二、现代中医对不孕症的研究

不孕症发病率10%～15%，病因复杂，主要有排卵障碍性不孕、输卵管阻塞性不孕、子宫内膜异位症不孕及免疫性不孕，其他还有子宫因素、宫颈因素以及精液异常等原因。下面就不孕症的中医研究进展进行概述。

1.排卵障碍性不孕

卵子是生殖之精，藏于肾，其发育成熟与肾精充盛密切相关，而卵子的正常排出有赖于肾阳鼓动，肝之疏泄，冲任气血调畅。其中任何一个环节出现问题，均会导致排卵功能障碍，而致不孕。肾精亏虚，卵子难以发育成熟是排卵功能障碍的根本原因。肾阳亏虚，排卵缺乏内在动力；肝气郁结，肝失疏泄，不能疏泄卵子排出；冲任气血瘀滞，阻碍卵子排出。

中医辨证本病多为肾虚、肝郁、气滞血瘀证型，治疗以补肾、疏肝、活血为主。补肾为促进卵泡生长、发育并排出的关键。如王氏^[10]用调经种子汤（菟丝子、枸杞子、紫河车、黄精、当归、熟地黄、党参、柴胡、女贞子、墨旱莲、砂仁）治疗排卵功能障碍性不孕症132例，结果半年内妊娠率67.43%，一年内妊娠率78.03%。张氏^[11]用排卵汤（基本方附子、鹿角片、当归、山茱萸各10g，熟地黄、巴戟天、菟丝子、枸杞子、淫羊藿、覆盆子各15g）治疗排卵性不孕症204例，结果治愈168例，好转23例，未愈13例，总有效率94%。在补肾的基础上加以健脾、疏肝、活血的药物以提高疗效。李氏^[12]认为，肝气郁结，肝失疏泄，卵子排泄不畅，而黄体不健多与肝郁有关，造成不孕。用补肾调肝方加味（熟地黄、菟丝子、女贞子、山茱萸、柴胡、枳壳、白芍、鸡血藤、丹参）补肾益精、调肝活血，对促进卵子的发育成熟有明显作用。吴氏^[13]在补肾助孕汤中配伍白芍、香附、青皮疏肝理气及茺蔚子、赤芍、泽兰、红花等活血之品。

而且根据月经周期气血阴阳的变化，在月经不同阶段选用不同的方剂。如夏桂成^[14]提出了月经周期的七期分类法，即：行经期为重阳必阴的转化阶段，重在活血调经，可用加减五味调经汤、加减通瘀汤、逐瘀脱膜汤及加味失笑散。经后初期是阴长的基础阶段，故应滋阴养血，以阴扶阴，可选用加减归芍地黄汤、二至丸、二甲地黄汤、滋阴奠基汤。经后中期阴长已达中等水平，属于阴长至重的过渡阶段，治疗应滋阴养血，佐以助阳，常用方有健脾滋阴汤、滋肾生肝饮。经后末期阴长水平较高，渐趋于阴长至重的水平，治疗应予滋阴助阳，阴阳并调，常用方有加减补天五子种玉汤、健固汤、加减滋肾生肝饮。经间排卵期，重阴转阳的变化阶段，治疗予以补肾活血，重在促新，常用方有补肾促排卵汤。经前前半期，阳长阴消，治疗予以补肾助阳，扶助阳长，常用方有毓麟珠、健脾温肾汤。经前后半期，重阳的持续期，冲任血海充盛，治疗予助阳理气，补理兼施，常用方有毓麟珠合越鞠丸、健脾温肾汤。

中医药治疗排卵功能障碍性不孕主要从补肾、疏肝理气、活血化瘀论治，结合中药人工周期疗法在治疗上也取得了较好的临床效果。

2.输卵管阻塞性不孕

目前研究认为，在女性不孕的病因中，输卵管阻塞的比例高，约占整个不孕症人群的45%～55%^[15]，其中在美国约占女性不孕症患者的30%～50%^[16]，据统计我国占20%～40%^[17,18]。

中医学中无“输卵管阻塞”病名，但有“不孕”的记载，根据其临床表现，可归于“癥瘕” “无子”“断续”“绝嗣”等范畴。由于胞脉瘀阻，或兼热邪，或兼气滞，或兼痰湿，或兼寒湿，或兼气虚，或兼肾虚所致。采用中医药治疗取得了较好的疗效。

