第三节　中西医结合难点分析

思考与分析：绝经是每位女性生命进程中必经的生理过程，而每位女性都是独一无二的，因此，对于绝经综合征需要个体化管理。

在窗口期启动HRT是目前公认的解决绝经相关问题的最佳方案。在HRT应用前应对患者进行初评，判断其有无适应证、禁忌证或慎用情况。具体应包括了解患者的年龄和月经状况，是否绝经，有无绝经后出血。目前主要的症状，这些症状出现的时间以及其与绝经的关系，症状发作的频率、严重程度，已经采取的检查和治疗措施等。对于非典型的症状须排除相关脏器器质性病变方可按更年期治疗，以免贻误病情。此外还应了解患者有无妇科疾病史，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜不典型增生和妇科恶性肿瘤史；既往健康状况，有无糖尿病、高血压、心脏病等，有无乳腺癌病史、血栓病史、骨折史等以及有无乳腺癌或子宫内膜癌等恶性肿瘤的家族史。通过询问病史，可以初步判断患者有无使用HRT的适应证、禁忌证和慎用情况。再进行相应体检及辅助检查，综合评估风险与获益，根据HRT的目的，为患者选择恰当的治疗方案。HRT的总体应用原则：个体化用药，采用最低有效剂量，不限制HRT期限，有子宫的女性必须添加孕激素。若以解决血管舒缩等症状或预防绝经后骨质疏松为目的，建议采用全身用药；若仅为解决阴道局部的萎缩症状为目的，则建议采用阴道局部用药。结合患者个体特征和药物特性选择最佳方案，如对于有肝胆问题、血栓形成高危人群、血脂异常特别是甘油三酯高、有糖尿病和高血压的患者而言，经皮应用雌激素则更安全；对于临界高血压的患者而言，选用屈螺酮为主的HRT方案优势也很明显；对于甘油三酯高、乳腺疼痛、性功能障碍和情绪异常突出的患者，替勃龙则具有一定的优势。需明确的是，同一种药物因采用途径或者剂量等不同，导致其受益和危险也会不同。绝经后妇女的个体情况不仅影响其内源性雌激素水平，并且还会影响外源性雌激素的转换水平。肥胖的绝经妇女其内源性雌激素水平高于消瘦者；且吸烟会使绝经妇女循环雌激素水平降低，但饮酒会使其循环雌激素水平升高；给不同女性补充同样剂量的雌激素，由于个体差异，其最佳使用剂量也不同，但在另一些人中可能已经超过了最佳剂量。因此，针对不同妇女，应个体化用药，通过不断尝试，选择出适宜该个体的最低有效剂量，并对患者进行随访管理。

此外，可以配合中医疗法巩固疗效，对于不愿接受HRT治疗或者有HRT禁忌证的患者，中医药对缓解临床症状、防治骨质疏松等方面确有疗效。中西医结合医学是我国的医学特色与财富，中医辨证论治更是对疾病个体化诊治的优势和特色。绝经综合征病机复杂，临床表现往往涉及多个脏腑，证型繁多，总的病机以肾虚为本，治疗在辨证的基础上采用调理、温养、滋补、清解等方法，可根据患者个体情况在古方或成方的基础上随症加减。除了中药，针刺也能较好地调节紊乱的内分泌及自主神经系统功能，提高患者激素内环境的稳定能力；另有采用中药穴位贴敷、穴位埋线、耳穴压豆、温针灸等手段治疗绝经综合征也取得了很好的效果；运用推、揉、压、拔、擦等按摩手法也具有平衡阴阳、滋阴补肾、健脾和胃、调理气血等功效；对于情绪障碍的患者还可选用中医情志治疗和五音体感音乐治疗缓解抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍。

总之，绝经综合征的管理是为了获得健康，并提高生活质量，因此需根据每位妇女自身所处的特定时期、特殊的健康疾病谱以及自身的需求选择恰当的方案，使获益得到最大化。

思考与分析：女性在绝经过渡期，面临生理、心理和社会角色的巨大变化，一般在适应过程中往往会出现明显的焦虑、抑郁情绪，给患者带来极大的痛苦，甚至影响其工作、生活，加重家庭和社会的负担。由于绝大多数精神障碍病因不明，其诊断主要依赖患者的自觉症状和医生的观察，体征和辅助检查方面极少有阳性发现，因此治疗时往往被忽略。

激素治疗是目前国际公认的治疗绝经综合征的主流方法，已经历了数十年历程，对其风险及受益的认识和评估也经历了漫长的过程。HRT可改善更年期女性由于血管舒缩症状所引起的轻度情绪问题，但对中、重度情绪障碍的绝经期妇女，单用HRT是不够的。若情绪问题与血管舒缩症状无关，或HRT治疗后情绪问题仍然没有改善，或情绪障碍加重，则需要专科的抗抑郁治疗。在2001年颁布的关于女性抑郁症治疗的指南中指出，抗抑郁治疗是严重抑郁症的一线疗法，但需同时采取其他辅助治疗措施。有研究发现，对于围绝经期抑郁症轻、中度患者，抗抑郁药物或性激素治疗均可明显减轻抑郁症状。但对于重度患者，抗抑郁药物起效快，抑郁症状评分下降迅速，效果优于性激素治疗，或抗抑郁药与性激素联合使用，两者协同作用可取得较好的临床效果。

心理治疗当在患者抑郁症状不明显，也无精神病性症状且患者愿意接受的情况下使用。包括中医特色疗法。由于绝经综合征是一个心身同病的疾病，心身失调是绝经综合征的突出特点之一。药物治疗可改善躯体症状，并不能完全解决患者的心理失调，中医情志治疗和五音体感音乐治疗可有效缓解患者抑郁、焦虑、恐惧等心理障碍，建立良好的心理状态，从而达到减轻或缓解绝经综合征诸多精神神经症状的目的。