病案19 女50岁,胸部痛、咳嗽、痰中带血
主诉:左侧胸背部疼痛3个月,咳嗽、气促1个月,痰中带血5天。
现病史:3个月前患者无明显诱因出现左侧胸背部持续疼痛,吸气及咳嗽时加重,疼痛不向他处放射,无畏寒、发热、午后盗汗等不适,未予重视及进一步诊治。1个月前患者出现反复咳嗽、气促,咳白色泡沫痰,量不多,无心累、心慌、心前区压榨感、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、腹痛等不适,未予特殊诊治。5天前出现痰中带血,量不多,到当地县医院查“胸部CT示:①左上肺占位,性质待查:肿瘤?结核?②左侧胸腔积液”,行“左侧胸腔闭式引流”等治疗后症状有所缓解。现患者为明确诊断,来我院进一步检查治疗。病后,精神、食欲一般,睡眠可,大小便无特殊,体重减少约2.5kg。
既往史:既往2年前发现血压升高,最高血压190/110mmHg,未口服降压药,未监测血压。余既往史无特殊。
个人史:否认烟酒嗜好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,否认冶游史。
家族史:父母已故,父亲死于“食管癌”,母亲死因不详。
体格检查
一般情况:T 36.6℃、P 106次/分、R 22次/分、BP 182/108mmHg。
头颅五官:未见异常。
颈部:颈软,气管居中,甲状腺不大。
胸部:胸廓对称无畸形,双肺呼吸动度一致,左肺叩诊音稍浊,左肺呼吸音粗,可闻及胸膜摩擦音,右肺呼吸音可,未闻及干湿啰音。
心脏:心界不大,心率106次/分,律齐,未闻及病理性杂音。
腹部:腹平软,未见胃肠型及蠕动波,肝脾未扪及,移动性浊音阴性,肠鸣音4～6次/分。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、尿常规、大小便常规未见异常。
【病史特点】
1.中年女性左侧胸背部疼痛3个月,咳嗽、气促1个月,痰中带血5天。
2.3个月前无明显诱因出现左侧胸背部持续疼痛,吸气及咳嗽时加重,疼痛无向他处放射,1个月前出现反复咳嗽、气促,咳白色泡沫痰,量不多,5天前出现痰中带血,量不多。
3.当地医院胸部CT示:左上肺占位,性质待查:肿瘤?结核?左侧胸腔积液。
4.父亲死于食管癌。
5.三大常规无异常。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)肺部占位原因:
①感染性?②肿瘤?③结核?④自身免疫性?完善肿瘤标记物筛查,头部+胸部增强CT,纤维支气管镜,支气管灌洗液,全身骨扫描,经皮肺穿刺病检。
(2)高血压3级很高危:
血生化检验、上下肢血压测定、心电图、超声心动图、颈动脉彩超、经颅多普勒、肾血管彩超、24小时尿醛固酮、儿茶酚胺测定。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
建议购买家庭血压测定仪。
【结果】
辅助检查:肿瘤标记物:铁蛋白479.71ng/ml、糖类抗原125 104U/ml,余均在正常范围。纤维支气管镜:左主支气管管腔狭窄,似外压性变形,左上叶支气管舌段开口变小,管腔变窄,未见新生物生长,黏膜明显肿胀;间嵴增宽。左下叶支气管开口呈裂隙状,气管镜不能窥见亚段结构;局部黏膜肿胀,间嵴增宽;余支气管未见明显异常。支气管灌洗液:涂片未查见抗酸杆菌,未查见肿瘤细胞。培养:正常菌群,未培养出真菌。纤维支气管镜下取左肺上叶组织:黏膜慢性炎症。全身骨扫描:第11胸椎左侧份,左第10、11肋骨后支,双侧骶髂关节上份异常放射性浓聚稍高灶。余全身骨未见明显异常,建议3～6个月后复查。头部+胸部增强CT:①左肺上叶见一大小约12.0cm×9.8cm×12.6cm肿块影,密度不均匀,有强化,肺动脉主干左侧份受侵,上述改变考虑左肺上叶周围型肺癌可能性大,肺动脉干左侧份受侵;②心包少量积液,左侧胸腔中量积液,疑有心包、胸膜侵犯;③纵隔淋巴结多发显示,左肺门淋巴结显示;④颅内及颅骨增强扫描未见异常CT表现。经皮肺穿刺病检:左侧纵隔:恶性肿瘤,待免疫组化进一步检查。免疫组化:低分化鳞状细胞癌。心电图:窦性心律,左室高电压,超声心动图:左室肥厚,颈动脉彩超:双颈动脉硬化伴斑块。24小时尿醛固酮、儿茶酚胺测定、血结核DNA、经颅多普勒、肾血管彩超未见明显异常。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)左肺低分化鳞状细胞癌:
请胸外科、肿瘤科会诊。
(2)高血压3级很高危:
络活喜+氢氯噻嗪+贝那普利。
(3)颈动脉硬化伴斑块:
瑞舒伐他汀+阿司匹林。
(4)左心室肥厚:
控制血压。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
建议购买家庭血压测定仪。
【治疗效果】
胸外科:无手术指征,请肿瘤科会诊。肿瘤科:可转科进一步治疗,肿瘤科门诊随访。结局:出院,肿瘤科门诊随访。
【讨论】