中医药辨证治疗：李丽芸教授认为输卵管因素导致的不孕与湿邪（分外湿、内湿）关系最为密切^[19]。临床辨证分为湿热瘀结、寒湿瘀滞、痰湿瘀滞、气滞血瘀、气虚血瘀、肾虚血瘀六型。治法上重视祛湿化浊散瘀，湿热瘀结者治以清热利湿、活血化瘀，止带方加减；气滞血瘀者治以行气活血、化顺通络，膈下逐瘀汤加减；寒湿瘀滞者治以温经散寒、活血通络，少腹逐瘀汤加减；痰湿瘀滞者治以活血化瘀、化痰调经，苍附导痰丸加味；气虚血瘀者治以益气补血、活血祛瘀，当归补血汤加减；肾虚血瘀者治以补肾活血通络，补肾活血汤加味。

自拟专方治疗，宋春辉等^[20]将该病分为气滞血瘀和邪毒内蕴两型，认为气滞、血瘀、毒壅是输卵管阻塞性不孕症的3个主要病理症结。肝气不疏（气滞）是输卵管阻塞性不孕症发病的始因，湿热邪毒外侵或内生（毒壅）是其发病的内在基础，血瘀是发病的中心环节，贯穿病变的始终。理气通络、活血化瘀、清热解毒是治疗的首选治则。运用自拟桃红通管胶囊（桃仁、红花、当归、川芎、白芍、黄柏、鱼腥草、白花蛇舌草、路路通、王不留行、荔枝核、柴胡等）治疗48例该患者，配合输卵管通液术，经治1年后，有效率95.8%。

周期论治法：付金荣^[21]总结蔡小荪教授治疗输卵管阻塞性不孕的经验：经期注重攻邪，药多选四物汤加败酱草、王不留行、路路通等活血化瘀、理气通滞清热，服至经期干净；排卵前攻邪为主，育肾为辅，予以通络方加减（云茯苓、生地黄、怀牛膝、路路通、炙穿山甲片、公丁香、淫羊藿、石楠叶、制黄精、桂枝、王不留行、广地龙、皂角刺）；排卵后则注重益肾温煦（云茯苓、生地黄、熟地黄、仙茅、淫羊藿、鹿角霜、女贞子、紫石英、巴戟天、麦冬、山茱萸）。

内服中药的基础上，结合外治法能显著提高临床疗效。一是直肠给药：顾华等^[22]将输卵管阻塞性不孕症的82例患者随机分为治疗组50例，西药组32例，治疗组采用妇炎汤（三棱10g、莪术15g、丹参25g、延胡索20g、枳壳15g、川楝子15g、牛膝20g、土茯苓20g、鱼腥草20g、连翘20g）保留灌肠，西药组用庆大霉素注射液加生理盐水、地塞米松、糜蛋白酶宫腔注药，治疗后中药组在输卵管复通率、妊娠率、症状改善方面显著优于西药组（P<0.005）。二是中药外敷：主要有穴位敷贴疗法、敷脐疗法、药包热敷疗法等。史淑荣^[23]应用药物：透骨草100g、伸筋草100g、红藤150g、赤芍15g、路路通150g、三棱150g、莪术150g、牡丹皮100g、水蛭10g、虻虫100g、皂角刺200g、没药150g、乳香150g、艾叶30g、当归300g，外敷于少腹部，使温度持续在40℃左右。每晚1次，每次50min，5天更换药袋1次。行经期间停用，15天为1个疗程。17例患者经过4个疗程治疗，输卵管通畅9例。5～8个疗程后输卵管通畅再有8例，总有效率为100%。此外外治法还有温针灸、中药通液、宫腔注药、中药离子导入、耳穴等方法。

3.免疫性不孕

免疫性不孕是指生殖系统抗原的自身免疫或同种免疫引起的不孕症。在不孕症中20%～40%由免疫因素引起。其免疫因素以抗精子抗体（AsAb）、抗子宫内膜抗体（EmAb）、抗卵巢抗体（AoAb）、抗透明带抗体（PzAb）、抗绒毛膜促性腺激素抗体（HCGAb）、抗心磷脂抗体（ACA）等多见，西医多采用避孕套隔绝疗法、免疫抑制疗法、宫腔内人工授精等方法治疗，效果欠佳，且有副作用，近年来中医在治疗本病方面取得了可喜成果，将其研究概况综述如下。

