第四节　中西医结合优化选择

绝经相关问题的处理是一个集激素补充治疗、健康生活方式、心理调节、饮食控制、祖国传统医学和非雌激素类药物、各种矿物质和维生素补充，以及在各种退行性变发生后的治疗的综合工程。

目前已有大量证据表明，由雌激素缺乏所带来的各种器官功能退化最主要发生在绝经后早期。因此在绝经后早期，即所谓的窗口期开始启动激素补充治疗（HRT）是解决绝经相关问题的最佳方案。按国际绝经学会的观点，在窗口期使用HRT是非常安全的，几乎不需要考虑风险。当然，HRT是一项医疗措施，应在使用前评估适应证、禁忌证和慎用情况，并在使用过程中定期随访。且HRT方案应个体化，根据患者实际情况选择适宜的给药途径和雌孕激素种类，使用能达到治疗目标的最低有效剂量。总之，对于有适应证，无禁忌证的妇女而言，在绝经早期使用HRT可以最大程度上获得益处，并避免副作用。

关于HRT的使用需关注的几个问题：①对于小于60岁无心血管疾病的围绝经期女性（被称为“时间窗”），早期开始HRT不会引起相关危害，且能够降低心血管疾病的发生率和死亡率；但60岁以上的妇女是否继续使用HRT则需根据总体的风险—获益分析来决定；但对于已罹患冠状动脉疾病或相关心血管病变的老年女性，在开始HRT治疗的第一年中，冠状动脉事件增多（被称为“早期危害”），因此激素治疗不可用于心血管疾病的二级预防，即不推荐仅为预防心血管疾病而使用HRT；单用雌激素可能对冠状动脉有更多益处，但会增加子宫内膜癌风险，需加用孕激素；但必须排除对心血管系统的副作用，如天然孕酮、地屈孕酮或屈螺酮等。②有静脉血栓栓塞史的妇女当避免肝脏的首过效应，有潜在或已证实有静脉血栓栓塞和卒中危险因素的妇女，应予HRT个体化治疗，对于这些妇女，应选择经皮途径给药，而不是口服用药。③对于健康妇女，HRT与乳腺癌风险并不确定。从时间上看，HRT在5年内不增加乳腺癌发生危险；5年以上者，乳腺癌的发生危险也是不确定的，小于每年0.1%，这种危险性属于“罕见”类型；乳腺癌风险与孕激素可能更相关，建议采用天然或接近于天然的孕激素；对于已经有乳腺癌的患者，HRT仍是禁忌，对于乳腺癌家族史的患者而言，HRT并不是禁忌，只是慎用情况。④卵巢早衰妇女HRT更为重要，且HRT的剂量不宜过度强调小剂量；建议至少一直用到平均的绝经年龄，即50岁左右，在此之后是否应用HRT，视患者个人情况而定，参照正常绝经者对待。⑤仅为改善泌尿生殖道萎缩症状时，推荐阴道局部用药。

对于经反复宣教仍不能接受HRT治疗或存在HRT禁忌证，不能使用HRT或错过了时间窗，使用HRT潜在风险大于获益的妇女，可以选择其他非激素制剂或采用中医药疗法缓解绝经相关症状。目前有许多制剂用于绝经相关症状的治疗，如黑升麻异丙醇萃取物（莉芙敏）、升麻乙醇萃取物（希明亭）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等。但目前尚缺乏这些治疗的安全性和疗效的长期资料。同时需强调这些药物虽可以在一定程度上缓解潮热出汗等症状，但是从长期看，不具备对骨骼和心脏方面的保护作用。中医药的治疗作用可能不及西药迅速有效，但因其无激素的副作用，且对缓解临床症状、防治骨质疏松等方面确有疗效，并具有调整神经、内分泌、免疫系统的综合作用，易为患者所接受，在我国有很大的群众基础。

现在更多的临床研究者在关注中西医结合的方法治疗绝经综合征，并在临床上得到了广泛的应用。根据相关文献的报道，中西医结合的方法治疗绝经综合征的临床疗效与单纯西医治疗或者单纯中医治疗相比有着肯定的优越性，双管齐下，不仅疗效更确切，性激素使用的时间及副作用也有明显地下降。临床上，我们应灵活根据患者的情况来选择。总之，中医治疗方法及西医治疗方法都有各自的优势，中医治疗注重滋肾阴、补肾阳、调节阴阳平衡，结合情志疗法能够使更年期女性得到身心上的调理，但是在起效时间上不如西药迅速。西药治疗绝经综合征，能够快速地缓解症状，以安慰、解释为主，但是激素替代的疗法有潜在的风险，需合理评估。