第三节　少见原因的门静脉系统血栓

门静脉血栓形成有多重发病因素，尽管肝硬化是其最重要的诱发条件，但无论有无潜在肝病的患者都有形成门静脉血栓的可能，据文献报道，5%～10%的PVT可出现在无肝硬化患者中，此类PVT多由于局部或全身性因素导致，如腹部感染、炎症、恶性疾病等（表2-3-1）。

一、儿童门静脉系统血栓

相对于成人，儿童PVT较少见，常见发病年龄为新生儿期、婴幼儿（<6个月）和年长儿（>12 岁）。导管置入术［1］、感染［2］、凝血机制发育不完善［3，4］、遗传性易栓症［5］、门脉发育异常等被认为是儿童PVT形成的高危因素。

（一）病因

相对于成人，儿童PVT的病因并未被综合性研究，目前主要倾向于以下因素：

1.脐静脉、脐动脉或外周中心静脉置管（PICC）时，导管容易损伤血管内皮，使血液中的血小板黏附到被暴露的血管内皮下层，从而引起血栓形成。

2.当机体存在感染，尤其是患有脓毒症的儿童，因机体处于高凝状态，血浆蛋白C水平下降，不断消耗凝血因子和血小板造成血栓形成。

3.由于感染时易合并酸中毒、血管壁损害，使致病因子激活凝血系统，凝血过程加速，也容易导致血栓形成。

4.存在遗传性易栓症，是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等遗传性或获得性缺陷而容易发生血栓栓塞的疾病或状态，包括抗凝血酶、蛋白C、蛋白S缺失，Leiden因子、凝血酶原基因G20210A突变等。

5.先天性门静脉发育异常，包括门静脉狭窄、闭锁和发育不全，可致门静脉管壁损伤、门静脉内血流淤滞，都可造成血栓形成。据统计，20%具有这些先天异常的患儿伴有门静脉阻塞和血栓，因此，对于原因不明的儿童PVT，应除外先天性门静脉发育异常［6］。

（二）治疗

对于儿童PVT的治疗目前尚未形成规范、合理的有效方案，临床上包括抗凝、溶栓以及手术治疗。

1.抗凝治疗

常用药物有普通肝素、低分子肝素。普通肝素由于其在儿童（尤其是在新生儿）中见效快、抗凝效果容易被鱼精蛋白中和，目前应用仍较为广泛［7］，但有大出血、肝素导致血小板减少、骨质疏松等不良反应［8］，临床上应密切监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板、骨密度等变化，调整肝素用量。低分子肝素在儿童血栓中尚无大规模的临床研究，目前应用较多的为依诺肝素，但其安全性需要更确切的临床数据支持。

2.溶栓治疗

由于溶栓治疗存在出血风险，目前仅适用于危及生命的儿童PVT。溶栓治疗的常用药物包括链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），由于儿童血浆纤溶酶原水平较低，溶栓效果受到一定程度限制，因此，建议溶栓治疗之前及时补充新鲜血浆，有助于提高治疗效果［7］。

3.手术治疗

手术治疗包括切除血栓、血管重建、经导管碎栓等。由于儿童PVT患者血管重建及静脉吻合术后并发症的发生率较高，提示儿童PVT不应进行分流手术。然而，有证据表明，儿童PVT不是一个良性疾病，可能有神经-认知缺陷、体细胞生长不足、门脉性胆道病，到成人后可能发展为晚期肝脏疾病［9］。目前，血管手术的巨大进步和meso-Rex旁路的引进对传统方法是一个挑战。Rex分流（肠系膜静脉-左肝静脉）通过在Rex隐窝植入自体颈静脉连通到左门静脉，绕过门脉的梗阻部位使肠系膜静脉及脾静脉血流回流到肝脏。它已被证明能纠正由肝脏合成的几个凝血因子不足［10］，逆转肝性脑病所致的神经-认知缺陷［11］，促进身高、体重增加。此外，meso-Rex旁路被认为是缓解门脉胆道病的方法。