关于免疫性不孕病因，大多数医家认为女多为本虚标实，主要病因病机为肾虚为本，湿瘀互结为标。肾虚是免疫性不孕症的主要发病原因，血瘀与湿热是免疫性不孕症的主要致病因素。夏桂成^[24]认为该病以肝肾阴阳气血失调为本，瘀血湿热为标。来叶根^[25]认为该病以肾虚为本，瘀血、热毒为标。赵凯^[26]认为AsAb阳性不孕病机为肾虚、冲任损伤，精血凝集，痰瘀夹杂，结于胞中，阻碍摄精故不能成孕。刘静君等^[27]认为本病的发生肾虚为本，血瘀为标，虚实夹杂是其特点。

中医药治疗免疫性不孕有明显的优势。汤月萍^[28]运用夏桂成教授的临床验方滋阴抑抗汤治疗，药用炒当归、赤芍、白芍、淮山药、干地黄、柴胡、牡丹皮、生蒲黄、白花蛇舌草、钩藤、山茱萸等。对血AsAb和EmAb的治疗效果呈正相关（P<0.01），说明该方在降低血AsAb滴定度的同时，能够调节机体免疫功能，减少自身免疫，消除自身抗体的产生。黄健等^[29]用滋肾消抗方（组成：生地黄15g，山茱萸10g，桑寄生15g，桑椹15g，枸杞子15g，何首乌10g，茯苓15g，薏苡仁30g，黄柏6g，赤芍15g），日1剂，治疗1个疗程后，单一AsAb阳性12例转阴11例；单一EmAb阳性16例转阴13例，两种抗体阳性57例仅AsAb转阴14例，仅EmAb转阴2例，两种抗体均转阴37例，两种抗体均未转阴4例。抗体转阴后临床妊娠33例（AsAb转阴11例，EmAb转阴5例，两种抗体阳性转阴17例），占38.8%。奚嘉等^[30]用自拟消抗灵合剂（药物组成：红藤、败酱草、茵陈、黄芩、虎杖、当归、丹参、川芎、麦冬、生地黄、茯苓、泽泻、香附、菟丝子等）治疗免疫性不孕抗精子抗体阳性患者，在治疗期间采用工具避孕，转阴率81.25%，妊娠率53.13%。

4.子宫内膜异位性不孕症

子宫内膜异位症（EMs）是子宫内膜腺体和组织出现在子宫腔以外的一种疾病。不孕妇女中EMs的发生率为25%～40%，而EMs患者中不孕的发生率为30%～50%，目前现代医学对EMs不孕尚无令人满意的治疗方法。

子宫内膜异位性不孕症的病机关键为“瘀血阻滞”。蔡小荪^[31]认为“宿瘀内结”是本病的基本病机；夏桂成^[32]提出瘀血内停为本病基本病理，认为“气、血、痰”为本病关键。“瘀久夹痰，渐成瘕”为病机演变特征。指出肾气不足是其本，血瘀凝结是其标。褚玉霞、欧阳惠卿教授认为该病基本病机为“肾虚血瘀”^[33,34]，认为肾精亏少则冲任胞脉失于濡养，冲任气血不足，气血易滞而瘀阻，瘀血壅阻于冲任、胞宫、胞脉、胞络，影响气血运行，出现不通则痛，引起痛经、月经不调；瘀积日久，癥瘕形成，阻碍精卵结合，导致不孕。

子宫内膜异位性不孕症的治疗以活血化瘀为原则。夏桂成^[32]治疗内异症性不孕以活血化瘀祛痰治其标，温肾益气治其本，根据不同的证型灵活用药。经前期及经期采用因势利导的方法，重活血化痰，兼以温阳止痛。常用方药为夏老经验方内异止痛方：肉桂5g，五灵脂（包煎）、三棱、莪术、芥子、续断、杜仲各10g，延胡索15g，牡丹皮10g，益母草30g。平时燮理阴阳，调周助孕（经后期补肾活血生精；排卵期补肾助阳调气血，推动卵子排出；经前期予以毓麟珠合七制香附丸助阳疏肝、理气化瘀）；并结合局部中药灌肠，使药到病所，提高疗效。

褚玉霞^[33]治疗该病以“补肾益精、活血祛瘀并重”为原则。拟定由紫石英、紫河车、淫羊藿、熟地黄、菟丝子、枸杞子、当归、川芎、丹参、香附、川牛膝组成基本方治疗本病。结合妇女月经周期特点进行辨证施治，非经期以“癥瘕”的表现为主，宜适当加用软坚消癥之品如鳖甲、生牡蛎、鸡内金等以消除癥块。经期则主要表现为“痛经”的症状，自拟方潮舒煎剂加减治疗（桃仁、红花、川芎、泽兰、肉桂、延胡索、乌药、川牛膝、香附），共奏活血化瘀、通络止痛之效。若痛甚可选用水蛭、土鳖虫等虫类药以加强止痛之功；痛甚致恶心、呕吐者可选用吴茱萸以温经散寒止呕；痛甚致腹泻者可减桃仁，加山药健脾止泻。

