五、　无症状性颈动脉粥样硬化

【指导规范】

1.建议对>40岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史）筛查；对于年龄>40岁的高危人群（危险因素≥3个）检查颈动脉彩超。不推荐对低危人群常规进行筛查。

2.对于颈动脉彩超仅发现内膜增厚的人群，建议首先改变生活方式（如戒烟、适量运动和低盐、低脂、低糖、低热量饮食），并每年复查颈动脉彩超1次。

3.确诊的颈动脉狭窄（狭窄>50%）患者应当每日给予他汀类药物和阿司匹林。同时，患者应当对其他可干预的脑卒中危险因素进行筛查，给予生活方式改变及恰当的药物治疗，并建议其在有资质的医院每年复查颈动脉彩超。

4.确诊的颈动脉重度狭窄（狭窄>70%）且预期寿命>5年者，建议其可以在有条件的医院（围术期卒中和死亡发生率<3%的医院）行颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）治疗，同时推荐联合应用阿司匹林治疗。

5.对于行CEA风险较高的患者，可以考虑做血管内支架成形术（carotid artery stenting，CAS），但 CAS能否替代CEA治疗目前尚不明确；经过慎重选择的患者中（DSA证实狭窄≥60%，多普勒超声证实狭窄≥70%，或超声显示狭窄50%～69%而CTA和MRA证实狭窄>80%）可考虑行预防性CAS。

【证据】

1.国家卫生和计划生育委员会在2013年5月公布的《脑卒中筛查与防治技术规范》要求对>40岁的人群进行脑卒中危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、心房颤动、吸烟史、明显超重或肥胖、缺乏运动和脑卒中家族史）筛查；对于年龄>40岁的高危人群（危险因素≥3个）或既往有脑卒中或TIA病史的人群进行颈动脉彩超检查。但是没有直接证据证明颈动脉彩超筛查无症状性颈动脉狭窄可以减低脑卒中发生率。

2.颈动脉内膜中层厚度（carotid intimamedia thickness，CIMT）与心血管疾病之间的相关性研究显示，CIMT每增加0.1mm，卒中风险提高13%。有明确的证据显示不当的生活方式如吸烟与颈动脉狭窄的严重程度相关，使脑卒中的相对风险升高25%～50%，而健康的生活方式则可以阻止颈动脉斑块的形成。

3.颈部血管超声检查通常无禁忌证，能够判断脑、颈部血管狭窄病变的程度和范围，为临床干预提供重要信息，但是执业人员应经过血管超声筛查知识、技术的专门培训。

4.Tromso研究显示，无论是男性还是女性，缺血性卒中的发生风险均随着斑块面积的增大而升高。由此可见，斑块面积是缺血性卒中发生的强预测因子。动脉粥样硬化是一种慢性持续进展的病变，既往的大规模他汀类药物的降脂研究证实：随着他汀治疗降低LDL-C，可稳定、延缓动脉粥样硬化的进展，甚至逆转动脉粥样硬化斑块。

5.根据流行病学调查，美国65岁以上人群中，约5%～10%的人颈动脉狭窄>50%，约1%的人颈动脉狭窄>80%。研究证明无症状性颈动脉狭窄与缺血性卒中的发病风险呈正相关，颈动脉狭窄程度在50%～99%的无症状患者，每年卒中风险为1.0%～3.4%，药物治疗可使无症状性颈动脉狭窄患者的卒中年发生率降低至≤1%。并且他汀类药物无论对于是否行血管成形术的患者都是合适的。同时，对于这些颈动脉狭窄>50%的患者每年到有资质的医院复查颈动脉彩超来评估病情的进展或观察治疗措施的反应被认为是合理的。

6.CAS的发展主要体现在围术期管理和支架设计的进步。CEA对女性无症状性颈动脉狭窄患者是否获益目前仍存争议。对于手术高危人群的短期（30天）和长期（3年）的观察研究，目前仍不能确定无症状性颈动脉狭窄患者的手术必要性和最佳手术时机。关于CAS和CEA的长期疗效仍需要更多的研究进一步证实。