第二节　咳　　嗽

【概述】小儿咳嗽为肺系常见病，由于小儿肺常不足，肺脏娇嫩，卫外功能不固，外感时邪每易犯肺，肺气失于清宣肃降，导致咳嗽。又小儿脾常不足，若为饮食、生冷所伤，则脾失健运，水谷不能生成精微，酿为痰浊，上贮于肺；小儿脾肺虚弱，气不化津，痰易滋生。故本病当分期论治，标本兼顾。

名医案例

1.安效先医案（2则）

咳嗽变异性哮喘热郁于肺之咳嗽，以清宣肺热、润肺止咳收效。

个人信息：李某，男，13岁。医案编号：1029Q0033。

初诊：2004年1月8日。

主诉：咳嗽半年，加重1周。

现病史：患者于半年前，因感冒先出现流涕，继而咳嗽，曾长期服抗生素无明显效果，后服用“美普清”有效，但咳嗽一直未消失。1周前咳嗽加重，有痰，白黏，白天咳嗽重，晨起流涕、喷嚏，大便干，未喘，活动后咳嗽加重。

检查：舌红，苔白。咽充血，心肺腹检查未见异常。

中医诊断：咳嗽，属肺热久咳。

西医诊断：咳嗽变异性哮喘。

治法：清宣肺热，润肺止咳。

方药：炙麻黄5g，麦冬10g，射干10g，苦杏仁10g，川贝10g，乌梅6g，葶苈子6g，炒苏子6g，青黛6g，海蛤粉6g，白果6g，百部10g，款冬花10g。7剂，水煎服，日一剂，每日2次，每次200ml。

二诊（2004年1月15日）：服药后咳嗽减轻，凌晨阵咳，痰少，流涕减少，白天仅活动后咳嗽，大便干。治以疏风解痉，化痰止咳。柴胡10g，黄芩10g，防风6g，五味子6g，乌梅6g，川贝10g，苦杏仁10g，葶苈子6g，炒苏子6g，款冬花10g，仙鹤草10g，百部10g，蜂房6g。7剂，水煎服，日一剂，每日2次，每次200ml。

电话随访，后有感冒咳嗽，但未超过1周即痊愈。

按：本例患儿诊断明确，其本为肺阴不足，标为风痰阻络，治以标本兼顾。所以用麻黄、射干、杏仁、葶苈子、苏子、青黛、海蛤粉、白果祛风、清热、化痰，使肺气清肃有常，其中青黛清肝泻火，海蛤壳苦、咸、寒，归肺胃经，清肺化痰，软坚散结，两药合用共奏清肺泻肝化痰止咳之效；余药滋养肺阴，化痰止咳，其中乌梅可以收敛肺气，养阴，各种阴虚咳嗽均可加减使用。二诊时痰热之象减轻，故减少清热化痰药，加柴胡、防风疏肝祛风，调理气机，使气机调畅，升降正常，痰浊自消，咳嗽自止；五味子养阴敛肺，止咳；炙蜂房甘平，入肝、肾、胃经，可祛风除痹，兴阳益肾，镇咳祛痰，安老师常用之治疗哮喘缓解期和慢性咳嗽，尤其是咳嗽变异性哮喘。

（整理：冀晓华　审阅：安效先）

咳嗽变异性哮喘风伏肺络之咳嗽，以疏风宣肺、降气化痰收效。

个人信息：武某，女，4岁。医案编号：1029H0071。

初诊：2010年6月22日。

主诉：咳嗽1个月。

现病史：患儿于1个月前，无明显诱因出现咳嗽，无热，有痰，晨起夜咳，活动后剧烈咳嗽，在外院口服抗生素疗效不佳，昨天流涕，打喷嚏。既往曾出过荨麻疹。否认哮喘家族史。

检查：舌质红，苔白。咽红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹检查未见异常。

中医诊断：咳嗽，属风伏肺络。

西医诊断：咳嗽变异性哮喘。

治法：疏风宣肺，降气化痰。

方药：自拟方。炙麻黄3g，蝉蜕6g，苦杏仁10g，川贝10g，黄芩10g，桑白皮10g，葶苈子6g，炒苏子6g，五味子6g，石菖蒲6g，仙鹤草10g，百部10g。7剂，水煎服，日一剂，日2次，每次80ml。

