关幼波

早期肝硬化

王某某，男，46岁，干部，1973年3月18日初诊。患者于1971年7月2日因高热寒战诊为“疟疾”，大量服用伯氨喹及氯喹，嗣后出现黄疸，肝脏肿大，肝功能损害，诊为：奎宁中毒性肝炎，肝硬化。曾用中药清热解毒、疏肝理气、活血软坚等法，西药保肝及输冻干人血白蛋白等多种方法治疗多时未恢复正常。来诊时病已半年，肝功能异常；谷丙转氨酶520U/L，血清麝浊试验20单位，麝絮（+++），面色黧黑，朱砂掌明显，身倦腰酸，失眠多梦，心烦急躁，手脚心热，口苦，齿衄鼻衄，小溲黄赤，舌绛苔白，脉弦。证属肝肾阴虚、血热瘀阻。治当滋阴柔肝、凉血活血。处方：生黄芪、丹参各24g，生地、白芍、红花、泽兰、草河车各15g，藕节、木瓜、槐花炭各12g，羚羊角粉0.6g（分冲），服14剂后，肝功能明显好转，谷丙转氨酶142U/L，血清麝浊试验6.5单位，麝絮（-）。继续用上方加减调治，半年余，同年9月复查肝功能：谷丙转氨酶正常，血清麝浊试验10单位，麝絮（-）。追访5年，病情稳定。

刘某某，男，49岁，军人，1972年4月4日初诊。1963年2月患无黄疸型肝炎以来，多次反复。肝功能明显异常，最近一次肝功能结果：谷丙转氨酶350U/L，血清麝浊试验18单位，麝絮（+++），血小板84×10⁹/L，白球蛋白比为2.86/3.14。诊为早期肝硬化。曾用西药保肝，中药健脾疏肝、滋补肝肾等方药治疗，无明显好转。来诊时，面色黄白无泽，乏力，倦怠，气短，纳少，腹胀，便溏，两足发凉，舌淡苔白，脉沉细无力。证属脾肾阳虚，寒凝气滞。治以温补脾肾，理气散寒。生黄芪30g，淡附片、焦白术、香附、杏仁、橘红各10g，白芍、当归、茵陈各15g，党参、紫河车各12g。服药1个月后，症状好转，两足转温，腹胀减轻，食纳渐进，大便仍溏，继服上方至1973年1月，复查白球蛋白比为3.16/2.82。原方生黄芪改为每剂60g，淡附片15g，续服至1973年8月，查白球蛋白比：3.85/2.13，谷丙转氨酶正常，血清麝浊试验8单位，麝絮（+）。食欲好转，二便正常，但易疲劳，睡眠欠安，舌净脉沉。追访5年余，病情稳定。

早期肝硬化属肝硬化代偿期，此刻，抓紧治疗以求转机，是防止向失代偿期恶化的关键，中医辨证治疗有一定价值。关老认为，气血两亏，肝脾肾俱虚为此病之“本”，气滞血瘀、癥积肿胀为此病之“标”，故治疗以益气。养血、柔肝、健脾、补肾为主要治则，随证佐以理气活血，或化瘀软坚，或利湿消胀等。

“阴虚生内热，阳虚则外寒”（《素问·调经论》），反之，内热不清则耗阴血，外寒不散则伤阳气，以上二案就是在气阴亏虚的基础上逐步向阴枯阳竭发展。案一已见齿鼻出血、掌赤、面黑、脉弦、舌绛等一派阴虚血热之象，故在滋阴柔肝，凉血活血的基础上重用羚羊角清热凉肝，才使持续一年半的肝功能异常得以恢复。案二已见腹胀、便溏、面白、足冷、脉沉、舌淡等一派阳虚寒凝之象，故在温补脾肾，理气散寒的基础上重用附子温肾壮阳，也使持续一年半之久的肝功能异常得以纠正。

治疗任何疾病都要“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），案一用羚羊角清肝护阴，配合生地壮水之主以制阳光；案二用附子温肾扶阳，益火之源以消阴翳。一从阳治，一从阴治。否则，热不去则血更耗，寒不去则气难益。若同时具备阴阳相离，寒热错杂，症见便溏、足冷，兼有鼻衄出血者，则可羚羊角与附子同用。

虽然早期肝硬化病人或多或少都存在“肝脾肾俱虚”，然而，由于阴阳的分离，临床上往往以阴虚伤及肝肾以致血热灼络（如案一）和阳虚损及脾肾以致寒凝气滞（如案二）为多见。前者从肝肾着手，滋阴凉血，突出甘寒清热，常用一贯煎合犀角地黄汤；后者从脾肾着手，温阳益气，突出辛热散寒，常用肾气丸合茵陈术附汤。临床效果，前者较劣，后者较优。

根据“气为血帅”，“血为气母”的道理，在气血两虚的同时，必然存在和导致气滞血瘀，肝硬化更是如此。此外，癥积痞块（肝脾肝大）的形成与痰阻血络有关，有的形成“郁胆”，甚至发黄（关幼波.治疗黄疸的几点体会[J].中华内科杂志，1976，新1（1）：52.）。故案一佐以木瓜、藕节、红花、泽兰，案二佐以香附、当归、杏仁、橘红，目的在于理气活血，化痰消瘀。此点在整个早期肝硬化的治则中也是不可忽视的。

（1979年4月号，钱英整理）