病案20 女48岁,恶心呕吐、意识障碍
主诉:反复头晕、恶心、呕吐伴精神行为异常1+个月,加重1天。
现病史:1+个月前患者无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐,伴全身乏力,于当地医院检查发现“低钠、低氯”,予以静滴“浓氯化钠”等治疗(具体不详)后患者症状稍好转。其后患者再次出现上述症状加重伴神情呆滞、意识模糊、自言自语,偶有口角不受控制的抽动。再次检查发现“低钠血症”纠正不明显,现为求进一步治疗,门诊以“低钠血症、意识障碍:原因?”收入院。
既往史:青霉素过敏史。
个人史:无特殊。
家族史:父亲、母亲健康,无特殊疾病史。
体格检查
一般情况:T 36.6℃、P 68次/分、R 20次/分、BP 92/78mmHg,Ht.153cm,Wt.54kg,BMI 23.07kg/m2。
头颅五官:未见异常。
颈部:甲状腺不大。
胸部:心率68次/分,律齐,无杂音,双肺呼吸音清晰。
腹部:腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张。
脊柱四肢:未见异常。
皮肤黏膜:未见异常。
神经精神:未见异常。
辅助检查:血常规、大小便常规、心电图、脑电图未见异常。血电解质提示:钠105.8mmol/L,氯76.9mmol/L。
【病史特点】
1.中年女性,反复恶心、呕吐伴意识障碍。
2.血电解质提示低钠血症(重度):钠105.8mmol/L,氯76.9mmol/L。
3.神经系统查体及其余辅助检查无异常。
4.补钠治疗有效,但病情反复。
【全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)重度低钠血症:
危及生命安全,收入住院治疗。明确低钠血症原因:完善血生化检验、尿电解质及渗透压、皮质醇节律、性激素、醛固酮、甲状腺功能、腹部+泌尿系超声、心脏超声、头颅+胸部CT,必要时完善电子支气管镜检查。高渗盐水纠正低钠血症,监测电解质变化;监测生命体征。
(2)意识障碍:
加强临床护理。除低钠血症所致代谢性脑病外,进一步除外其他原因所致的意识障碍。与患者家属沟通,人文关怀。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
乳房钼靶照片,宫颈涂片。
【结果】
辅助检查:肾功能、电解质:钠105.7mmol/L、氯76.5mmol/L、肌酐37.1μmol/L、钾3.81mmol/L、渗透压213mOsm/L。尿电解质:钠90.0mmol/L、渗透压245mOsm/L。肿瘤标记物:鳞状上皮细胞癌抗原1.70ng/ml、神经元特异性烯醇化酶28.34ng/ml、糖类抗原242 224.20U/ml、铁蛋白436.81ng/ml。血常规、凝血、皮质醇节律、性激素、醛固酮、甲状腺功能未见明显异常。心脏彩超:三尖瓣中度关闭不全。胸部增强CT提示:①双肺多叶多段散在斑片影,磨玻璃影,考虑感染性病变;②双肺下叶见马赛克征象,考虑灌注不均,原因?通气异常所致?③纵隔及右肺门见多个增大淋巴结,大者短径约1.9cm;④心影未见异常;⑤胸腔未见积液征象。头颅CT未见明显异常。电子支气管镜:右肺中间段支气管新生物。病检+免疫组化:小细胞癌。
【修订全科诊疗计划】
1.全面的诊断及对应的处理
(1)抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH):
限水治疗+托伐普坦。
(2)小细胞肺癌:
转肿瘤科进行化疗+放疗。
(3)器质性疾病所致精神障碍:
奥氮平,纠正原发病。
(4)三尖瓣中度关闭不全:
肺癌治疗后复查。
(5)肺部感染:
甲磺酸帕珠沙星注射液(法多琳)。
2.预防接种:
暂无。
3.健康维持:
乳房钼靶照片,宫颈涂片。
【治疗效果】
入院后予以静脉滴注高渗盐水纠正低钠血症,治疗第2～8天血钠控制在120～130mmol/L,患者精神症状恢复。治疗第8天开始限水治疗+托伐普坦口服15mg qd,第13天改为7.5mg qd,患者血钠及血氯控制在正常范围。治疗第14天,患者诊断明确,转肿瘤科进行化疗。
