第四章　循环系统感染病原检验

第一节　常见病原生物与所致疾病

答：血流感染（bloodstream infection，BSI）是一种严重的全身感染性疾病，病原生物在循环血液中呈一过性、间歇性或持续性存在，可释放毒素和代谢物质并诱导细胞因子释放，对机体所有器官包括心脏瓣膜、关节等造成损害，严重者可导致休克、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），甚至死亡。引起血流感染的病原生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，其中细菌、真菌血流感染较为常见。由于病原生物种类、数量、毒力、入侵途径以及人体免疫功能等不同，血流感染患者的病情复杂多变、进展迅速，导致病死率较高。近年来，随着有创性诊疗技术的广泛开展以及免疫抑制剂、糖皮质激素的大量应用，血流感染发病率呈逐年升高趋势，在各种感染性疾病中其发病率居首位，越来越受到临床医生的重视。

答：血流感染（BSI）的一般临床表现有发热、骤发寒战、呼吸急促、心动过速或低血压，还可能出现乏力、全身不适、皮疹、肝脾肿大以及精神和意识改变。若为继发性血流感染，还包括原发感染灶的症状，如尿路感染、呼吸道感染和皮肤感染等。实验室检查白细胞增加，核左移，血小板减少。病情严重者可有脏器灌注不足的表现，如低氧血症、高乳酸血症、少尿，甚至休克、多脏器功能衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）。因原发病、病原菌种类和患者情况的不同，血流感染的临床表现有较大差异。年老体弱、婴幼儿、有基础疾病等患者，可无典型临床症状，如不出现高热，甚至表现为低体温，实验室检查白细胞总数可不上升反而下降等。

答：除了机体屏障功能完整性受到破坏之外，免疫力低下也是患者发生血流感染（BSI）的主要危险因素，其中血液系统恶性肿瘤、糖尿病患者容易发生血流感染。原因如下：①血液系统恶性肿瘤患者因机体免疫功能低下而成为医院感染的高危人群，化疗和免疫抑制剂、广谱抗菌药物、激素的应用及中性粒细胞的减少等，进一步增加病原菌感染机会，使该类患者更易发生血流感染，严重威胁生命。②糖尿病患者体内高血糖和高血浆渗透压状态使中性粒细胞和单核巨噬细胞功能受损，血管病变导致周围组织供血减少、氧浓度降低，降低了白细胞杀菌作用，故其感染发展迅速。糖尿病患者血流感染一般继发于尿路和呼吸道感染，其次为胆道和皮肤感染。

答：血流感染（BSI）患者因基础疾病、感染源和生活环境等状况不同，其病原生物种类也不尽相同。引起BSI的常见病原生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫，其中细菌和真菌最为常见。常见细菌包括葡萄球菌属（金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌）、链球菌属（A、B群链球菌，肺炎链球菌）、肠球菌属（粪肠球菌、屎肠球菌）、产单核细胞李斯特菌、脑膜炎奈瑟菌、大肠埃希菌、沙门菌属、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、厌氧菌等，嗜沫嗜血杆菌、伴放线凝聚杆菌、人心杆菌、啮蚀艾肯菌、金杆菌属、布鲁菌属和分枝杆菌属等也可引起BSI。最常见真菌为念珠菌属，其中白念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌尤为常见，新型隐球菌、马尔尼菲蓝状菌、组织胞浆菌、曲霉菌属、镰刀菌属和放线菌属也可引起BSI，其他念珠菌属、糠秕马拉色菌、红酵母属、毛孢子菌属、皮炎芽生菌、球孢子菌属、外瓶霉属和喙枝孢属则较为少见。

答：革兰阳性球菌引起的脓毒症（sepsis）其外毒素能使周围血管麻痹、扩张。临床特点：发热呈稽留热或弛张热，一般无寒战。患者面色潮红，四肢温暖，常有皮疹，可出现转移性脓肿，易并发心肌炎。发生休克的时间较晚，血压下降较慢，患者多呈谵妄和昏迷。

