四、作为初次筛查应用的阴道镜检查

阴道镜检查用作二次筛查时，在处理细胞学异常而肉眼未见明显病变的妇女时的作用相对比较明确，这里所讲的阴道镜检查，正如之前所述，有助于诊断，但其本身并非一种诊断试验。东欧和中欧的一些国家和地区，曾将阴道镜检查作为常规妇科检查的一部分，特别是继德国应用后，匈牙利应用了超过70年。阴道镜的广泛应用带来很多好处，但并非毫无缺陷。

目前，阴道镜检查的入选标准有放宽的趋势。一部分原因来自于妇女得知自己宫颈细胞学异常后的焦虑。更主要的原因来自于确定入选人群的医务人员，他们在尽量避免遗漏高级别病变的妇女。最终的结果是入选人群中“显著”病变的患病率很低，导致这项检查表现得并不突出。

目标人群的患病率对诊断试验的阳性预测值（positive predictive value，PPV）和阴性预测值（negative predictive value，NPV）有影响，这里的诊断试验指阴道镜检查。由于普通人与细胞学异常的妇女相比，其CIN的发生率明显低很多，因此阴道镜检查的大多数结果是正常的，相对而言，CIN的检出是小概率事件。这已由前面讨论的两种人中预测值的差异反映出来。在低患病率人群中施行阴道镜检查（“时间和金钱的浪费”），将得不偿失。

不过，在排除CIN病变之外，如果阴道镜检查是充分的，还可提供大量的观察正常和良性病变的阴道镜图像的机会，有助于提高阴道镜医师分辨异常和可疑病变的能力。而且，对良性病变的长期阴道镜评估有助于更好地理解疾病的自然发展史。当阴道镜检查用于细胞学异常的妇女作进一步筛查时，正常阴道镜图像的学习曲线相当长，而且某些方面不充分。反之亦然，没有见识到足够的异常阴道镜图像可能令阴道镜医师在诊断某些有临床意义的细微变化时缺乏经验。

在进行宫颈细胞学检查前，先进行阴道镜观察非常有好处。以成本-效益来说，当阴道镜检查作为常规妇科检查的一部分时，无需额外花费。阴道镜检查的费用被其他一些间接的开销所掩盖。在一些国家，妇科医师将阴道镜检查作为宫颈病变的主要筛查工具，对于这一低质量的阴道镜实践，越来越引起人们的担忧。引起这种情况的原因，包括缺乏供学习的CIN病例、缺乏专门组织的阴道镜培训等。阴道镜培训是妇产科专项培训的一部分，若没有大量的阴道镜医师，那么阴道镜检查的质量控制和审核将无从谈起。然而，这并不是阴道镜广泛应用固有的缺陷，而是由国家卫生行政政策所决定的。

即使细胞学检查没有发现异常，阴道镜检查也可识别CIN。研究提示：近30%的细胞学检查阴性而阴道镜检查发现异常者不存在CIN；而有50%的CIN者，特别是低级别病变，是被细胞学筛查漏诊而由阴道镜检查发现的。因此，筛查CIN，阴道镜检查比细胞学检查更灵敏，但特异度较低。细胞学检查阳性而阴道镜检查也异常者存在CIN的可能性很高。异常的细胞学检查结果，特别是低级别度鳞状上皮内病变（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和 ASCUS，有很大一部分人并没有CIN，换言之，细胞学也有假阳性。

基于阴道镜筛查的经验，妇科医师面临以下困扰:①阴道镜检查假阳性率高，特异度低；②细胞学检查常有一定程度的假阴性率，且可能很高，明显高于通常所说的10%～20%；③细胞学检查阴性的CIN，其临床意义是什么；④如何解释细胞学阴性时的异常阴道镜特征，建议的治疗方式是什么。依据异常阴道镜特征而不是组织学证实的CIN或早期浸润性病变而施行环切术是毫无必要的过度治疗。细胞学假阴性的结果是漏诊高级别病变或浸润癌，将导致严重后果。

减少阴道镜筛查相关的不必要的切除术（锥切、环切）的有效方法是在治疗计划中引入阴道镜评分。对于细胞学检查阴性的患者，只有当评分高时，诊断性锥切才可施行。评分低的妇女可按常规间隔时间行阴道镜检查和细胞学随访，如果病变持续存在，可行阴道镜引导下活检。目前建议HPV分型作为可选项目，只有鉴定到高危型HPV型别，才可考虑切除病变。然而，如前讨论，HPV检测的应用离决定性作用还很遥远，因此，这一方法尚有争议。分子技术的作用尚需更深入的研究来证明。