21 黄腻苔不纯属湿热

黄腻苔是临床常见的病理舌象变化，外感，内伤多种疾病均可见之。黄苔主热，腻苔主湿，因而黄腻苔，一般认为属湿热内蕴之证，治疗也就多从清热利湿立论。这已为中医学术界所公认，几成定律。然而这只是一般的规律，病有常变，惟知常达变者，方能游刃有余，深悉辨证论治之精髓。正如《辨舌指南》所云：“淡白舌亦有热病，黄厚满舌亦有寒证，舌绛无津亦有痰证。”在临床实际当中，黄腻苔的出现不能概以湿热而统之，尚有不属于此者。临证当慎审明晰，辨证求因，穷本极源，方能切中病情。

黄腻苔非湿热验案

1．阴虚气滞而见黄腻苔：

陈某，男，35岁。患胃窦炎12年，有胃癌家族史，近期胃镜检查，见肠腺上皮化生、胃壁纤维增生性息肉。因惧怕“胃癌”，四处求医不效。症见胃胱隐痛，灼热易饥，嗳气嘈杂，口苦口干，腹胀便溏，舌苔黄腻而厚，舌质红绛有裂纹，脉洪大弦滑。观前医所用不效之方，计有泻心汤、小柴胡汤、柴胡疏肝散、理中汤及清热解毒之药和多种验方。综合脉症，辨证为肝阴亏虚，气机有滞，胃失和胃，肝脾不和。

处方：生地黄、白芍各30g，枸杞子12g，沙参、麦冬、川楝子、乌梅、白术、旋覆花（包煎）、赭石（先煎）、当归各10g，沉香5g，丁香、砂仁、甘草各3g。每日1剂，水煎分2次服。

药进6剂后，略感舒适。守方治疗2个月，诸症减轻，黄腻苔渐化。半年后胃镜复查，胃窦炎好转，未见肠腺上皮化生、纤维增生性息肉。（四川中医，2003,7:8）

2．脾虚下陷而见黄腻苔：张某，女，38岁。患慢性萎缩性胃炎5年余，曾服三九胃泰、得乐冲剂、维酶素等药。2个月前又在某省人民医院胃镜复查，示胃窦黏膜充血、水肿、糜烂，有肠上皮化生，病理示慢性萎缩性胃炎。自觉四肢困倦，劳作后四肢烦热，头晕心悸，纳少痞闷，胃脘饱胀，面黄不泽，白带增多，少腹坠胀，大便溏泻，舌质淡胖，舌苔黄腻，脉濡。辨证为脾虚阴火下降，治仿《医学统旨》补气运脾汤合异功散加味。

处方：生黄芪、太子参、生白术、薏苡仁各30g，柴胡、升麻、葛根、泽泻、白茯苓、法半夏、陈皮、生甘草各10g。每日1剂，水煎分2次服。

服药7剂后，四肢烦热始减，带下亦少，守原法健脾益气，升清降浊调治月余，服药28剂后，脘痞饱胀消失，纳食增加，黄腻苔退净。改补气运脾丸连服3个月，再做胃镜复查，胃黏膜充血、水肿、糜烂均已逆转。

按语：本案慢性萎缩性胃炎已历5年，症见四肢因顿烦热，心悸腹胀，白带增多，少腹坠胀，舌苔黄腻，不作脾胃湿热为辨治者，经云：“阳气者，烦劳则张。”“劳则气耗。”虚阳强越于外，故四肢烦热加重，脾气虚馁显然，并成下陷之势。若治用苦泄，则会徒伤脾气，此乃李东垣“脾虚阴火”之候，惟当辛甘温补，补其中而升其阳，少佐甘寒泻火之品。东垣云：“黄芪、人参、甘草三味除烦热之圣药也。”诚为经验之谈，切忌苦寒泻脾败胃。补气健脾汤、异功散恢复脾胃生生之气，使其转输有序，水湿得运，清浊堪分，清升浊降，水津四布，五经并行，污浊自蠲，黄腻苔始化，胃病痼疾自可逆转。（上海中医药杂志，1996,11:1）

