第二节　肝硬化脾切除后门静脉系统血栓

目前，全世界因肝硬化而死亡的患者每年在1000万例以上［1］，上消化道大出血是其中重要的死因，其严重性在我国尤甚。脾切除联合断流术或各种分流术在治疗肝硬化患者脾功能亢进、降低上消化道出血风险的疗效显著，是国内常见的治疗手段之一。然而，脾切除术后门静脉血栓形成给手术预后带来了较大的不确定性。门静脉系统血栓形成是脾切除、贲门周围血管离断术后常见且严重的并发症，其发生率为6.3%～39.0%［2］，甚至更高。PVT起病隐匿，缺乏典型症状，其常见症状主要包括发热、腹痛，且近54.9%患者没有前期症状［3］，广泛的门静脉血栓形成甚至可能导致入肝血流异常和门静脉高压症加重，严重者可发生肝脏衰竭和消化道出血，甚至出现患者死亡。目前对脾切除术后门静脉血栓形成相关因素的认识不一，存在较多争议，对其病因、发病机制尚不清楚，尚无明确的治疗指南。

一、脾切除术后门静脉系统血栓的形成：肝硬化背景

肝硬化患者本身的肝硬化背景在脾切除术后门静脉血栓形成过程中扮演重要角色［4］。肝脏在调节凝血、抗凝和纤溶系统的动态平衡中起到重要作用，它可以参与多种凝血、纤溶因子的合成和代谢。肝脏疾病可以导致凝血、抗凝及纤溶系统的异常。既往研究发现，PVT多与肝癌相关，是肝硬化失代偿期较少见的并发症。随着对PVT的深入认识和检查方法的进步，其发病并不少见。文献报道，非肿瘤肝硬化患者PVT发病率为0.6%～15.8%［5］。肝硬化患者合并PVT易出现顽固性腹水、消化道出血和小肠坏死等情况。其病因尚不明确。

有研究认为，门静脉高压可以导致门静脉系统血流迟缓、淤积，并能造成血管内皮损伤，从而激发凝血机制促进PVT。在正常情况下，门静脉呈向肝脏连续性低速血流，流速为15～20cm/s，门静脉高压形成初始阶段，门静脉系统血流受阻，血流速度减慢，门静脉开始出现双向性血流，甚至出现反向血流，到后期发展成离肝性血流。一项前瞻性研究结果显示［6］，在超声下门脉血流速度<15cm/s是PVT的显著预测因素。其研究表明血流速度与PVT存在重要关系，门静脉主干内径宽度越宽，门静脉血流流速越缓慢并易形成涡流，促使血栓形成。

肝硬化患者中，凝血系统和抗凝系统的功能均随肝功能恶化而降低，但抗凝系统受到的影响更大且降低程度更明显，使得肝硬化患者凝血系统的减低程度小于抗凝系统的减低程度，打破了体内的凝血-抗凝生理平衡。一项荟萃分析提示［7，8］，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶原的水平在肝硬化伴有或不伴有门静脉血栓患者之间是相似的。因此，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶原也许对肝硬化门静脉血栓的形成并无影响。另外一项荟萃分析也显示［9］，与对照组相比，门静脉血栓患者有着更高的因子V Leiden突变和促凝血酶原基因突变的患病率。有些肝硬化患者，反复出现上消化管出血，大量应用新鲜血浆、促凝药物、止血药物也可能是门静脉血栓形成的原因。

大部分肝硬化合并PVT的患者表现为门脉部分或肠系膜静脉、脾静脉部分血栓形成。少部分患者门静脉血栓程度由部分阻塞演变成完全阻塞，继而发生门静脉血栓机化以及门静脉闭塞。血栓形成1～2周内，门静脉周围的侧支血管将开放，即门静脉海绵样变性。侧支血管的建立有助于肠系膜静脉淤积血液的回流，以缓解肠缺血等并发症。但门静脉海绵样变性往往无法充分代偿入肝血流，以至于门静脉压力升高，从而脾大、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病成为慢性门静脉血栓形成的主要特点。此外，还有少见的潜在的并发症：肠缺血和门脉性胆病。肠缺血发生率较低；门脉性胆病可能与肝内外胆树受到海绵样变的门静脉压迫和缺血有关。大多数患者无症状，少数患者出现黄疸、胆管炎或胆囊炎的表现。

