第四章 针灸在辅助生殖中的应用与机制研究
第一节 针灸在ART中的应用简史
上一章提到，虽然ART的出现为不孕不育患者带来了福音，但其成功率仍有待提高。进行ART治疗的患者，往往需承担昂贵的费用，配合医生繁琐的操作，同时承受巨大的心理压力。因此，提高ART的成功率对于医患双方而言，都是亟待解决的问题。这也为中医药包括针灸疗法在ART中的应用与研究提供了广阔的空间。
中国大陆首例试管婴儿出现在20世纪80年代末期，而早在20世纪70年代中医药就已经加入了研究辅助生殖技术的行列。最初有研究者将中医药运用于人工授精的过程中，通过这种相结合的方式治疗不孕症，发现其效果好于单纯采用中医或者西医治疗。随着ICSI（俗称“第二代试管婴儿”）技术的出现，ART貌似进入了一个“瓶颈期”，由于卵巢功能下降导致的周期取消和子宫内膜容受性低导致的着床障碍尚缺少有效的针对性方法。中医工作者利用中药、针灸与现代辅助生殖手段相结合所做的一些尝试已经获得一定效果，这为广大生殖研究者开辟了新的探索方向。
1996年8月，全国中西医结合不育症专题学术研讨会在青岛市召开。来自上海医科大学妇产科医院的俞瑾教授对其团队完成的针刺促排卵的研究做了报告。这是国内学者首次通过西医可以接受的语言，从整体-器官-细胞-分子水平阐释了针灸对生殖内分泌的调控机制。他们研究发现，针刺后交感神经系统、血-内啡肽的反应与针刺前体内雌激素（E2）的水平、黄体生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）的脉冲分泌状态密切相关。该研究发现的针刺促排卵中枢内阿片肽（EOP）活动与血雌激素（E2）水平成果，深化了针刺促排卵的中枢机制，为针刺促排卵的临床提供了科学依据。
针灸疗法作为一种绿色的补充替代疗法，在国内外医疗界均受到热烈的推崇。近20年以来，越来越多的临床与动物研究逐步开展，探讨了针灸在不孕症、ART中的疗效与机制。
一、第一阶段：海外临床研究为主导的初步尝试阶段
1999年，来自瑞典的Stener Victorin团队率先将针灸应用于ART中。其研究在取卵前30分钟开始使用针灸进行镇痛。结果显示，针刺镇痛效果与0.25～0.5mg阿芬太尼和0.25mg阿托品静脉镇静所引起的镇痛效果相同。同时，他们的研究还意外地发现针刺镇痛组取得更高的种植率、妊娠率与出生率。2002年德国学者Paulus WE首次将针灸疗法应用于胚胎移植前后，其研究成果显示针刺能提高IVF-ET的临床妊娠率。他们在胚胎移植前25分钟针刺治疗内关、地机、太冲、百会、归来，移植后选择足三里、三阴交、血海、合谷穴，留针25分钟，10分钟时捻转维持得气。同时还配合使用耳针疗法。耳穴取神门、子宫、内分泌、脑点。每耳穴刺两针，留针25分钟，胚胎移植后两耳针刺部位交换。研究结果显示，针刺治疗组临床妊娠率明显高于未针刺治疗组（42.5% VS 26.3%，P=0.03）。以上研究结果在当时的辅助生殖医疗界中引起较大反响。自此在国际上打开了针灸介入ART应用与研究的繁荣局面。
随后，2003年分别由德国、瑞典、丹麦和美国的4家生殖中心分别实施多中心随机对照试验，治疗方案参考Paulus的研究进行。针刺在辅助生殖中的介入时间在移植前、移植当天以及移植后（3天内）。同时设立了安慰针刺组。其中3项研究结果证明，临床妊娠率提高10%以上，具有显著统计学意义。尽管其中1项试验结果未达到统计学差异，但对4项研究的荟萃分析结果显示有显著统计学意义。
遗憾的是在这一阶段中，国内关于针灸介入辅助生殖的临床研究相对滞后。虽然在4项多中心随机对照研究中，有一项研究是我国华中科技大学同济医学院的张明敏、黄光英、陆付耳团队与Paulus WE团队在德国乌尔姆生殖医学研究中共同合作完成的。但是，国内医疗机构进行针灸在ART中的相关研究却是一片空白。