二诊（2010年6月26日）：服药后患者病情明显好转。有痰，黄涕。咽红，扁桃体不大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心腹检查未见异常。舌质红，苔白。过敏原总IgE阳性。炙麻黄3g，蝉蜕6g，苦杏仁10g，川贝10g，黄芩10g，桑白皮10g，葶苈子6g，炒苏子6g，五味子6g，石菖蒲6g，仙鹤草10g，百部10g，芦根10g，车前草10g，胆南星6g。7剂，水煎服，日一剂，每日2次，每次80ml。

按：咳嗽变异性哮喘在临床中很常见，是一种特殊类型的哮喘。表现为慢性咳嗽，症状持续或反复发作超过1个月，咳嗽常在夜间或清晨发作，痰少，遇冷空气或运动后加重。临床无感染表现，服用抗生素治疗无效，用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解。多数病儿有过敏性鼻炎、过敏性结膜炎、湿疹、荨麻疹等过敏史或家族遗传史。安老师认为该病应属中医“久咳”、“久嗽”范畴。多表现为风伏肺络，风有外风与内风之别。外风即外感风寒或风热之邪，内风是指接触过敏原。治法为疏风清肺，解痉止咳。在宣肺降气，清热化痰的基础上，老师喜用蝉衣、苏叶、地龙、柴胡等疏风解痉。同时由于咳嗽变异性哮喘均为久咳，难免伤肺气，故配伍五味子，收敛肺气，以防麻黄宣肺太过使肺气更伤。

（整理：潘璐　审阅：安效先）

2.卢志医案（1则）

上呼吸道感染风寒犯肺、痰湿蕴肺之咳嗽，以疏风散寒止咳、健脾燥湿化痰收效。

个人信息：王某，男，7岁。医案编号：1010Q0011。

初诊：2013年4月25日。

主诉：咳嗽，痰多白稀3天。

现病史：患者于3天前无明显诱因出现咳嗽，痰多，白稀，伴咽痛。诊疗经过：曾口服小儿双清颗粒、蒲地蓝口服液、健儿清解口服液等，症状未见明显好转。为求进一步诊治，就诊于我科。

检查：舌淡红苔白，脉数。

中医诊断：咳嗽，属风寒犯肺，痰湿蕴肺。

西医诊断：上呼吸道感染。

治法：疏风散寒止咳，健脾燥湿化痰。

处方：银翘散合二陈汤加减。金银花10g，连翘10g，荆芥10g，防风10g，牛蒡子9g，薄荷9g，桔梗6g，淡竹叶10g，淡豆豉10g，芦根15g，石斛10g，麦冬10g，苦杏仁10g，浙贝母9g，枇杷叶9g，前胡6g，瓜蒌15g，橘红6g，神曲10g，甘草3g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚分服。

二诊（2013年5月5日）：服药后咳嗽好转，无咽痛，流涕减少，但仍咳嗽有痰。纳食增加。舌淡红、苔薄白，脉细。燥湿健脾，化痰止咳。二陈汤加减。陈皮6g，法半夏9g，茯苓10g，甘草3g，枳壳10g，前胡6g，浙贝母9g，苦杏仁10g（后下），枇杷叶9g，瓜蒌15g，厚朴9g，熟大黄10g（后下），神曲10g，焦山楂9g，炒莱菔子15g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，山药10g，砂仁6g（后下）。7剂，水煎服，日一剂，分早晚分服。

三诊（2013年5月13日）：咳嗽、流涕、咽痛症状消失，纳食增加。舌淡红、苔薄白，脉细。化食消积，健脾行气。方以保和丸加减。神曲10g，焦山楂10g，茯苓10g，法半夏9g，陈皮6g，连翘10g，枳壳10g，厚朴9g，熟大黄10g（后下），炒莱菔子10g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，山药10g，砂仁6g（后下），炒白术10g，莲子肉10g，大腹皮10g。7剂，水煎服，日一剂，分早晚分服。

按：《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”具体到小儿咳嗽的诊治，根据小儿脾肺常不足的生理病理特点，在治疗中当脾肺同治，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，标本兼顾。服初诊方后，风寒之邪已解，外邪既清，当着重健脾燥湿，以消痰浊之源。予继方二陈汤加减，“治病必求于本”；外邪、痰湿既已，当顾护脾胃，防止脾胃气滞，此所谓“治未病”。治疗同一疾病，除以不同之法，且能顾护脾胃，先安未受邪之地，足见卢老辨证施治之精，立法处方之慎，遣方处药之细。

（整理：韩斐　审阅：卢志）