革兰阴性细菌引起的脓毒症其内毒素可引起血管活性物质的释放，使毛细血管扩张，管壁通透性增加，血液淤滞于微循环，并形成微血栓，以致循环血量减少而发生感染性休克。临床特点一般为突发寒战，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常。休克发生早，持续时间长。患者四肢厥冷，出现发绀，少尿或无尿，多无转移性脓肿。

答：菌血症按临床症状可分为暂时性菌血症（一过性菌血症）、间歇性菌血症或持续性菌血症，分类如下：

多由感染组织或黏膜表面定居的微生物引起，可发生在感染组织（脓肿、疖及组织蜂窝炎）外科手术、污染黏膜表面的创伤性操作（拔牙或其他口腔诊疗操作与手术、膀胱检查、直肠镜检查、纤支镜检查）与污染部位的外科手术（经尿道前列腺切除、阴道子宫切除术和烧伤感染清创术）后；暂时性菌血症亦可发生在全身或局部感染的早期。

多由未引流的腹腔脓肿引起，也可由骨盆、肾周围、肝脏、前列腺等处未引流的脓肿引起，间歇性菌血症常造成不明原因的发热。

为感染性心内膜炎、感染性动脉瘤、血栓性静脉炎和其他血管内膜感染的主要特征，因为此类疾病的感染灶位于循环系统，病原生物可以持续在血流中大量繁殖并播散，从而导致持续性菌血症。

综上所述，由于感染源不同，患者可能发生暂时性菌血症、间歇性菌血症或持续性菌血症。

答：近年来，感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）的流行病学呈现一定的变化，如患者平均年龄增大，风湿性瓣膜病比例降低，人工瓣膜、老年退行性变、经静脉吸毒与无器质性心脏病患者明显增多，医源性获得性感染性心内膜炎增加，超声检出赘生物明显增加，因脑梗死和急性左心衰竭死亡者增加，初发性心内膜炎存活率较以前提高。这些因素导致感染性心内膜炎的微生物病原谱发生变化，随着静脉药瘾者的增加，金黄色葡萄球菌已经取代草绿色链球菌群成为感染性心内膜炎的主要病原菌；随着经皮、血管内、胃肠道、泌尿生殖道的手术操作明显增多，以及需长期透析的慢性肾衰患者的增多，使口腔链球菌的感染比例下降，而金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、牛链球菌感染比例升高。

答：中央导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infection， CLABSI）是指留置中央导管或拔除中央导管48小时内患者发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染。中央导管是指末端位置靠近心脏或下列大血管之一的，包括用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管导管。这些大血管包括主动脉、肺动脉、上腔静脉、下腔静脉等。常见的发病机制是皮肤定植细菌通过皮下隧道迁移到短期留置的血管内导管尖端，随后引起感染。对于长期留置导管，由于导管尖端被细菌污染，导管腔发生细菌定植，因此可引起感染。较少情况下，血行播散的细菌可定植于血管内导管，形成新的感染灶。长期留置的隧道式导管发生感染的概率较高，而周围静脉留置导管的感染率则较低。

答：真菌血流感染（fungal bloodstream infection）多发生于重症患者，如严重自身免疫性疾病患者、血液系统恶性肿瘤患者等，这是由于这些患者通常存在长期应用广谱抗生素、肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂等情况。使用广谱抗生素治疗细菌感染的同时也会杀死有益细菌，导致菌群失调，定植于人体皮肤、黏膜等处的真菌得以大量繁殖，作为条件致病菌引起感染；使用肾上腺糖皮质激素及免疫抑制剂后，人体免疫力低下，难以清除侵入体内的致病生物，从而容易出现真菌及其他机会致病菌感染。