海外的这些研究结果中，虽然有部分研究证明了针灸对不孕症的有效性，但也有部分研究持怀疑结果。这些研究都推动了针刺介入辅助生殖的研究前进步伐。同时，也引发了我们对以下问题的思考：①盲法的试行。双盲在针灸临床研究中很难实现。针灸操作者必须分组明确，才能进行相应的治疗。患者之间可能会互相交流自我揭盲。②安慰针刺的方法。假针刺应尽量不产生针刺效应，而当前几种常用的假针刺对照方法，如穴位浅刺、穴位按压、假穴位等方法都可能产生针灸效应，影响对真针刺疗效的评估。③针刺方案的选择。不孕症患者病因多样，病程冗长。这一阶段的研究方案中，针刺介入仅仅在移植前后几天内进行，简单几次针灸难以发挥出最佳效应。此外，针刺对改善黄体功能、排卵功能、胚胎着床等均有较好疗效。因此，在IVF-ET准备阶段、超促排阶段以及着床阶段等环节尚存在较大的研究空间。④观察对象的针对性。不孕症的病因、病种有很多，甚至还存在目前研究尚未明确的疾病。针灸对不同的疾病疗效也会存在差异。因此，在研究中应该明确观察对象的不孕原因，逐步建立各种不孕症疾病的针灸治疗方案。
二、第二阶段：国内临床研究逐渐参与的深化阶段
自2006年至2010年期间，美国生殖医学会便开始倡导全美各生殖中心在IVF-ET过程中实施针刺技术，以提高临床妊娠率。2009年，第三十九届美国生殖医学会（ASRM）成立中医生殖特别小组。遗憾的是，小组成员主要是国际上从事该领域研究的国外学者。虽然针灸疗法源自中国，从古至今也有许多医家将针灸应用于不孕症的治疗中，并积累了丰富的临床经验。然而，直至2007年，才首次出现国内研究机构关于针灸在辅助生殖技术应用的相关报道，也逐步打开了国内针灸在辅助生殖中应用研究的热潮。2009年黑龙江中医药大学中医妇科学团队在Hum Reprod上发表了针刺治疗中国患者IVFET的疗效评价临床结果。2010年，ASRM要求中医生殖特别小组在10月美国丹佛举行的年会期间筹备制定《IVF-ET针刺治疗指南》，并邀请黑龙江中医药大学的吴效科教授和侯丽辉教授加入。这也表明国内学者在国际生殖领域研究中逐渐崭露头角。
从2007年至今的10年里，尤其在最近的3～5年内，国内学者在针灸与辅助生殖技术中的应用研究如雨后春笋般层出不穷。不断推动针灸疗法在辅助生殖技术领域的发展势头，也提高了针灸在生殖领域的学术地位。这个阶段的研究也从针刺的介入时间、选穴原则、针刺方法、联合用药以及机制探讨等方面逐步得到深化。
早前的研究主要以针刺在胚胎移植前后应用为主。随着研究的不断深入，针灸被应用于ART的整个过程中。包括IVFET准备阶段、IVF-ET阶段（包括卵泡募集期、取卵期及移植期等三期）以及妊娠期。
2007年山东中医药大学第二附属医院生殖科的孙伟教授团队在国内首次观察了针灸在辅助生殖中的作用。与先前海外研究中针灸方案不同的是，针灸治疗介入时间有所延长。研究中电针疗法贯穿至控制性超促排卵（COH）前及COH过程中。即从COH周期月经干净第2天便开始进行。每天治疗1次，直至取卵日。穴位的选择上也更符合中医辨证施治的原则。研究中主穴为关元、子宫、三阴交，根据患者的不同证型进行配穴。如肾虚型加太溪，痰湿内滞型加丰隆，肝郁气滞型加太冲、合谷。结果显示，电针治疗后，受精率及冷冻胚胎数优于未电针治疗，但临床妊娠率的改善尚未达到统计学差异。其团队2008年在后续研究中逐渐拉长针灸的介入时间，即在促排卵周期前一个月便开始针刺。结果显示，电针可明显改善患者的临床症状，显著提高胚胎种植率、临床妊娠率，降低流产率。研究者认为，这可能与电针调节干细胞因子介导的调节卵巢旁分泌和（或）自分泌的功能，进而改善卵巢微环境，提高卵泡质量有关。2010年，该团队继续观察了针药结合对子宫内膜异位症患者行IVF-ET妊娠结局的影响。针药治疗从COH周期前2个月开始介入。结果显示，针药结合组获卵数目、受精率、着床率、妊娠率均高于西药治疗组。2011年，该团队观察了电针对多囊卵巢综合征（PCOS）患者IVF-ET的影响，电针治疗在COH周期前一个月开始介入。综上可见，该团队在不断深入的研究过程中，将针灸治疗的介入时间从胚胎移植前后逐渐延长到IVF-ET的准备阶段。同时，根据不同的疾病，设立了不同的针灸治疗方案。这样更符合针灸临床治疗规律，也体现出针灸疗法在辅助生殖各个阶段的应用优势。