二、脾切除术后门静脉系统血栓的形成：术前相关危险因素分析

如果能在术前充分评估患者与术后PVT形成相关的危险因素，有利于早期预测和监测PVT的发生，并及时采取预防和治疗措施。目前对于脾切除术后PVT的形成相关危险因素分析的临床研究众多，但仍缺乏高级别的循证医学证据。较多的学者认为，影响脾切除术后门静脉血栓形成的因素主要包括凝血功能障碍、血流阻滞和血管壁损伤等。解放军第三〇二医院肝胆外科对较大样本量的脾切除联合贲门周围血管离断术患者统计分析表明［10，11］，传统的肝功能评估系统及其他单一的检查手段都难以预测术后门静脉血栓发生的风险；但是，结合影像学、内镜、门脉血流超声、病史及Child-Pugh评分综合评估患者肝脏储备功能及门静脉高压情况，往往可以获得对患者术后PVT发生风险的个体化判断。

脾脏及门静脉特征性指标导致的血流动力学的变化是肝硬化脾切除术后PVT的主要危险因素。脾切除术后PVT与患者性别、年龄、肝功能、血小板数量、凝血酶原时间及D-二聚体、手术时间等无直接相关性。血栓组与非血栓组相比，脾脏体积、脾静脉直径、手术前后门静脉直径和血流速度、门静脉压力差、抗凝治疗及腹水等方面的差异具有统计学意义，而不同组患者的性别、年龄、肝功能、糖尿病患病率、脾脏质量、手术前后门静脉压力、手术前后血小板数量、手术前后凝血酶原时间和D-二聚体、术前总胆红素及手术时间等方面无明显差异。可以认为，肝硬化脾切除术后PVT的直接危险因素为脾脏及门静脉的一些特征性指标。这些指标最终共同作用的结局是门静脉血流动力学的变化，与全身凝血指标如血小板数量、凝血酶原时间及 D-二聚体等无直接相关性［3，12，13］。

Kawanaka等［14］认为术前抗凝血酶Ⅲ是肝硬化患者脾切除术后PVT发生的重要危险因素，其效力在脾切除术后将会降低；延长的凝血酶原时间也是术后PVT发生的独立危险因素，而国际标准化比值、纤维蛋白原并不是其发生的危险因素。但是，Zhang等［15］认为PVT的形成与凝血酶原时间无关；目前较多的学者更倾向于认为，术前相关凝血指标（凝血酶原时间、凝血酶原活动度、活化部分凝血酶原时间、国际标准化比值、纤维蛋白原、凝血酶时间、抗凝血酶Ⅲ）并不是术后PVT发生的相关危险因素，不能预测术后PVT的形成。凝血指标与术后PVT的发生是否相关存在争议，这可能由于传统的凝血功能评价方式并不能反映肝脏疾病患者的真实凝血状况。

肝功能的异常是否为术后PVT形成的相关因素是研究的重点之一。比较明确的是，传统的血清学指标（ALT、AST等）与术后PVT形成无明确相关，甚至被临床医生广泛使用的Child-Pugh评分在多项临床回顾性研究中均未在血栓组和非血栓组中存在明显差异。Zocco等［6］认为MELD评分是术后PVT发生的危险因素，当MELD评分大于13分时，PVT发生风险增加。此外，对诸多研究的分析表明，腹水亦是预测脾切除术后PVT形成的一个重要因素。但是，应该认识到，仅仅以传统的肝功能评分系统难以单独预测术后PVT发生的风险。施行脾切除、断流或分流手术的患者往往存在反复消化道出血、多次内科住院治疗等情况，对其Child-Pugh评分或者MELD评分，包括腹水的情况，都必须进行动态观察，充分回顾其病史才有临床意义。