【讨论】
低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol/L,是临床上最常见的电解质紊乱。低钠血症主要是神经系统症状,既与低钠血症的严重程度有关,但更与血钠浓度改变的速度密切相关。血浆渗透压降低,水分从细胞外进入细胞内,严重者产生明显的神经系统症状。血钠浓度在125～130mmol/L时,最早出现的症状是恶心、呕吐、纳差等;血钠低于115～120mmol/L,就会出现头痛、嗜睡,严重者抽搐、昏迷和呼吸困难。大多数患者并无临床症状,仅在检查中发现。患者常常往返于多个科室却不被临床医师重视而误诊。尤其是一部分肺部恶性肿瘤的患者常常以低钠就诊,若未及时诊治,常耽误诊断及治疗。急性、严重的低钠血症病死率高,并且低钠血症能明显增加实质性疾病的病死率。
病因
1.抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH):
内源性抗利尿激素(ADH,即精氨酸加压素AVP)分泌异常增多(即使在体液低渗或有效血容量扩张的情况下)从而导致水潴留、尿排钠增多以及稀释性低血钠等临床表现的一组综合征,是临床上最常见的一种等容量性低渗性低钠血症,占所有低钠血症的60%。
2.肾脏失钠的疾病:
肾上腺皮质功能减退症、失盐性肾病、利尿药治疗等。这类疾病常伴有血容量不足,血尿素氮增高。
3.胃肠消化液丧失:
如腹泻、呕吐,胃肠胆道、胰腺造瘘、胃肠减压都可丧失大量消化液而致低血钠,常有原发病,且尿钠多低于30mmol/L。
4.甲状腺功能减退:
有时也可出现低血钠,可能由于释放AVP过多或肾脏不能排出稀释尿所致。甲减严重者伴有黏液性水肿等表现。
5.顽固性心衰、晚期肝硬化伴腹水或肾病综合征等:
可出现稀释性低血钠,但这些患者各有相应原发病,且常伴水肿、腹水、尿钠降低。
6.精神性烦渴:
由于饮水过多,可引起低钠血症与血浆渗透压下降,但尿渗透压和尿比重下降。
7.脑性钠耗综合征/脑耗盐综合征(CSWS):
本病是在颅内疾病的过程中肾不能保存钠从而导致进行性钠自尿液中大量流失,并带走过多水分,导致低钠血症和细胞外血容量下降。该病表现为低钠血症、尿钠增高和低血容量。本病常需与SIADH鉴别。
分类
根据血渗透压及血容量,可将低钠血症分为以下几类:
1.低渗性低钠血症
(1)低容量性低钠血症:
主要为机体体液丢失,如经肾丢失:利尿药利用、脑耗盐综合征(CSWS);经肾外丢失:严重腹泻、胃肠引流、造瘘。
(2)高容量性低钠血症:
常为体内钠增加,水也明显增加,但水的增加超过了钠的增加。常见于心力衰竭、失代偿期肝硬化、肾衰竭。
(3)等容量性低钠血症:
患者总体钠无明显异常,血容量基本不增加或增加有限,临床症状一般不突出,无水肿,最常见于各种病因引起的抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)。常见于肿瘤、感染、中枢神经系统疾病、药物应用。
2.高渗性低钠血症:
由于具有渗透性活性的非离子性溶质把水从细胞内转移到细胞外液,稀释了血钠而导致低钠血症。如葡萄糖、甘露醇、麦芽糖、甘油。这些物质引起血浆渗透压升高,同时通过渗透性利尿作用,使血浆渗透压进一步升高。
3.等渗性假性低钠血症:
严重高血脂、异常高蛋白血症时可伴有低钠血症。
诊断思路
临床上一旦发现低钠血症,在纠正血钠的同时,需进一步明确病因。首先确定是否真有低钠血症。低钠患者需测血浆渗透压。若渗透压正常,则可能为严重高脂血症或少见的异常高蛋白血症所致假性低钠血症;渗透压高则为高血糖或其他高渗性物质引起的高渗性低钠血症。约85%低钠血症患者是真性的低渗性低钠血症。一旦确诊为真性低钠血症,需进一步评估血容量。这些患者中,约25%为低容量,约25%为水肿状态,1/3为等容量,其余常伴有肾衰竭。临床上没有明显水肿,尿钠浓度<20mmol/L,提示继发于肾外原因的低渗性低钠血症。若低容量是由持续性肾脏丢失,尿钠浓度升高,则需考虑SIADH。一旦诊断为SIADH,需进一步明确病因,包括用药史、恶性肿瘤病史、脑和胸部影像学检查。