此外，兰州大学第一医院生殖医学中心的何晓霞团队研究发现，自COH周期月经第1天开始针刺至取卵前1天，可预防卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。
针灸疗法博大精深，经过数千年的发展形成了一门包括几十种外治方法的学科。目前，已报道了手针、电针、温针、耳针、艾灸、火针、腹针、经皮电刺激等多种疗法在ART中的应用。
江苏省人民医院针灸科王茵萍团队（即本团队），最初仅将电针耳穴应用于取卵镇痛中。随着临床的不断摸索，根据女性气血阴阳呈周期变化的特点逐步形成了“针灸序贯疗法”的理论思想。针灸序贯疗法融合了电针、艾灸、火针、刺络拔罐、穴位注射等方法，将其灵活应用于辅助生殖的过程中，可谓针灸方法多元化的典范。该方法适用于卵巢功能减退、PCOS、黄体功能不全等月经周期紊乱的多种不孕疾病。自2008年以来，本团队采用该方法治疗了大量各类不孕症及反复IVF失败患者，临床疗效显著。在一项专门针对卵巢储备功能降低（DOR）患者卵巢功能及IVF-ET妊娠结局影响的观察中，我们对63例IVF、ICSI的DOR患者进行对照研究。研究组（30例）患者采用针灸序贯治疗至第2个月经周期取卵前，疗程结束后接受IVF-ET周期。对照比较研究组患者针灸序贯治疗前后卵巢储备功能指标，同时比较两组患者IVF-ET周期治疗结局（周期取消率、胚胎种植率、临床妊娠率）的差异。结果显示，研究组窦卵泡数、获卵数、受精数、优质胚胎数较之对照组均显著增加。胚胎种植率、临床妊娠率明显提高，周期取消率则低于对照组。提示该疗法能有效改善卵巢储备功能，提高卵巢反应，改善卵子质量，增加促排卵效果，并进而提高IVF-ET的临床妊娠率。
尽管治疗方法的多元化是针灸疗法的优势，但也容易导致相关研究结果的解读困难。每种治疗方法都存在其利与弊，针对某一疾病的某个阶段应该选择何种方法进行更有针对性的治疗是今后研究的重点与难点所在。
中药在ART中的应用研究早于针灸。但由于中药复方成分复杂的特点，一些西医学者并不建议在IVF-ET的过程中进行使用。当前的报道也以中医院校的附属医院为主。但任何一门医术都不是万能的。都或多或少不同程度地受到其自身条件的制约，各有不同的适应证范围。针药结合能够取长补短，为一些复杂性疾病提供更好的疗效。目前报道的针药结合在ART中的应用，包括子宫内膜异位症、卵巢早衰、PCOS等多种疾病。
随着研究的不断深入，相关研究的观察指标也从最早的效应指标，如受精率、妊娠率、出生率等，逐渐发展到对相关机制指标的探讨。笔者从雌孕激素水平的调节机制角度探讨了针灸序贯疗法对卵巢功能减退患者IVF-ET的影响。华中科技大学同济医学院的高颖教授团队从改善卵巢血供以及子宫内膜容受性的角度，探讨了针刺治疗在IVF-ET中发挥的作用与机制。山东中医药大学第一附属医院中西医结合生殖与遗传中心的连方教授团队从卵泡液IGF-1、IGF-2因子及血清β-内啡肽的角度探讨了经皮电刺激对卵细胞质量的作用机制。
尽管针灸在ART中的应用研究在国内学者的推动下，从不同的角度得到了深化。然而，国内报道仍以小样本研究报道多见，尚需临床多中心、大样本试验验证。海外研究设计虽然能较严格地遵循循证医学的方法进行，但是却无法完整体现现实世界的针灸临床疗效。例如，假针刺对照方法的设立、辨病辨证的个体化治疗原则等。因此，在两种立场中取长补短、寻求平衡，建立一套符合针刺在ART中的应用研究方法，才能共同促进针灸理论的发展。