血小板数量增加所致高凝状态或许是门静脉血栓形成的基础条件，但与门静脉血栓发病率的高低无直接相关性。也有学者据此推测，血栓形成可能与血小板功能异常有关。同样，手术创伤导致血管内膜损伤，胶原纤维的暴露为血栓形成提供了更加便利的条件。

脾脏体积越大，脾静脉或门静脉直径越大，术后门静脉血流量减少越明显，门静脉血流速度越慢，甚至可能形成涡流，进而促进了血栓的形成。血流动力学的改变也可能进一步导致血管内皮损伤，加重血栓形成的危险。为此，Zhang等［15］将门静脉平均血流速度与门静脉直径的比值小于19.43或门静脉直径大于13.5mm作为血栓形成的预测指标。另有研究表明，术前出血病史和术前门静脉直径是肝硬化门静脉高压症脾切除断流术后PVT形成的独立危险因素。当无出血病史患者术前门静脉直径>13.57mm时，以及有出血病史患者的门静脉直径>13.15mm时，其术后门静脉血栓的发生概率显著增加。事实上，术前出血病史及门静脉直径间接和直接反映了患者门静脉高压的情况，这部分患者术后门静脉压力变化较大，是导致术后PVT形成的重要因素。

近年来，腹腔镜下脾切除断流术已经在部分单位开展。解放军第三〇二医院至今施行了200例腹腔镜下脾切除断流术，取得了较好的临床疗效。部分研究发现，腹腔镜脾脏切除术后PVT的发生率可能高于剖腹手术。其机制可能为：CO2引起腹腔内压力增高，使门静脉、胃肠阻力增加，进而引起内脏动脉反射性收缩，降低毛细血管床压力防止液体外渗，进一步减少内脏血流；CO2气腹直接刺激垂体加压素的释放，使腹腔内脏血管收缩，导致门静脉血流减少；CO2气腹对血管壁的直接损伤启动凝血过程；CO2气腹产生的高碳酸血症引起血液黏稠度增加，血流速度减慢，在一定程度增加血栓形成的风险［16］。

三、脾切除术后门静脉系统血栓的形成：早期诊断和预防

（一）术中预防

PVT的发生和形成可能在手术尚未结束时就已经开始。如何通过手术环节来改变术后PVT的发生率是很多门静脉高压外科医师研究的课题。

一般来说，严格的无菌操作技术，避免术后腹腔感染；避免大出血以免术中输入过多的库存血液；牢靠的止血措施，如尽可能用血管缝线缝扎脾静脉残端，避免过多钳夹，对膈肌创面的渗血应逐一缝合，消除创面，因为膈肌运动有去纤维化作用，出血不易自凝。手术中可靠的止血措施可以保证术后少用甚至不用止血药物。

经验与体会

解放军第三〇二医院在肝硬化门静脉高压外科治疗方面积累了较多的手术经验，基本可以实现术后不用止血药，术后24小时内开始抗凝治疗。我们的手术经验表明，部分患者在术中切除巨脾后，可以在靠近肠系膜下静脉位置结扎脾静脉。该院上百例术后患者的回顾性总结表明，这一做法可以减少术后PVT的发生，但仍不能根本避免。除了脾静脉盲端内膜损伤所致的血栓形成及蔓延外，来自冠状静脉方向的血管内膜损伤及血栓形成可能也是术后门脉PVT发生发展的一个重要因素，有没有可能通过改良术式来降低PVT发生率是我们目前研究的方向。