3．气血两虚而见黄腻苔：孙某，右足三趾干枯坏死，疼痛异常，犹如汤泼火燎，彻夜不能安寐，头昏食少，舌苔黄腻，曾从寒湿化火立论，治而无效，故作截肢。术后剧痛虽除，但伤口迟迟难以愈合，黄腻苔不退，余再三思之，溃疡后期多用益气养血，生肌长肉之法，遂处以十全大补丸（人参、黄芪、熟地黄、当归、白术、白芍、川芎、肉桂、茯苓、甘草）成药，每日3丸，分3次服完。而患者误按每次3丸，每日服3次。3日后再诊时，竟见舌苔薄白如常，食欲顿开，并无不良反应。当把药物减量后，黄苔腻复生，药物再增量时，黄腻苔又复退去。如是者3次，最后仍让患者按每日9丸连服7日，食欲大增，停药后黄腻苔不再复长。后因伤口仍不愈合，遂改用十全大补丸方作汤剂，服用药2个月，亦无效。经仔细检查，见伤口内有死骨一块，取出后，再服汤剂约1个月，痊愈出院。（中医杂志，1981, 5:32）

4．肾亏阴火而见黄腻苔：

徐某，男，38岁。患慢性萎缩性胃炎6年，曾服用胃萎灵、胃康宁、奥美拉唑（奥克）等药。近3个月来脘痞不适，胸胁隐痛，纳少泛恶，头面烘热，午后加重，腰背酸困，口干咽燥，舌质红，苔黄腻，脉细数。此乃肾阴亏虚，阴火上扰之证。投自拟贞芪饮、六味地黄汤加味。

处方：熟地黄、女贞子、桑寄生、生黄芪、丹参各30g，山茱萸、枸杞子、当归、炒白芍、黄精、白茯苓、泽泻、牡丹皮、薏苡仁、川黄柏、怀牛膝各10g。每日1剂，水煎分2次服。

服药8剂后，自觉下肢有力，头晕减轻，黄腻苔稍减，原方去黄柏，加菝葜12g。守法服药56剂后，黄腻苔退净，胃部症状消失，四肢轻健，饮食如常。嘱继服六味丸，以善其后。

按语：肾者主水，内寓元阴元阳，水火之宅，生命之根，人体水液代谢赖以蒸化。今肾之阴阳两虚，阳损及阴，龙雷之火升腾，水热相搏，津液内停，气化不利，胃津不布，脾气亦弱，清浊相混，黄腻苔不化。药用贞芪饮、六味地黄丸滋肾养阴，以柔涵刚，本清相火而无碍于湿。本案阴虚之躯，阴火内乘，故头晕烘热，午后为甚。治以滋养充其肾阴，气化以行津液，水湿分消，黄腻浊苔自化。（上海中医药杂志，1996,11:2）

5．脾虚湿阻而见黄腻苔：患者，男，76岁。曾有黄疸型肝炎病史，经治疗后肝功能恢复正常。近1年来，经常感冒，身体疲劳，腹胀，便溏而不臭秽，呕恶纳呆，精神忧郁，舌质淡红而胖嫩，舌苔黄腻，根底浮浅，脉沉缓。前医按清利肝胆，利湿化浊治疗，初服投之辄效，但后又复发，未能根治。辨证为脾虚肝郁，湿阻气滞之证，治以健脾化湿，疏肝理气之法。

处方：太子参、炒白术、炒苍术、香附、紫苏梗、藿香梗、佛手、大枣各10g，茯苓20g，炒薏苡仁、半夏曲各15g，豆蔻、砂仁（后下）、厚朴花各5g，生姜3片。每日1剂，水煎分2次服。

服药3剂后黄腻苔转薄，继服5剂，舌苔正常，腹胀便溏已愈，精神已振，食欲增进。又进7剂，诸症无恙。随访半年，身体健康。

按语：本例患者因苦寒清利太过，反碍湿化，其舌苔虽黄腻，但辨其根底浮浅，舌质淡红胖嫩，知非热证。如为热证，则舌苔根底深痼，舌质红绛坚敛苍老粗糙，此为辨舌苔虚实之要点。（肖森茂．百家验案辨证心法．北京：中国中医药出版社，1999:3）

