第十九章 血尿
学习目标
掌握 血尿的定义、血尿的临床表现。
熟悉 血尿的伴随症状和问诊要点。
了解 血尿的病因。
血尿（hematuria）包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，需经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上；后者是指尿色呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。
一、病因
血尿是泌尿系统疾病最常见的症状之一，98%的血尿都是由泌尿系统疾病引起，其余2%的血尿由全身性疾病或泌尿系统邻近器官病变所致。
1.泌尿系统疾病
肾小球疾病如急、慢性肾小球肾炎、IgA肾病、遗传性肾炎和薄基底膜肾病；各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾、血管异常包括肾静脉受到挤压如胡桃夹现象（nutcracker phenomenon）、尿路憩室、息肉和先天性畸形等。
2.全身性疾病
（1）感染性疾病：
如败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等。
（2）血液病：
如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病等。
（3）免疫和自身免疫性疾病：
如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性硬化症等引起肾损害时。
（4）心血管疾病：
如亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。
3.尿路邻近器官疾病
前列腺炎、精囊炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、输卵管炎、阴道炎、急性阑尾炎、直肠和结肠癌等。
4.化学物品或药品对尿路的损害
如磺胺药、吲哚美辛、甘露醇、重金属（汞、铅、镉等）、环磷酰胺、肝素过量等。
5.功能性血尿
健康人运动量突然增加后可出现。
二、发病机制
血尿的发病机制非常复杂，有许多因素参与，如自身免疫、感染、遗传、药物、环境等，其中免疫损伤是多数肾小球源性血尿发生机制中的共同环节。
三、临床表现
1.尿颜色的改变
见表1-19-1。
表1-19-1 尿颜色与病因
2.分段尿异常
见表1-19-2。
表1-19-2 尿三杯试验
3.镜下血尿
尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。如镜下红细胞大小不一、形态多样，为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎，其原因在于红细胞从肾小球基底膜漏出，通过具有不同渗透梯度的肾小管时，化学和物理作用使红细胞膜受损，血红蛋白逸出而变形。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿，提示血尿来源于肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。
4.症状性血尿
如伴有肾区钝痛或绞痛，提示病变在肾脏；如伴有尿频、尿急和排尿困难，提示膀胱和尿道病变。
5.无症状性血尿
见于某些疾病的早期，如隐匿性肾炎、肾结核、肾癌、膀胱癌早期。
四、伴随症状
见表1-19-3。
表1-19-3 血尿伴随症状与可能疾病
五、问诊要点
1.患者年龄、起病情况、伴随症状，是否存在诱因，如劳累、运动、上呼吸道感染等。
2.个人史，如肾炎、结石、前列腺疾病及类似发作史等。
3.家族史，有无肾炎、耳鸣、视力障碍及多囊肾等。
4.是否伴有其他部位出血。
5.用药情况，近期是否使用过磺胺类药物、抗生素（如氨基糖苷类抗生素）、解热镇痛药、抗癌药、抗凝药物等。
6.近期是否有剧烈运动，有无腹部或腰部外伤及尿路器械检查史。
（李 强）
学习小结
1.血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上，称为镜下血尿。
2.血尿的病因包括：泌尿系统疾病、全身性疾病、尿路邻近器官疾病、化学物品或药品对尿路的损害、功能性血尿等。
复习参考题
1.何谓镜下血尿？
2.如何根据尿色改变判断血尿病因？