（二）术后抗凝治疗

抗凝治疗是预防脾切除术后门静脉血栓形成的重要方法。我们的经验表明，抗凝治疗能有效预防术后门静脉血栓的发生。但这方面的研究仍存在诸多争议和空缺。首先，很多学者以术后血小板升高的水平作为抗凝治疗的依据，然而当前越来越多的证据表明血小板数量高与门静脉血栓形成并无直接关系。因此，以血小板数量的变化作为抗凝治疗的指标有待继续探讨。其次，抗凝方式及药物的选择目前亦无共识，门脉局部抗凝是通过脾静脉置管输入抗凝药物，优点是局部给药药物浓度高，能起到有效的抗凝作用，而且药物经肝脏代谢后分解，对其他脏器抗凝作用小，但是由于是有创操作，容易发生感染、拔管后出血等并发症，目前较少在临床中应用。

术后口服肠溶阿司匹林3～6个月应成为常规治疗，个别病例甚至需要长期用药。以血小板升高的水平作为预测或者判断术后是否发生PVT是不可取的。大量的临床实践表明，术后血小板升高明显的患者，甚至超过100×109/L，未必发生PVT形成；反之，对于术后血小板升高缓慢的患者，反而应当高度重视是否因为血栓形成导致血小板消耗的可能。早期对于血小板升高超过100×109/L的患者有采用口服羟基脲治疗的做法，实践证明，是没有必要且危险的［17］。

此外，有研究表明［18］，非选择性β-受体阻滞剂有利于减少肝硬化患者门脉血栓形成。

经验与体会

解放军第三〇二医院的经验表明［10，11］，在充分术中止血的基础上，绝大部分病例可以实现术后不用止血药物，24小时内开始抗凝治疗。所有病例均采用低分子肝素钙皮下注射联合肠溶阿司匹林口服治疗，较对照组可以有效减少PVT的发生及降低严重程度。低分子肝素钙较肝素有更明显的纤维蛋白溶解作用，且对血小板的活化和聚集作用影响小，对全身凝血功能影响小，不良反应小。我们的经验表明，应该将抗凝治疗作为围术期常规的治疗措施，并在围术期超声监测门脉血流。我们常规在术后1周内复查腹部增强CT及门脉三维重建，以明确PVT的发生与否及严重程度。文献报道对新近发生的门静脉血栓做及早抗凝治疗可使80%以上患者出现完全或广泛性再通，因此，严密监测、及早抗凝是术后预防PVT的关键。

四、脾切除术后门静脉系统血栓的治疗

Yerdel等［19］将门静脉血栓形成依其程度分为4级：Ⅰ级，PVT<50%门静脉内径；Ⅱ级，门静脉栓塞程度>50%伴有或不伴有肠系膜上静脉轻度栓塞；Ⅲ级，门静脉完全闭塞伴有近段肠系膜上静脉栓塞；Ⅳ级，门静脉和肠系膜上静脉完全闭塞。事实上，术后PVT的处理往往取决于门脉血栓形成的速度和程度，早期发现、早期诊断是治疗成败的关键。

经验与体会

在我们施行的3000例脾切除术后患者中，术后PVT的发生率约为30%，其中78%的患者为Ⅰ级或仅为脾静脉残端血栓（图2-2-1和图2-2-2），这部分患者术后常规予以围术期抗凝及口服阿司匹林3～6个月。由于血栓仅仅存在于脾静脉残端或轻度门脉附壁血栓，对术后门脉系统血流动力学影响甚小，临床上多无特异表现，无需进一步处理。

对于急性广泛形成的门脉血栓，可能造成严重的不良预后。由于门脉压力急剧升高，门脉阻塞后侧支循环尚未开放，可能造成患者再发上消化道出血、胃肠道淤血、肠坏死，继发严重感染、肝衰竭，甚至死亡。急性广泛形成的门脉血栓可能发生于术后3～5天，明确诊断需要腹部增强CT扫描（图2-2-3）。