6．中焦阳虚而见黄腻苔：李某，男，35岁。患黄疸病，面目及周身皮肤黄染，色如橘，身热不扬，体温一般在37.5℃左右，倦怠乏力，食欲不振，口干不欲饮，厌油腻，时有恶心，呕吐，脘腹胀满，食后加重，心烦胁痛，大便时稀，小便呈浓茶色，无尿急、尿频、尿痛感。检查：腹部平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝大剑突下4.5cm，胁下1.5cm，肝区叩击痛，脾脏未触及，舌体胖嫩，尖边红有齿印及瘀血点，苔黄厚腻，脉象沉弦数。化验血常规，均属正常范围。肝功能：丙氨酸氨基转移酶320 U，硫酸锌浊度试验18 U。卢戈氏碘液试验（+++），黄疸指数30 U。尿胆红素（+），尿胆原（+），甲胎试验（-）。超声检查：肝脏心肺（-）。上消化道钡餐透视，胃及十二指肠位置、形态均未见特殊。肝扫描：右叶大，未见占位性病变。诊断为急性黄疸型肝炎。中医辨证为湿热型黄疸。

治疗除用保肝类西药外，投以中药清热燥湿、利湿，疏肝利胆、健脾，佐芳化、活血等法，连进20余剂。始服药病情减轻，以后疗效不佳，症有增势，察黄厚腻苔，未减反剧。复查肝功能：丙氨酸氨基转移酶＞400 U，硫酸锌浊度试验＞20 U，卢戈氏碘液试验（++++），黄疸指数22 U。寻求一老中医诊治。

处方：党参、巴戟天各15g，炒白术、白茯苓、生山楂各30g，制附子（先煎）、桂枝各10g，肉桂、三七（研末冲服）各5g。每日1剂，水煎分2次服。

服药2剂后，无不良反应，又进15剂，诸症明显好转，舌之瘀血及黄苔变浅，厚腻化薄。守方共服30余剂，除舌尖较红嫩外，齿印及瘀血点消失，苔已化为薄白，黄疸已退，诸症悉减。查肝功能：丙氨酸氨基转移酶＜40 U，硫酸锌浊度试验14 U，卢戈氏碘液试验（+）。尿胆红素（-），尿胆原（-）。以后随症出入调理，日渐康复。（山东中医杂志，1985, 5:46）

7．肝郁脾虚而见黄腻苔：刘某，女，21岁。右胁疼痛，食少乏力1年余，确诊为慢性胆囊炎，经多方医治，其效不显。患者神形怯弱，面色白，右胁胀痛，口渴咽干，腹满食少，大便秘结，3～5日1行，舌黄微腻，脉沉细无力。拟诊胁痛，按肝胆湿热，以龙胆泻肝汤治之，3剂不效。思之，病重药轻，故其效不显耳。加大剂量再予之，仍不效。审视脉症，湿热依然如故，继用清热利湿之法，先后更方治之，如清热利胆汤、黄芩滑石汤等，又旬余，证情愈演愈烈。虽大便已通，但一日数次不爽，并兼有畏寒肢冷等症。至此，恍然省悟，洞悉幽微，始知咸非湿热所为。乃肝郁不达，脾阳不运之故也。拟疏肝健脾，温中化湿之法，投茵陈术附汤合理中汤化裁，治10余日，黄腻苔除，诸症尽瘥。（黑龙江中医药，1986,1:34）

8．虚寒痰阻而见黄腻苔：一糜氏女性，48岁。去年9月病起，操持劳心，思虚伤脾，复加饥饱失常，劳逸失度，始则尚能支持，继则渐觉胸脘痞闷，纳谷减少，憎寒，越半载病情日重，以致形体不支，卧床不起，就诊时适逢春季，天气温和，患者仍衣着冬服，还嫌不能御寒。平素在家尚须重衾拥被，足用热水袋取暖。面色晦滞，口吐痰涎，清稀色白，频频不绝，每日约有2杯之多，胸闷如窒，欲长叹为快。大便溏薄，日行1～2次，诊脉沉细无力，察苔黄腻而滑，舌中甚厚，舌质淡白。