儿童PVT病因与成年人PVT可能不同，主要临床表现为复发性静脉曲张出血，出于这个原因，在这个年龄段很少考虑抗凝治疗。如果技术上可行，meso-Rex旁路可能是儿童PVT治疗方法中能够一步解决门静脉高压、预防出血、恢复门脉血流、保护肝脏功能、改善认知功能，从而保证生活质量最有效的治疗。

二、肝移植术后门静脉系统血栓

（一）病因

门静脉血栓形成在肝移植术后的发生率不高，文献报道成人发生率为1%～3%［12］。总结其原因，主要包括以下几个方面：

1.患者术前已存在门静脉血栓或门静脉壁病变，取栓过程易造成血管内皮细胞损伤，导致血栓形成。

2.患者术前存在门腔分流，或有脾切除史，门静脉血流量减少、血流缓慢，易形成涡旋或湍流，有利于血栓形成［13］。

3.肝移植术后2周内血浆中蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ水平恢复相对较慢，导致移植术后机体处于高凝状态，易导致血栓形成［14］。

4.受、供者门静脉口径不匹配、门静脉吻合不当造成的狭窄、扭曲，也易导致血栓形成。

（二）临床表现

肝移植术后PVT的临床表现缺乏特异性，轻者无任何临床征象，依病情程度可出现肝功能恢复不良、弥漫性腹痛，以及顽固性腹水、上消化道出血、脾大、双下肢水肿等门静脉高压表现。在临床上，当患者出现上述表现时，除了考虑急性排斥反应、一过性胆汁功能性淤积、感染、药物性肝损害外，还要考虑PVT形成可能。

（三）诊断

虽然肝移植术后PVT的发生率不高，但如果在早期未能及时发现，患者错过最佳治疗时机，可导致肝衰竭，最终危及生命。因此，肝移植术后PVT的早期诊断尤为重要。彩色多普勒超声（color doppler ultrasonography，CDUS）是一种简便、无创、可重复使用的检查手段，对门静脉血栓有较高的敏感性和特异性，不仅可直接探测到门静脉内血栓样回声及血栓大小，还可以检测到门静脉无血流或流量减少，目前已成为检测肝移植术后PVT形成的首选方法［15］。由于影响彩超结果的因素较多，容易出现假阳性结果，故确诊门静脉血栓形成还需要依赖血管造影、CTA等手段。

（四）预防及治疗

对肝移植术后患者，术后应常规行彩色多普勒超声检查，必要时结合其他检查，尽早诊断PVT，及时采取治疗，减少PVT所致的肝功能损害，提高移植肝挽救成功率。应注意以下几点：

1.对术前已有门静脉血栓的患者，根据血栓的分级、性质，可采用取栓、切除、旁路移植等手术方法，手术时动作应轻柔，尽量减少门静脉内膜损伤。

2.术前存在门腔分流、粗大侧支循环的患者，术中应尽量结扎，减少门腔分流所致的门静脉血流减少，确保其血流充足。

3.在确保术后没有明显出血的前提下，术后应早期抗凝治疗，可选用低分子肝素、阿司匹林等药物，密切监测凝血功能，预防血栓再次形成。

对肝移植术后PVT患者，门静脉取栓术以及再次肝移植曾是早期PVT的主要治疗方法，但其术后并发症发生率、死亡率均较高，适应范围有限。随着介入技术的发展，经肝穿刺球囊扩张、血管内支架置入、经皮经肝门静脉置管溶栓术等由于其创伤小、术后风险小，已成为目前治疗肝移植后PVT的主要方法［16］。

