一、中医学对不孕症的认识

1.病名溯源

历代医家重视不孕症的研究。早在《周易》记载“女子三岁不孕”，首先提出了不孕症的病名及年限界定。《素问·上古天真论》^[1]云：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”提出了无子的生理现象。又在《素问·骨空论》^[1]指出：“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其……此生病，从少腹上冲心而痛，不得前后，为冲疝，其女子不孕”的病理。《神农本草经》紫石英条下记载“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》^[2]温经汤条下说：“亦主妇人少腹寒，久不受胎”。温经汤是现有文献记载的第一条调经种子之方。

2.病因

（1）先天生理缺陷　由于夫妇一方或双方存在先天性或后天性生殖器缺陷者则药物难以取效。元代朱丹溪在《格致余论·受胎论》^[3]中指出“女涵男”的真假阴阳人不能生育。明代万全在《广嗣纪要》指出，“五不女（螺、纹、鼓、角、脉）”和“五不男”不能生育。

（2）六淫致病　风、寒、暑、湿、燥、火六淫中，其中以寒、热、湿三邪更易导致不孕的产生。隋代巢元方重视风寒致病，他在《诸病源候论·妇人杂病诸候》^[4]中指出：“子脏冷无子者，由将摄失宜，饮食不节，乘风取冷，或劳伤过度，致风冷之气乘其经血，结于子脏，子脏则冷，故无子。”

唐·孙思邈《备急千金要方》^[5，6]妇人方三卷和《千金翼方》^[7]，将不孕称为“断绪”“全不产”“不孕绝产”等，认为“妇人者，众阴所集，常与湿居……月水去留，前后交互，瘀血停滞，中道断绝，其中伤堕，不可俱论矣”。

元代朱丹溪在《丹溪心法·子嗣》中指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”。首次提出痰湿可致不孕。

（3）七情内伤　七情内伤可引起情志变化，造成气血运行不畅，气滞血瘀，两精不能相搏而导致不孕。明代张景岳《妇人规》提出“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”的内伤七情导致不孕的机理。

《竹林女科证治·卷四》云：“妇人思郁过度，致伤心脾冲任之源，血气日枯，渐至经脉不调，何以成胎？”

（4）生活因素　多由于房劳多产、饮食不节、劳逸过度、跌扑损伤等影响脏腑、气血、冲任的正常功能而导致不孕。《诸病源候论·妇人杂病诸候》中引《养生方》言：“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子，不复产乳。”指出妇人房事不节，余血未净，与邪气相搏而成癥瘕，导致不孕。南齐褚澄《褚氏遗书·精血》中则言：“合男子多则涩枯虚人，产乳众则血枯杀人”。指出房事过频、产孕过多，必致精亏血枯引起不孕。

宋·许叔微《普济本事方·卷第十·妇人诸疾》云：“治妇人月经不调，每行数日不止，兼有白带，渐渐瘦悴，饮食少味，累年无子”。论述脾肾阳虚，火不温土，脾虚失运，生化不足可致月经不调，带下日久可致不孕。

（5）体质因素　在《丹溪治法心要·卷七》云：“肥者不孕，因躯脂闭塞子宫，而致经事不行……瘦者不孕，因子宫无血，精气不聚故也”。

3.病机

（1）肾虚　肾藏精气，精化气，肾中精气的盛衰主宰着人体的生长、发育和生殖。《素问·上古天真论》^[1]云：“女子……，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”

肾气虚：肾气亏虚，则冲任虚衰不能摄精成孕，导致不孕。《圣济总录》云“女子无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也”。为肾气虚不孕之说。

肾阳虚：肾阳衰惫，命门火衰，不能温煦子宫，子宫虚冷，则不能摄精成孕。《素问·骨空论》有不孕之名，曰：“其女子不孕……督脉生病，治督脉”。督脉主一身之阳，阳虚不能温煦子宫，子宫虚冷，不能摄精成孕。宋代《圣济总录》云：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”