综观证情，系由中焦虚寒，痰湿内盛，清阳被遏所致。方投附子理中汤合平胃散，温运中阳，蠲除痰湿。服药月余，诸症如释，饮食复常。在用药过程中，随着病情的改善，舌苔由黄腻而滑，转为淡黄滑腻，白腻罩黄，白腻，最终转为白薄苔，舌质亦由淡白转为淡红活润。方中附子、干姜两药用量，共达400g之多。（云南中医杂志，1982,5:46）

9．脾胃气虚而见黄腻苔：谢某，男，59岁。因患胆囊结石及慢性胆囊炎，急性发作而住院。症见发热，右上腹部疼痛及目黄，黄疸指数20 U。舌质边尖红，舌苔黄腻，脉小弦。按常规辨证为肝胆湿热，结石郁滞，拟疏肝利胆，清热利湿，佐以通下为治。疏方服药月余，症状虽有缓解但黄腻苔仍不化。次年5月，因旧病复发，再次入院，病情与辨证同前，手术取石。

术后仍予中药治疗，症见神被乏力，头昏心悸，纳呆胸闷，大便溏薄，汗多。苔黄腻，舌质红，脉弦。辨证为湿热阻滞，重用清热化湿方药为治。症状略有缓解，但黄腻苔不化。于是，根据一再应用清热化湿之剂，始终不能使黄腻苔化薄，又加术后体虚气弱，便溏，宜健脾益气消导为先，以固后天之本，改用香砂六君汤化裁。续服4剂，胃纳大增，大便成形，黄腻苔开始化薄。再守原方连服4剂，舌苔化为薄白。观察治疗半个月余，舌苔一直薄白。未再用清热化湿药，竟获显效，可见黄腻苔不纯属湿热。（中医杂志，1982,12:73）

10．中气下陷而见黄腻苔：

刘某，女性，23岁。四肢发热，困烦2个月余，以肘、膝关节以远为重，自觉劳累后，热烦困乏尤甚。就诊时感头晕心悸，倦怠乏力，饮食尚可，平时白带多，少腹坠胀。既往有慢性腹泻史，脉濡，舌苔黄腻，舌质正红。初诊，以脾胃湿热内蕴为治，处以三妙散加味。药后四肢烦热不减，带下反多腹坠胀加重。此乃药证不符，不可囿于黄腻苔属湿热之论。盖脾主四肢、肌肉，而劳累后烦热尤甚。经云：“阳气者，烦劳则张。”劳则气耗，虚阳张越于外故加重。脾胃气虚明矣。少腹坠胀、白带多，气陷于下故也，服苦寒之品，徒伤脾气。此似属东垣所谓“脾虚阴火”之证，“惟当以辛甘温剂，补其中而升其阳，甘寒以泻火则愈……大忌苦寒之药泻胃土耳”。遂投以补中益气汤加味，以甘温之剂，升补脾胃，稍佐苦寒，以泻阴火。

处方：黄芪、党参、当归各15g，白术12g，葛根、泽泻各10g，柴胡、陈皮、炒黄柏各5g，升麻3g，炙甘草3g。每日1剂，水煎分2次服。

服药3剂，四肢烦热顿减，带下亦减少。前方进退10余剂，病状若失，黄腻苔亦退。东垣谓黄芪、人参、甘草三味，“除湿热烦热之圣药也”，诚为经验之论。（河南中医，1984, 4:31）

11．脾肾阳虚而见黄腻苔：

张某，男，52岁。患慢性萎缩性胃炎15年，常服胃宁、胃苏冲剂等药物。近2个月来胃脘痞闷，隐痛饱胀，纳少便溏，面色灰滞，头晕耳鸣，四肢不温，口苦泛恶，舌质淡，舌苔黄腻水滑，脉沉迟。辨证为脾肾阳虚，气不化水，方选四逆、苓桂术甘汤合而化裁。