原发性支气管肺癌简称肺癌,为起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。据2008年我国36个肿瘤登记点发布数据显示,肺癌新发病例数约52.2万,其占所有恶性肿瘤病例数的18.5%;肺癌死亡病例数约45.3万,占所有恶性肿瘤死亡例数的23.1%,发病率和死亡率均位于所有恶性肿瘤之首,未来20年,我国的肺癌发病数和死亡数仍有持续上升可能。在我国女性肺癌发病率高于欧洲国家,尤其是非吸烟女性,有研究认为这可能与中国女性接受更多的烹饪油烟污染及被动吸烟的危害相关。青年患者中以肺腺癌多见,且女性所占比例较高,吸烟患者所占比例较低,此改变和工业化进程、大气污染关系密切。肺癌常见的分类方法有:依据解剖部位和组织病理学分类(表19-1),TNM分期(表19-2),临床分期(表19-3)。
临床表现
1.肺癌早期可无明显症状,当病情发展到一定程度时,常出现以下症状:
刺激性干咳;痰中带血或血痰;胸痛;发热气促。当呼吸道症状超过2周,经对症治疗不能缓解,尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。
2.当肺癌侵及周围组织或转移时,可出现如下症状:
(1)肿瘤侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
(2)肿瘤侵犯上腔静脉,出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
(3)肿瘤侵犯胸膜引起胸膜腔积液,往往为血性,大量积液可以引起气促。
(4)肿瘤侵犯胸膜及胸壁,可以引起持续剧烈的胸痛。
(5)上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织,如第1肋骨,锁骨下动、静脉,臂丛神经,颈交感神经等,产生剧烈胸痛,上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
(6)近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征,应当考虑脑转移的可能。
(7)持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高,应考虑骨转移的可能。
(8)右上腹痛、肝大,碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。
(9)皮下转移时可在皮下触及结节。
(10)血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状。
3.查体:
多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征。患者出现原因不明、久治不愈的肺外征象,如杵状指(趾)、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和静脉炎等。临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、颈交感神经麻痹综合征(Horner征)、肺尖肿瘤综合征(Pancoast综合征)等提示局部侵犯及转移的可能。临床表现高度可疑肺癌的患者,体检发现肝大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等,提示远处转移的可能。
辅助检查(表19-4)
1.肺癌常用的实验室检查包括血清肿瘤标记物:如癌胚抗原(CEA),神经元特异性烯醇化酶(NSE),细胞角蛋白片段19(CYFRA21-1)和胃泌素释放肽前体(ProGRP),以及鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)等。
2.肺癌常用的影像学检查包括胸部X线、胸部CT、磁共振(MRI)、超声、骨扫描、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)和内镜检查等。
3.其他检查有痰细胞学检查,经CT、超声引导下胸内肿块或淋巴结穿刺,胸腔穿刺,胸膜活检,浅表淋巴结及皮下转移结节活检等。
治疗
肺癌治疗(表19-5)的原则是采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段,达到最大程度地延长患者的生存时间、控制肿瘤进展、提高生存率和改善患者生活质量的目的。其治疗方法包括手术治疗、放疗、化疗、靶向治疗及姑息治疗等。
肺癌是全科常见疾病,提高早期筛查及早期诊断率可显著降低肺癌死亡率,改善肺癌治疗策略可明显延长肺癌患者生存时间。健康教育也尤为重要。不吸烟及戒烟(预防肺癌最有效的途径);预防职业性肺癌;预防环境污染;控制室内烟尘等污染;控制室内氡污染;饮食预防与化学预防;生活规律,心情愉快,劳逸结合,锻炼身体,增加防病抗病的能力;中年以上居民应定期检查身体。做好三级预防,早发现、早治疗,坚持科学治疗。
(甘世伟 陈红)