第六章 脑干及其病变综合征
一、脑干的生理解剖
脑干包括延髓、脑桥和中脑，在结构上比脊髓复杂得多，但它仍然是脊髓在颅内的延续。它的大部功能与结构均属头部的节段装置，如同脊髓是躯干和肢体的节段装置一样。脑神经的后十对（Ⅲ～Ⅻ）也与脊髓神经有颇多类似之处。脑干之所以复杂，无非是由于进化上的原因，增加了若干新结构，例如中央部位的网状结构，横贯脑桥的纤维，中脑的黑质、红核等。此外，有一些机构由于功能的需要而改变了原来在脊髓中的位置，例如，锥体束已移至腹侧，中央管已扩大为第四脑室等。后面这两个因素，对脑干结构的改形，尤其具有重要作用。就脊髓横断面而言，本来前角司运动，后角接受感觉，前角底侧有自主神经的传出结构，后角底侧有自主神经的传入装置，各部之间的关系比较明显，到了脑干，原始的结构形式仍有形迹可寻（图6-1、图6-2）。首先，由于锥体束前移，将原脊髓的运动、感觉核（灰质）柱推向背侧，再因中央管扩大为第四脑室，使感觉柱推向外侧，这样，原来脊髓的前、后角到了脑干，就变成由前内向后外的方向，细胞柱的排列即是躯体运动、自主传出、自主传入、躯体感觉。如果再将这些已有中断的细胞柱连起来看，那么最内侧的躯体运动细胞柱，在中脑就是动眼、滑车（Ⅲ、Ⅳ）运动核，在脑桥是展神经（Ⅵ）运动核，在延髓则为舌下（Ⅻ）运动核。在这个细胞柱的附近，接着还有一个纵柱，它是属于自主性传出的（由脊髓前角底侧发展而来），从上而下，是三叉神经（Ⅴ）运动核（咀嚼核），它是若干断续的小核，上达中脑称中脑核，三叉核以下是舌咽、迷走（Ⅸ、Ⅹ）运动核，在延髓，称为疑核，在舌咽、迷走运动核之上则是面神经运动核。
再向后外，是脊髓后角底侧发展来的自主性传入感觉细胞柱，由下而上是迷走、舌咽、面神经（Ⅹ、Ⅸ、Ⅶ）传入核，即孤束核（Ⅸ、Ⅹ）及中间神经核（Ⅶ）。
在最外侧的是脊髓后角发展来的躯体感觉细胞柱，就是三叉神经感觉核，它很长，蜗神经核在三叉神经脊束核的上端偏外方，也是有特殊发展的感觉神经核（图6-3）。
除认识脊髓向脑干演变的进化关系外，为了由简而繁、由浅入深地理解脑干病变的定位诊断，根据编者的学习体会，可首先粗略地将脑干分为三段，即延髓、脑桥与中脑；再将脑神经（Ⅲ～Ⅻ）分为三组，即延髓有Ⅸ至Ⅻ对（舌咽、迷走、副、舌下）脑神经，统称后组脑神经，脑桥有Ⅴ至Ⅷ对（三叉、展、面、前庭蜗）脑神经，称中枢神经；中脑有Ⅲ、Ⅳ对（动眼、滑车）脑神经。最后，在脑干断面上，再人为地将它看作三层，即上层（盖部）主要含各脑神经的核；中层主要含传导躯体感觉的脊髓丘脑束及内丘索，下层（基底）主要含运动传导束。这样，按这个概略的“三三”记忆法，再了解一侧脑干病变之基本特点为脑神经与锥体束、感觉传导束的交叉综合征，即可初步掌握一些脑干病变定位诊断的原则。例如，一侧中脑病变应为同侧动眼、滑车脑神经损伤，对侧半身有锥体束征或/和感觉障碍；脑桥病变则同侧三叉、展、面、前庭蜗神经损伤，对侧半身运动和/或感觉障碍；延髓病变为同侧后组脑神经损伤，对侧半身运动和/或感觉障碍；病变如自盖部起始，则应先有脑神经核病征；病变如起自基底部，应先有对侧肢体之运动障碍等。这些原则和解剖的划分，显然是粗线条的，但这个概略的介绍，可以作为进一步认识脑干局部解剖及定位诊断的引子。
延髓：如倒置的葱头，上粗下细，全长约3cm。下界约与枕骨大孔平齐，出孔即移行为脊髓，因延髓为脊髓向颅内的延续，故而得名。延髓腹侧卧于颅骨的斜坡上。上端与脑桥相接，腹面有横沟为界，背面以（听）髓纹为界。延髓的外形与脊髓仍有许多相似之处，前有正中裂、后有正中沟，但此沟只上达菱形窝下角。在前正中裂外侧又各有前外侧沟，而后正中沟外侧各有后外侧沟，这些沟与裂均系脊髓同名沟、裂的延续。在腹侧，前正中裂与前外侧沟之间，形同锥柄，称为锥体。在脊髓与延髓交界处肉眼可见锥体交叉。在前、后外侧沟之间有卵圆形（类似橄榄形）的隆起，称橄榄体。在锥体和橄榄体之间的前外侧沟内，有舌下神经出脑。在延髓后正中沟两侧，各有一棒状突起，称棒状体。深部为薄束核，棒状体外侧为楔状结节，深部为楔束核。在楔状结节与橄榄体之间，有一不明显的纵行隆起为灰小结节，其深部为三叉神经脊束及其核。在延髓的背面，上部为菱形窝的下三角，此三角之下外侧的隆起为绳状体，这是进入小脑的大股纤维束，亦称小脑下脚。在橄榄体与灰小结节之间，自上而下，有舌咽、迷走、副神经出脑。