处方：丹参、生白术、薏苡仁各40g，炒白芍、桂枝、泽泻、枳实、生甘草各10g，制附子、高良姜、吴茱萸各5g。每日1剂，水煎分2次服。

服药7剂后头晕止，口苦除，脘痞轻，黄腻苔渐化，纳食渐增，大便转实。复诊去制附子、高良姜，加砂仁、豆蔻、木香各10g。守法服药38剂后，黄腻苔退净，胃部症状消失。又以香砂养胃丸、参芪健胃冲剂调治4个月后，胃镜复查，胃窦轻度充血，病理示轻度浅表萎缩性胃炎。

按语：本案脾肾阳虚，气不化水，水饮上泛则头晕耳鸣；内停中脘则痞胀饱满，纳少便溏；水郁之处，必有伏阳，苔见黄腻水滑，此为水湿内郁之真寒假热症。脾肾阳气得振，阴霾自散，清升浊降，健运复常，游溢精气，则气血津液不致乖戾。虽苔黄口苦，放胆投以四逆、苓桂确也无妨。此方助阳化气，温化水饮，水饮化而伏阳伸，故黄腻苔渐去，随之而胃脘痞胀诸症亦消。（上海中医药杂志，1996,11:1）

12．肝肾阴虚而见黄腻苔：马某，女，35岁。患者自觉头晕，头部烘热多年，每以夏月或午后加重；伴有腰酸、腰痛、诉午后“阴烧”，但体温不高，口干不欲饮，二便如常。素有下肢膝关节疼痛史，诊得右脉弦细而数，左脉细数，尺部弱，舌红，苔根部黄而厚腻。证属肝肾阴亏，髓海不足，水不制火，虚火上扰，故头晕，头热；午后及夏日为盛阳之时，阴虚之体，盛阳加之，故症状加重；舌苔黄腻者，知有湿热内蕴。治以滋养阴为主，兼清相火，但当不碍于湿，用左归饮加减。

处方：熟地黄24g，当归、枸杞子、桑寄生各15g，黄精、女贞子各30g，杜仲、白芍、山茱萸各12g，川芎5g，黄柏3g，小黑豆为引。每日1剂，水煎分2次服。

服药6剂后，诸症均明显减轻，黄腻之苔渐退。（河南中医，1984,4:31）

按语：黄腻苔本多主湿热，今反为寒湿等，人们多奇之，其实黄腻苔中寒、热、虚、实、阴、阳、燥、湿皆有，所谓常无定法，变化无穷，全在临证时细心辨察。

黄腻苔非纯主湿热探析

中医察舌断病，是以综合审察舌象的变化为依据的。所谓“舌象”，是指由舌质的神、色、形、态，舌苔的苔色、苔质所组成的一种形象。而黄腻苔之“黄”是对苔色而言，黄腻苔之“腻”是指苔质而言。然而，它们毕竟只是组成“舌象”的综合因素之一，因此患者出现黄腻苔是否主湿热之证，尚要综合分析整个“舌象”方可定夺。

那么，临床上哪些情况下出现黄腻苔而不主湿热呢？总其大要，可概括于如下几个方面。

1．舌体胖嫩，黄腻苔润滑不属湿热：例如，薄氏治1例脱疽患者，右足趾坏死如汤泼火燎，舌苔黄腻，舌面滑润，从寒湿化火论治无效，后以十全大补汤治而取效。（中医杂志，1981,5:32）赵氏治1例心力衰竭水肿患者，舌苔黄腻而舌面津液满布，自诉心中热，不能耐受热药，先予茵陈四苓汤不效，后以阳气亏虚，不能化水论治，给真武汤、实脾饮而取效。（浙江中医杂志，1989,3:131）李氏治1例慢性胆囊炎患者，舌苔黄腻，舌边有齿痕而滑润，初用清热燥湿法不效，改用附子理中汤加辛燥化湿药而效。（中医杂志，1982,1:78）分析其因，此类患者之黄腻苔，苔质多疏松而不细腻，苔色多浅黄而不深浓，舌面润滑，此乃水湿上泛所致。因此，施治非但不能用清热利湿方药，反而要用温阳益气行水之品。