若肾阴不足，胞脉失养，则不能成孕。《傅青主女科·种子》亦云：“瘦人多火，而又泄其精，则水益少，而火益炽……此阴虚火旺，不能受孕。”

（2）肝郁　肝气郁结，冲任不能相资，不能摄精成孕，导致不孕症。《景岳全书》^[8]中曰：“产育由于血气，血气由于情怀，情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”。《傅青主女科》^[9]强调：“妇人有怀抱素恶，不能生育者”。不孕症可由怀抱素恶引起。故《家传女科经验摘奇》谓之：“……治疗之法，女子当养血抑气，以减喜怒。”

（3）痰湿　痰湿阻滞气机，胞脉受阻，则不能摄精成孕。元代朱丹溪在《丹溪心法·子嗣》中指出：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，贪于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰”。首次提出痰湿可致不孕。

（4）血瘀　西晋·皇甫谧在《针灸甲乙经·妇人杂病》云：“女子绝子，衃血在内不下，关元主之。”首先提出瘀血是导致不孕症的病机。《张氏医通·妇人门》云：“若因瘀积胞门，子宫不净，或经闭不通，或崩中不止，寒热体虚而不孕者。”又云：“妇人立身以来全不产，及断乳后十年、二十年不产，此胞门不净，中有瘀积结滞也。”

综上所述，在中医古代文献中，不孕的病因有：①先天生理缺陷；②六淫致病；③情志失调；④生活因素；⑤体质因素。病机包括虚、实两类。虚证有：肾气虚、肾阳虚、肾阴虚。实证有：①肝郁；②血瘀；③痰湿。

4.治法方药

（1）补肾健脾益气　此法适用于脾肾气虚不孕症者。《景岳全书·妇人规·子嗣类》^[8]指出，不孕有因“妇人血气俱虚，经脉不调，不受孕者”，治宜补气血，“惟毓麟珠随宜加减用之最妙，其次则八珍益母丸亦佳”。毓麟珠和八珍益母丸均以八珍汤为基础，分别加菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒和益母草。

（2）温肾暖宫　此法主要适用于治疗宫寒不孕症。方如《千金翼方》紫石天门冬丸、《圣惠方》阳起石丸、《济生方》暖宫丸等，俱以补肾中阳气为主。方中多用阳起石、紫石英、干姜、吴茱萸、禹余粮、肉桂、杜仲等温肾暖宫之品，并佐以当归等活血之药，以使命门火旺，胞宫得暖，胞脉受荫，而寒自散，如春日温和之气，从而摄精受孕。

（3）补肾填精　此法适用于肾精不足、冲任虚损而致不孕者。较为有名的方剂有《证治准绳·女科》所录赵氏肉苁蓉菟丝子丸、《傅青主女科》^[9]养精种玉汤等。临床上常以养精种玉汤合二至丸运用。主要药物有：熟地黄、白芍、山茱萸、菟丝子、当归、女贞子、墨旱莲等。

（4）疏肝解郁　此法适用于肝郁不孕者。清代傅山创制的开郁种玉汤治疗此证疗效尤佳，堪称此类治法的代表方。

（5）活血化瘀　此法主要适用于治疗血瘀不孕症。如《千金翼方》荡胞汤，《太平惠民和剂局方》失笑散，都是临床应用较多的方剂；明清以后，治疗不孕的方药又有所发展，《医宗金鉴》桃红四物汤、《医林改错》少腹逐瘀汤等成为常用方剂。

（6）燥湿化痰　此法主要适用于治疗痰湿所致的不孕症。朱震亨《丹溪心法》指出痰湿不孕的治疗应用燥湿化痰法，可用导痰汤及南星、半夏、苍术等药。傅山《傅青主女科》认为，治病必求其本，除燥湿化痰外，尚需健脾益气，故用加味补中益气汤。