脑桥：为延髓的向前延续，介于中脑和延髓之间。其腹侧为白色宽阔的横隆起，称桥基底，亦位于颅底斜坡之上。桥基底正中线上有纵行的基底沟，基底动脉由此通过。脑桥两侧逐渐缩小移行为桥臂，亦称小脑中脚，伸入小脑。脑桥下缘有一水平沟与延髓为界，沟中有一对展神经出脑，沟的外侧端有面神经和前庭蜗神经出脑。脑桥的背面为菱形窝上部，移行至中脑时渐渐缩窄，称菱脑峡。峡的两侧壁内有结合臂，又称小脑上脚，是小脑发向中脑的纤维束，向上升至四叠体尾侧深入中脑。在脑桥背面，结合臂上方，四叠体下丘以下的三角形地带，称丘系三角，这是外丘系（听传导系）纤维通过的地方。
中脑：包括背侧的四叠体和腹侧的大脑脚。
背面的四叠体又称顶盖，由两对小圆丘组成，位于中脑导水管之上，前侧（头侧）一对为上丘，为皮质下视反射中枢，尾侧一对为下丘，为皮质下听反射中枢。两侧上、下丘各向前外方伸出一条隆起，由上丘发出的隆起，终于外侧膝状体，称上丘臂；由下丘伸出的隆起到达内侧膝状体，称下丘臂。在两侧下丘之下，稍近中线处，各有一支滑车神经出脑。
中脑的腹侧面为倒“八”字形之纵柱，称大脑脚。两侧大脑脚之间为脚间窝，大脑脚内侧面有一纵行沟，为动眼神经沟，沟内有动眼神经自大脑脚腹内侧出脑，出脑后经大脑后动脉与小脑上动脉之间沿脑底前行。
为了更好地理解脑干的内部结构，并解释脑干局部病变的综合征，可将脑干自后向前切几个横切面，加以研究。图6-6显示出横切脑干的位置，这个图是图6-5的横置图。
在锥体交叉水平切断，横断面上可见下列结构（图6-7）。
灰质：可见三叉神经感觉核的下部，位置相当于脊髓后角；副神经运动核位于前角底部，其根从侧面走出，在相当于前角的地方有舌下神经核的细胞群，在薄束和楔束的中心部可见薄束核和楔束核。
白质：锥体束在此交叉，后束索的位置与在脊髓中的位置相同，脊髓小脑束仍在周边。
可见下列结构（图6-8）：
灰质：有三叉神经感觉核，副神经核，舌下神经核，薄核和楔核。
白质：锥体束位于底部：脊髓丘脑束位于中部，再往上可见内侧纵束。从薄束核和楔束核发出的延髓丘脑束纤维走向对侧，形成丘索交叉。脊髓小脑束仍在周边。可看到菱形窝的起始。
可见下列结构（图6-9）：
灰质：在已经展开了的菱形窝底部，中线外侧可见到舌下神经核，迷走神经背核。稍前是疑核（Ⅸ和Ⅹ神经），孤束核（Ⅸ和Ⅶ神经），三叉神经感觉核。后索核已见不到，下橄榄体已明确出现在腹侧。
白质：锥体束位于底部，脊髓丘脑束和延髓丘脑束即内侧丘索仍位于脑干中层，靠近中线，内纵束仍在其上方。脊髓小脑后束位置较高，且在表面形成绳状体。脊髓小脑前束在本切面上呈三角形，位于周边，橄榄体之上，绳状体之下。在近旁有红核脊髓束和顶盖脊髓束。
切时由桥、延间横沟稍向前斜即斜向展神经核方向，可见下列结构（图6-10）：
灰质：在菱形窝底部的面丘中，中线外侧有展神经核，其外侧是前庭神经核，靠前侧有面神经核，其上外方是三叉神经感觉核，最外侧有耳蜗神经核。从面神经核发出的纤维首先向上绕过展神经核，又重新转向前在脑桥小脑角前庭蜗神经根附近外出。在内丘索之上，内侧纵束之下有网状结构。
白质：锥体束位于底部。在锥体束的上方、中部是总的感觉径路通过，在本切面上，脊髓丘脑束和内丘索继续汇合。再往上，在近菱形窝底的地方有内纵束的切面。可见绳状体向小脑走去。脊髓小脑前束仍在周边，其近旁有红核脊髓束和顶盖脊髓束通过。
可见下列结构（图6-11）：