三、其他非肝硬化所致门静脉系统血栓

（一）腹腔内感染

1.机制

PVT是腹腔感染疾病较少见的并发症，各种腹腔炎症时，炎性化脓性病变经静脉回流蔓延到门静脉造成血管内皮损伤；全身炎症反应或感染性休克引起血液浓缩造成高凝状态，均继发引起门静脉血栓形成。引起PVT的腹部炎症包括急、慢性胰腺炎，胆管炎，憩室炎，阑尾炎（主要包括急性化脓性阑尾炎及坏疽穿孔性阑尾炎），胆囊炎，炎症性肠病，消化性溃疡穿孔等［17］。

胰腺炎导致PVT形成有其自身特异性机制，除多种因素导致的高凝状态、血管内皮细胞损害可造成PVT形成外，胰腺与门静脉系统密切的解剖学关系也是PVT形成的基础。脾静脉位于胰腺后方，与胰腺紧贴而行，在胰腺炎症病变时易被堵塞，造成PVT形成。Condat等［18］研究表明，1%的PVT由胰腺疾病导致。至少23%的急性胰腺炎患者（坏死性胰腺炎患者中占57%）在彩超下发现有门静脉血栓［19］。慢性胰腺炎中有7%的患者出现左侧门静脉高压与局限性脾静脉血栓［20］。

2.临床表现

腹腔感染所致PVT的临床表现根据原发病、血栓位置、范围、程度、发病缓急、侧支循环代偿情况各异。

（1）早期，门静脉血栓不全阻塞且未累及肠系膜上静脉时，可仅有低热、腹胀、腹部隐痛、恶心呕吐、腹泻等消化道功能障碍表现，缺乏特异性，查体无明确体征，容易误诊。

（2）随着疾病进展，逐渐蔓延至肠系膜上静脉，由于肠管淤血、水肿、缺血，肠壁炎性渗出继发腹膜炎、败血症，可出现高热、寒战、休克、腹胀加重、剧烈腹痛等表现，查体可有腹膜刺激征、腹水征阳性，肠鸣音减弱。

（3）晚期，患者肠壁全层缺血坏死，继发穿孔、血性腹水、肠麻痹，如肝内分支累及后可引起肝炎、肝脓肿，表现为全腹剧烈腹痛、腹胀、呕血、便血、肠梗阻、弥漫性腹膜炎、肝大、黄疸等，腹腔穿刺可抽出血性液体。

3.诊断

实验室检查对腹腔感染所致PVT的诊断价值不大，但有助于明确感染。彩色多普勒超声简单、无创，但容易受到肠气、腹水干扰，对小的PVT确诊率较低［21］。增强CT、MRI是诊断腹腔感染所致PVT最有效的诊断手段［22］。CTA能立体显示门静脉系统血管走行、通畅情况，比增强CT更清晰直观。磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）与CTA一样能形成血管立体图像，可区分急、慢性血栓，是造影剂过敏者的理想选择［23］。

4.治疗

针对腹腔感染所致的PVT，治疗措施主要包括以下几种：

（1）治疗原发病：

包括液体复苏、营养支持、抗感染、原发感染灶切除等。抗感染治疗主要针对革兰阴性杆菌及厌氧菌。针对原发灶可行必要的手术清除，如阑尾切除术并腹腔引流、胆管结石取石术、盆腹腔脓肿清除术等，当疾病进展至肠坏死穿孔需要切除肠段外，大部分病例通过早期抗感染结合抗凝治疗可取得理想效果。

（2）抗凝治疗：

尤其是早期抗凝至关重要，可以有效地预防血栓形成及复发。文献报道［24］，在诊断PVT后1周内开始抗凝，血管完全再通率为69%，而在第2周开始抗凝则下降至25%。抗凝时间应持续3～6个月以上，持续6个月抗凝治疗后完全再通率约为50%［25］。对伴有长期存在血栓危险因素且无法纠正的PVT患者，应长期抗凝治疗。抗凝治疗一般首先应用低分子肝素，待病情稳定后，调整为口服抗凝药物。