鉴别
SIADH常需与CSWS鉴别,具体鉴别点如下:
1.关注患者血容量变化,SIADH的血容量会增加,CSWS的血容量会减低。
2.尿比重:SIADH尿比重增加,CSWS尿比重一般正常。
3.限水治疗:如患者限制液体的摄入后血钠增高,则提示SIADH。
治疗
低钠血症治疗的基本原则体现全科医学理念:低钠血症,常伴有原发病,需纠正血钠的同时明确病因,及时处理原发病;根据不同分类,决定低钠血症处理方式。急性低钠血症有症状时,特别是出现严重神经系统症状时必须立即处理。
1.低钠血症的治疗原则首先是纠正病因。
(1)急性低钠血症的处理(48小时内):急性低钠血症伴有严重神经系统症状如意识障碍等,需快速纠正。但血钠浓度上升速度每小时不超2mmol/L,前12～24小时血钠浓度上升不超过12mmol/L。如血钠升高过速,可引起中枢性脑桥脱髓鞘病变(CPM),表现为神志改变、呼吸障碍、呕吐及假性延髓麻痹。高容量性低钠血症在积极治疗原发病的基础上首先需要限水治疗,通过水负平衡使血钠上升。通常需要3%高渗盐水,在短时间内升高血钠,解除症状。补钠公式:需补充的钠量(mmol)=血钠浓度改变(mmol/L)×总体水量(kg)(男性为体重×0.6,女性为体重×0.5)。可视情况给予1/2,注意随访心、肺功能和电解质复查,此后根据情况决定是否继续给予高渗盐水。若患者有严重水中毒,可同时注射呋塞米,排出水分,以免因高渗盐水引起的细胞外液增多,但必须纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失。治疗中需监测神经系统体征及血电解质(q4h),同时监测尿量及尿钠。再将尿钠量加以补充而不补充水。病情危重者,如急性肾衰竭、严重肾病综合征、充血性心力衰竭,可采用肾脏替代治疗。正常容量性低钠血症,通常限水治疗、利尿后病情可缓解,严重时可输高渗盐水,方法同前。治疗SIADH引起的明显低钠血症,需积极处理病因(肺部疾病、中枢系统疾病、肿瘤、药物等)外,限水治疗尤为重要。长期限水(800～1000ml)的目的是达到水负平衡。可使用袢利尿药,清除自由水,需注意利尿药引起的电解质丢失。低容量性低钠血症采用补充等渗盐水,有低血压者可以补充胶体液。
(2)慢性低钠血症:过快纠正慢性低钠血症会增加CPM危象性,特别是在手术后的育龄妇女、使用噻嗪类利尿药的老年人及营养不良的患者。血钠浓度上升速度每小时不超0.5mmol/L,前24小时血钠浓度上升不超过8mmol/L。除非伴有严重低钠血症(<110mmol/L)或有严重的精神症状。
(3)无症状性低钠血症:一般不需要治疗,以处理原发病为主。可通过限水治疗,水的摄入应少于水的丢失(包括尿液+汗液+粪便中含水量)。
2.治疗低钠血症常用的药物
(1)抗利尿激素受体拮抗剂:SIADH患者约95%以上血浆抗利尿激素水平增高,因此可以使用V2受体拮抗剂及普坦类药物来阻断这样的病理生理状态。美国共识认为该治疗可能取代限水治疗,成为SIADH一线治疗方案。但欧洲指南认为目前研究证据不足以推荐使用普坦类药物,目前无直接证据证明其安全性,血钠上升过快必定会存在一定风险。
(2)尿素:尿素可促进水排泄,增加钠的吸收,可以长期使用。因其口感欠佳,治疗依从性差。
(3)利尿药:可促进水、钠排出,在急性重度低钠血症伴有严重脑水肿或充血性心力衰竭时可考虑使用。需监测血电解质情况、尿量及尿钠。
(4)地美环素及锂剂:机制为抑制腺苷酸环化酶,使AQP2在集合管上皮细胞表达减少,从而影响肾脏对ADH的应答。不足之处在于其具有肾毒性。儿童及妇女禁用。
(5)肾上腺皮质激素:原发性慢性肾上腺皮质功能减退症患者应终身使用肾上腺皮质激素。大部分患者使用氢化可的松和充分摄盐即可达到治疗效果。仍有症状者,可加用氟氢可的松。
低钠血症通常不是单一疾病,在社区体检或全科门诊诊断时不能单独对症治疗,避免掩盖病情,耽误诊治。治疗关键是明确诊断,往往需要了解患者的生活方式、病史、查体及相应检查,通过详细的诊疗,解除病因。这也是疾病筛查很好的方式。全科不能明确诊断及处理时,应请专科会诊。
(杨帆)