灰质：可见三叉神经运动核（咀嚼核），在其后外方是三叉神经感觉核上部，在内纵束切断面之下，内丘索之上散在着网状结构细胞群。
白质：在脑桥底部仍为锥体束以及分隔锥体束的桥臂横行纤维。在中部有脊髓丘脑束和内丘索通过，其断面已变宽，并与外侧的外丘索相接。再外侧是红核脊髓束、顶盖脊髓束和脊髓小脑前束。
内纵束和前一切面相同，仍位于菱形窝底，靠近中线。可见结合臂切面。
可见下列结构（图6-12）：
第四脑室显著变窄。其顶盖由前髓帆形成。脑桥底部特别膨大。锥体束在此处被隔成很多束，仍可见桥臂之横行交叉纤维。内丘索开始散开，离开中线，其外侧部向上行，外丘索位于外上方，以后走向四叠体下丘和内侧膝状体。在丘索断面的内侧有半月形的结合臂。在结合臂中也有走向小脑蚓部去的脊髓小脑前束。内纵束仍位于菱形窝底，靠近中线。滑车神经在前髓帆中交叉。滑车神经核及其纤维的起始部分用虚线表示，因为滑车神经并不在此水平上，而是在稍上方，四叠体下丘下面。
可见下列结构（图6-13）：
上面可以看到四叠体上丘。第四脑室已变为中脑导水管。在导水管底部有动眼神经（Ⅲ）核。稍下有内纵束切面。再下方即为红核，结合臂的纤维交叉后即终止于红核。从红核再发出红核脊髓束，此束在红核下方再行交叉，回到同侧下行至脊髓前角。在这个水平上，顶盖脊髓束也进行交叉。内丘索与脊髓丘脑束向外上方走向丘脑。在红核和内丘索之下，中脑底之上还有一大块深灰的黑质。在中脑底部有许多下行传导束，内侧是额桥束，其次为皮质脑干束和皮质脊髓束，最外侧是枕、颞、桥束。
位于脑干被盖部中央偏腹内侧的部分，主要由中、大型细胞组成。包括延髓下部的腹侧网状核、延髓上部的巨细胞网状核、脑桥下部的脑桥尾侧网状核、脑桥前部的桥嘴侧网状核、中脑被盖核。
位于脑干被盖部中央偏背外侧部。包括延髓下部的背侧网状核、延髓上部和脑桥下部的小细胞网状核、中脑顶盖腹外侧楔状核等。
来自额叶皮质，特别是4区和6区皮质的纤维，来自嗅皮质的纤维，来自苍白球和壳核的纹状体网状纤维，来自下丘脑的纤维，来自脊髓（可能是来自后角）的纤维以及来自小脑的纤维。
去脊髓的网状脊髓束，含交叉与不交叉纤维，自脑干去丘脑、丘脑下部以及纹状体的纤维，自脑干去小脑的纤维；有的终于小脑蚓部，有的终于小脑半球。
对躯体肌肉的张力有易化（促进）和抑制两种作用，起自间脑和中脑的易化冲动，大概是通过多触突径路实现的，起自脑桥和延髓的易化冲动，可能是通过网状脊髓束直接下行达到脊髓的。抑制区在网状结构的腹内侧部。在一般情况下，它也有交互易化作用，即对伸肌抑制的同时对屈肌起易化作用。大脑皮质的抑制作用，小脑对肌张力的抑制作用，也都通过脑干网状结构抑制区来实现。
在延髓网状结构中有许多与基本生命体征有关的中枢，如血管运动中枢、呼吸中枢以及与消化有关的调节中枢。
脑干网状结构接受各种感觉的特异冲动，并将其转变为非特异冲动，上达大脑皮质的广泛区域。非特异冲动作用于大脑皮质，以维持醒觉状态，这种特殊作用称为上行性激活作用，其传导系统称为上行性激活系统。虽然不能说脑干网状结构是意识中枢，但它的整合作用对维持意识清醒起重要作用，已知，仅有大脑皮质本身不足以维持意识存在。
在人类，脑干网状结构发生病变的主要体征是意识障碍及躯体肌张力变化，意识障碍的程度可有极大不同，可为短暂性意识丧失、嗜睡直至持续性深昏迷。一般说，皮质下间脑部位发生病变时，可发生短暂性（发作性）意识丧失，中脑病变与脑桥上部网状结构病变均可发生去大脑强直状态，但中脑部位病变时发生的去脑强直有时表现为睁眼昏迷，似乎意识障碍的深度不及脑桥上部病变时，肌张力增高也不及红核以下病变时明显。如有良好的护理，这类患者可存活数年。脑桥上部病变则往往引起更深的昏迷，而且常伴有呼吸、心血管功能紊乱，可迅速致命。
自然，无论间脑、中脑或脑桥网状结构哪一水平病变，都将伴随发生各部特有的体征，如间脑的内分泌体征、中脑的动眼神经损伤体征、脑桥的凝视麻痹体征等，足以作为鉴别网状结构病变水平的参考。