术后广泛的肠系膜静脉血栓急性形成后，血流速度急剧减慢，最后造成静脉血流完全中断，进而动脉血流完全中断出现绞窄性肠梗阻。这与急性肠扭转形成的同时动、静脉血流完全中断有所不同，急性肠扭转时多有肠系膜动、静脉同时阻断，因此出现剧烈腹痛、恶心、呕吐等典型临床表现；而此类患者多表现为腹部不适、恶心、呕吐等非特异性表现。另外，肠系膜静脉血栓形成时，患者可有持续性发热及全身中毒症状，白细胞大多在20×109/L以上。当出现感染性门静脉炎时，除感染症状加重外，可导致大量腹水、黄疸加重及消化道出血。

对于上述类似患者，传统的治疗方法包括内科治疗和外科治疗。内科治疗包括禁食、抗凝、溶栓、抗生素及支持治疗。若未发生肠坏死，可行溶栓和抗凝治疗。通过抑制血栓发展，促进侧支形成，达到改善静脉回流，减轻肠道淤血的目的，但不能达到开通阻塞血管的目的。外科治疗主要针对合并有肠坏死、肠穿孔、肠梗阻及腹膜炎等。当临床判断患者出现绞窄性肠梗阻、肠坏死等时，应积极剖腹探查。手术适应证为：病程在1周以内的早期患者；伴有高度水肿及动脉血行障碍的重症血栓形成；年龄<70岁；无全身严重合并症。

手术的困难之处是如何确定切除范围，既尽量保留肠管，又避免术后血栓复发。肠切除范围可距坏死肠管上、下各20～30cm处，如有怀疑可将切断线再移向正常肠管，术中观察肠管色泽、血管搏动情况，并可用术中超声测定肠系膜血管血流情况。应尽量保留有活力的肠管。如果活力难以判断的肠管较短，而剩余小肠长度超过100cm，且回盲部完好，可以切除难以判断活力的肠管。如坏死与正常肠管界线无法确定者，可行肠管切除并行双造口外置造瘘，争取二期手术。术中在切除坏死肠管的同时应切除病变血栓系膜，因为残留带血栓系膜是术后发热、血栓进一步形成的根源。

术中行血栓取出术有利于恢复肠系膜血管的通畅，有利于改善术后抗凝溶栓的效果。对于发病时间较短，除坏死肠管的肠系膜静脉外，其他分支无广泛血栓形成的病例，可考虑用fogarty导管经肠系膜静脉较大属支取出主干血栓。但门静脉切开取栓有很高的血栓再形成率。由于血栓再形成及肠坏死导致的严重感染、中毒性休克，围术期死亡率甚高。

解放军第三〇二医院诊疗常规中，脾切除术后第1天起均采用超声监测门脉血流，术后3～5天复查腹部增强CT，必要时行门脉三维重建，故术后PVT早期诊断率较高。可以在患者出现可能的症状之前，对其PVT严重程度作出评估并及时处理，从而避免可能出现的严重后果。事实上，由于术后可能出现的严重并发症，围术期死亡率高，因术后PVT施行外科手术的病例日益罕见。目前普遍认为，早期发现、早期诊断是治疗的关键。而对需要积极干预的病例，介入治疗是首选。在判断PVT广泛形成，可能导致严重肠坏死等时，应积极考虑经皮经肝穿刺门静脉插管溶栓，并密切监测腹部体征等，患者往往可能获得比单纯外科手术更好的预后。

综上所述，门静脉高压症外科手术后PVT形成是影响患者预后的最主要并发症。术后PVT使患者预后出现极大的不确定性，可能使得术后门静脉高压无法有效缓解；是导致术后再出血的重要原因；对今后可能施行的肝移植手术造成困难。我们大量的临床实践表明，术后PVT是可以预防和控制的。随着临床经验的日益积累，临床研究的不断开展，从术前预测评估、手术改进、术后早期监测和预防等各个环节入手，可以使术后PVT的发生率进一步下降。而对于术后PVT的治疗，随着多学科合作的日益开展，介入治疗正在成为严重广泛PVT治疗的优先选择。

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