（3）溶栓治疗：

对于新近形成的血栓，也可以考虑溶栓治疗，包括经皮经肝或经颈静脉门静脉置管溶栓、经股动脉肠系膜上动脉插管溶栓等，由于溶栓治疗并发症较多，需严格把握适应证、禁忌证。

（4）介入治疗：

对于陈旧性机化、引起门静脉闭塞的血栓可采取经导管碎栓和抽吸、球囊成形术、支架置入术等治疗，迅速解除梗阻，但容易造成门静脉局部损伤及血栓复发。

（二）腹部手术及创伤

1.机制

腹部闭合性损伤及外科手术，尤其是肝硬化门静脉高压行脾切除术后，脾静脉及门静脉血栓形成很常见。此外胆道手术尤其是胆肠吻合术后、TIPS术后、开腹或腹腔镜胆囊切除术、胃旁路手术、结肠切除术、肝移植术等都可能会影响门静脉系统的完整性，从而导致急性门静脉血栓形成。具体的影响机制可能为以下几种：

（1）腹部手术原发病的病理基础，如肿瘤本身可以干扰凝血系统，导致血小板过度活化；腹部炎症对凝血功能以及血管内皮细胞损伤；腹部外伤本身对门静脉系统各级血管损伤。以上均可导致门静脉血栓形成。

（2）腹部手术出血可导致微循环灌注不足，局部缺血、缺氧可导致血液黏稠度增加；补液不足可致门静脉系统血流缓慢。以上均易导致血栓形成。

（3）手术过程中操作不当可能损伤门静脉系统血管，导致血管内膜损伤，促进血栓形成。

（4）术后未正确使用止血药及抗凝药物，亦有可能形成门静脉血栓。

2.临床表现、诊断、治疗

门静脉系统血栓较小时，临床上可无明显症状。当血栓增大或门静脉系统各属支出现阻塞时，常出现腹痛、呕血、血便等症状，以及血性腹水、肠鸣音消失等体征。在腹部外伤或手术后出现这些症状和体征，容易被忽视，增加了PVT诊断的难度。因此，应及时完善血管超声、血管增强CT、MRI、腹部CTA等检查，明确诊断。一旦确诊PVT，及时采取抗凝溶栓治疗，必要时行手术治疗。

（三）凝血障碍

遗传性、获得性引起的高凝状态是肝脏正常的患者发生PVT的主要原因。

（1）遗传性因素：

包括凝血因子V、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血酶原基因G20210A突变可能在PVT形成中起重要作用。国外报道较多的是第Ⅴ因子Leiden突变可导致活性蛋白C抵抗，以及凝血酶原基因G20210A突变后凝血酶活性增高而造成血栓。国内PVT形成的遗传性因素最多见的主要是蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ缺乏。在引起PVT发生方面，G20210A基因突变较其他因素发生率高。一项包含700例肝硬化患者的研究显示，70%的PVT患者存在遗传性血栓形成倾向，凝血酶原基因G20210A突变的发生率比无PVT患者高出5倍［26］。另外，凝血因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅺ的高水平及高同型半胱氨酸血症更可能是引起PVT的遗传因素。

（2）获得性因素：

在获得性凝血障碍中能引起PVT的有抗磷脂综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、骨髓增生性疾病（原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、骨髓纤维化及与髓样化生），尤其是骨髓增生性疾病，可能在诊断为“特发性”门静脉血栓形成的过程占很大比例［27］。

（四）先天性门静脉畸形

门静脉先天性狭窄、闭锁或静脉内海绵窦样改变，均可致门静脉管壁损伤、门静脉内血流淤滞，均可造成血栓形成，其发病机制与肝硬化门静脉高压相似。

（五）妊娠、产后、口服避孕药

在引起PVT的各种获得性因素中，生理状态，包括怀孕和产后，被归为生理性易栓状态。正常的妊娠能增加机体的凝血状态和降低纤溶激活，造成机体的高凝状态，口服避孕药使机体处于高凝状态，均可导致PVT形成。特别是妊娠末3个月和产后8周内，可引发静脉血栓栓塞，并常常引起潜在的血栓形成倾向。

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