答：化脓性血栓性静脉炎（suppurative thrombophlebitis）属于心血管内科疾病，是由于患者静脉输液导管留置所引起。直接病原菌为革兰阴性菌、葡萄球菌属和真菌等，或为复合感染。血培养往往可得到与静脉壁同样的菌种。化脓性血栓性静脉炎的临床表现较为典型：①一般在留置静脉导管1周内发病，患者可出现寒战、高热，静脉插管部位有红肿、热、压痛，或挤出脓性分泌物；②主要症状是原因不明的脓毒症；③多数无血栓性浅静脉炎的典型表现；④肢体浅静脉怒张或呈硬索状；⑤受感染肢体肿胀，同侧肢体因静脉栓塞程度而分别表现为急性肿胀和缓慢进行性肿胀。因此，一般情况下这种临床表现典型的疾病不易漏诊。严重烧伤患者由于烧伤创面掩盖表浅化脓性血栓静脉炎的常见症状，如红、肿、热、痛等，某些患者已经停止静脉输液数天，甚至静脉切开的皮肤切口已愈合，易导致临床上的漏诊。因此，对有血源性肺炎或脓毒症症状，而未查见明显感染病灶的患者，应考虑到化脓性血栓性静脉炎的存在。

答：乳糜尿的形成主要是由于主动脉前淋巴结或肠干淋巴结受阻，从小肠吸收的乳糜液经腰淋巴干反流至泌尿系统，相关淋巴管曲张破裂，多发生于肾，乳糜液随尿排出，而引起乳糜尿。由于乳糜液中含有大量蛋白及脂肪，因而尿呈乳白色，淘米水样或米汤样，故有些地方称其为 “米汤尿”。乳糜尿的病因有两大类：①非寄生虫性：如结核、恶性肿瘤等广泛侵犯腹膜后淋巴管、淋巴结，造成这一部位淋巴结、淋巴管的阻塞、破裂，致使淋巴液混入尿中排出，形成乳糜尿，此较为罕见；②寄生虫性：绝大多数由丝虫病所致。现今认为乳糜尿系斑氏丝虫常见并发症，可发生于急性期及慢性期；国内资料证明马来丝虫病亦可有乳糜尿与鞘膜积液、精索炎等阴囊内并发症，但为数极少。所以，乳糜尿不一定都是丝虫感染（filarial infection）。

答：感染人体的疟原虫有4种，即间日疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫和卵形疟原虫，其在人体内需经在肝细胞内裂体增殖的红外期及在红细胞内裂体增殖的红内期和配子体形成的有性期。疟原虫的红内期经过环状体、滋养体、未成熟裂殖体和成熟裂殖体的发育时期。成熟的裂殖体胀破红细胞引起疟疾发作。疟疾（malaria）的发作周期与疟原虫红内期的裂体增殖周期一致，疟疾发作一次的持续时间在数小时，甚至10小时。恶性疟原虫的环状体在外周血液中经十余小时的发育，逐渐隐匿于内脏毛细血管中，继续发育成大滋养体和裂殖体，后两者不出现在外周血中，而发育形成的配子体则出现在外周血中；间日、三日、卵形疟原虫红内期与配子体均存在于外周血液中。恶性疟原虫的环状体、配子体特征明显，间日、三日、卵形疟原虫的大滋养体、裂殖体与配子体也清晰易辨。因而，为能采集到恶性疟原虫的环状体宜在患者发作时采血检查为好；但为能采集到间日、三日、卵形疟原虫的大滋养体、裂殖体则宜在疟疾发作后十余小时后采血为好。

答：疟疾（malaria）是一种经蚊子传播的疾病，疟疾的传播与流行需三个环节，即感染源、传播媒介和易感人群。由于人的疟疾只在人之间传播，且绝大部分人（除了部分种族）都对疟疾易感，蚊子成为疟疾流行的重要因素。蚊子不仅将疟疾的原虫从A传播给B，而且原虫在蚊子体内发育繁殖，产生数十万个可以感染人的子孢子。由于非洲，特别是撒哈拉沙漠以南地区（疟疾的高度流行区）地处热带和亚热带，全年气温普遍较高，蚊子密度高，特别是具有高传播疟疾能量的蚊子（如冈比亚按蚊）的广泛分布，人们又没有使用蚊帐的习惯，加上没有很好的疾病控制体系，疟疾在很多的非洲国家广泛流行。若在非洲期间或回国后有出现发热，需考虑患疟疾的可能。

（俞静　刘瑛　蔡黎　陈家旭）