蔡小荪^[31]以活血化瘀为治疗大法，适时加用补肾调周法进行治疗，使体内肾精、肾气充足，有利于提高受孕率。治疗首先通因通用，以通促孕。由于瘀血阻滞引起内异症痛经、月经失调的表现，予以活血化瘀使瘀血去，新血安，冲任调和，方可经调而种子。蔡老师自拟内异系列方，内异Ⅰ方（当归、川芎、赤芍、丹参、川牛膝、制香附、生蒲黄等），功效活血化瘀，调经止痛；内异Ⅱ方（当归、生地黄、丹参、白芍、生蒲黄、花蕊石等），功效活血调经，化瘀止崩，二方用于经期，意在让瘀血随经而下；内异Ⅲ方（茯苓、桂枝、赤芍、牡丹皮、桃仁、皂角刺、石见穿等） 功效活血消癥，用于经净后。以此三方为基础进行治疗，使瘀血散而新血通，则中期出血、经前出血等症可愈，亦不会错失受孕时机。二是辨期辨病，中西合璧。结合月经周期调治法，在经后期加用孕Ⅰ方（茯苓、生地黄、熟地黄、牛膝、路路通、淫羊藿、黄精等）育肾通络；根据基础体温情况，黄体期则改用孕Ⅱ方（茯苓、生地黄、熟地黄、巴戟天、山茱萸等）维持黄体功能，有利于受孕。三是灵活用药，轻重自如。根据病情，灵活用药，小剂量常用至3～5g，大剂量则多至30g。四是注重情志，顾护脾胃。由于痛经、不孕易出现肝气郁结，情志抑郁不畅，除精神疏导外，加疏肝解郁之品如制香附、柴胡、郁金等，助其条畅气机，疏导情志。由于癥瘕以及活血化瘀药物容易损伤脾胃，治疗常加党参、黄芪、白术、茯苓等健脾益气，以后天养先天。

5.其他因素

引起不孕的还有子宫因素、社会心理因素、生活方式与环境因素、维生素和矿物质、遗传因素等原因。子宫性因素有先天性子宫畸形，包括无子宫、双角子宫或单角子宫及子宫纵隔、幼稚子宫；子宫颈管狭窄、宫颈炎；子宫肌瘤、子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎、子宫腔粘连，这些因素完全或部分阻碍了精液进入宫腔，从而导致不孕。由于人工流产、放置宫内节育器及其他宫腔操作造成的宫腔感染和粘连，也可导致不孕症发生。社会心理因素是导致不孕的一个重要原因。人的生殖周期受下丘脑－垂体－卵巢轴的控制，社会心理因素的刺激传入大脑皮质后，通过性腺轴释放出激素，影响生殖内分泌功能，导致持续不排卵和排卵功能障碍，出现不孕。不良的生活方式与环境因素如抽烟、减肥过度或过于肥胖，部分维生素（维生素A、维生素C）和矿物质的减少和缺乏也成为影响女性生殖功能，导致不孕症的主要原因之一。

不孕症的辨证，主要依据月经的变化、带下病的轻重程度，以及全身症状及舌脉，明确脏腑、气血、寒热、虚实，以指导治疗。治疗重点是温养肾气，调理气血，使经调病除，则胎孕可成。李彩霞等^[35]在辨证的基础上，结合辨病的方法来治疗不孕症，同时将中药人工周期疗法、补肾法和输卵不通的治疗方法融会贯通，经过配合的中药方剂治疗该病取得了较好的疗效，而且副作用少。杨家林^[36]认为引起不孕症的原因肾虚是重要因素，治疗上调治月经的方法以补肾为主，主张在补肾的同时要节欲保精。孙腊梅和张红^[37]灸药配合治疗不孕症，药物选用张锡纯的理冲汤灌肠，灸穴选神阙穴，取得76%总有效率的好疗效。

综上所述，中医药治疗不孕症主要从补肾助排卵、补肾健脾调理机体功能，养血滋阴，活血通经，通畅输卵管，清热利湿，消除炎症下手。据现代药理研究，活血化瘀药物有促进卵泡发育、子宫内膜修复及受精卵着床、改善内分泌功能和促进炎症吸收及粘连松解等作用。