2．舌色不红或淡，黄腻苔不属湿热：例如，杨氏治1例持续发热2年不愈之患者，踝关节红肿，舌苔黄腻，以湿热痹证论治，予苦寒燥湿清利之药不效。诊其脉无力，舌色暗淡，以益气温阳法治愈。（湖南中医学院学报，1990,4:243）季氏治1例肠梗阻术后腹胀患者，舌苔黄腻，舌色淡红，下利清谷，以温运脾肾之姜、附剂治愈。（上海中医药杂志，1988, 11:32）临床上，舌苔黄腻但舌色不红或反淡的情况确实可见，但多中部厚而四周薄，铺盖面积大，有的从正面甚至看不到舌本质，这类患者，症状和体征多无其他热象，治疗以“湿胜则阳微”而立论，芳香化湿，苦温燥湿，温阳利湿之药相互配伍，往往能收到较好疗效。

3．无湿热症状，黄腻苔不属湿热：此类情况，大多先以湿热证治疗一两次或数次失败后，才细审脉症或详询病史获得不属湿热之根据。如杨氏报道3例苔黄腻患者，初以湿热治疗无效，后发现患者有夜间小便多，恶寒喜温症状，施以与湿热证治疗相反的益气、温阳、祛寒治法而获效。宋氏治1例咳喘患者，舌质红，苔黄腻，以麻杏石甘汤、清气化痰汤不效，后思其病久，身恶寒傍晚重，悟为虚阳上攻，以苏子降气汤治愈。（陕西中医学院学报，1987, 3:8）汪氏观察39例有黄腻苔的慢性肝炎患者，脉、症均符合湿热证者仅3例，阳气不足者则占10例，按此辨证治疗，近期达到治愈的有30例。（中医杂志，1984,4:26）临床的治疗效果，是检验辨证正确与否的唯一标准，说明对慢性肝炎的辨证治疗不应拘泥舌苔黄腻就一定属湿热。韩氏也列举了3例苔黄腻患者，综合脉症，1例辨证为脾胃气虚，以补中益气汤治愈；1例辨证为阳虚水冷，以真武汤合苓桂术甘汤治念；1例辨证为肾阴亏虚，以左归饮加用清相火之药而治愈。（河南中医，1984,4:31）综合上述临床黄腻苔不属湿热之案例，内伤杂病占多数，说明内伤杂病中黄腻苔不应湿热证的情况较为多见。

4．按湿热屡治无效，黄腻苔不属湿热：此指不但舌苔黄腻与湿热证符，而且其他症状也与湿热证相符，但按湿热证治疗无效的情况。例如，曾氏报道2例舌苔黄腻案，俱伴有口中干苦，尿黄脘闷，大便不调，但多年来按脾胃湿热论治不效，遂改弦易辙以疏肝法治效。（云南中医杂志，1989,4:47）宋氏治1例冠心病、病态窦房结综合征患者，胸脘痞满，面红目赤，便溏不爽，望其舌质红，舌苔黄腻，常感口苦，咽干不欲饮，已多次发生晕厥。长期以来治以芳香清利，理气化痰，病情始终不见减轻。因思其脉迟（每分钟40～48次），予参附龙牡汤加参麦散10剂，未再发生晕厥，后在此方基础上加淫羊藿、枸杞子等，各种症状都有了很大改善，黄腻苔也逐渐消退。（浙江中医杂志，1992,6:257）

黄腻苔不主湿热的原因诸多，一是黄腻苔本身主病就有多重性；二是诊断中出现误差容易造成“假”黄腻苔出现，这里有医生技术水平不高，经验局限的因素，也有患者体质、饮食、药物干扰等因素；三是望诊的客观化问题依然没有得到较好解决。诚然，提出黄腻苔非概属湿热的问题，并非是要否定黄腻苔为湿热证主苔的传统认识，而是指出包括黄腻苔在内的所有舌象主病中存在的共同问题。临床上既要抓住舌象主病的一般性规律，但也不能忽视殊性之存在。