第二讲　咳　喘

咳、喘是临床最为常见的两大病证，属肺系病证的定位证候，病位在肺，均为肺失宣降，肺气上逆所致。

咳证即咳嗽，多由肺脏本身疾病引起，亦可由其他脏器病变累及肺脏，使肺的宣降功能发生障碍而引起。正如《素问·咳论》所言：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳皆“聚于胃，关于肺”。明代中医名家张景岳将咳嗽分为外感、内伤两大类，执简驭繁。《景岳全书·咳嗽》指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳。”在临床上，咳证常见于多种急慢性肺系病症，如感冒、急性支气管炎、肺炎、肺结核等疾病。

喘证临床表现以呼吸困难，重则张口抬肩，不能平卧为特征，病属“喘息”“肩息”“上气”“支饮”“哮喘”范畴。《灵枢·五阅五使》指出：“肺病者，喘息鼻张。”《灵枢·本脏》曰：“肺高则上气肩息。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》所言“上气”即指气喘、肩息、不能平卧的证候，包括了后世所言“喉中水鸡声”的哮病以及“咳而上气”的肺胀证。《丹溪心法·喘》指出：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之气，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”至张景岳将喘证归为虚实两端，明确了喘证的辨证纲领。

随着病名细化，后世医家就喘证有喘、哮之辨。呼吸困难、张口抬肩、倚息不能平卧者为喘，喘而喉间有水鸡声者为哮，故《医学正传》有“喘以气息言，哮以声响名”之说。但喘证不一定兼哮证，而哮证必兼有喘证，因此中医在临床上常常把呼吸困难、张口抬肩、不能平卧、喘息有声之病证通称哮喘。因哮证具有发作性特征，类现代医学支气管哮喘之病，故另篇讨论，也符合目前临床实际。

咳嗽日久，反复发作，可发展至喘，此时咳、喘并见，常咳喘并称，多表现为寒饮伏肺、肺气虚寒或肺肾两虚证候。咳喘并见者在临床上常见于肺炎、慢性喘息性支气管炎、慢性肺源性心脏病、心功能不全、肺结核、硅沉着病（矽肺）、肺间质疾病等。

于己百临床辨治咳喘病证，经验丰富，疗效卓著，特色鲜明，师古而不泥古。兹将于己百辨治咳喘的学术思想总结如下。

（一）病因病机

1.病因

　肺主气，司呼吸，以降为顺。肺上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，主一身之表。肺为娇脏，不耐寒热，一旦为风、寒、燥、热等外邪所侵，即可导致肺失宣降而引起咳嗽、哮喘等证发作。且肺为清虚之体，易受邪侵，脏腑功能失调，燥、热、痰浊均可导致宣肃失常而发病。正如《医学三字经·咳嗽》云：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本然之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之亦呛而咳矣。”导致咳嗽的病因大致如下：

（1）感受外邪：

在六气异常情况下，若恰逢肺的卫外功能减退，致使六淫邪气侵袭，导致肺宣肃失常，发为咳嗽甚至喘息。《河间六书·咳嗽论》云：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。”在六淫邪气之中，以风邪为先导，常夹寒、热、燥邪致病，易致咳喘者主要为风寒邪气，临证常见风寒外袭，闭阻肺气，致使喘咳并作颇为常见。如《伤寒论》记载麻黄汤证即可见营卫郁闭和喘证。故张景岳曾倡导“六气皆令人咳，风寒为主”之说。

（2）内邪干肺：

饮食失调，损及脾胃，酿生痰湿，邪干于肺，则可致咳喘。《伤寒论》小青龙汤证明言“心下有水气”即强调了脾胃失调，滋生痰浊，留伏胸膈，是外寒引动，发为咳喘的体质因素。多种原因导致（如过汗、嗜烟嗜酒、过食辛辣等因素）燥热内生，伤及肺体，亦可致咳喘。而情志失调，郁而化火，上刑肺金，亦可致咳喘。

（3）肺肾不足：

“久咳伤肺”，肺系多种疾病迁延难愈，耗伤肺气，或多语、长期奋力吹奏乐器，或年老清阳日薄，肺气无权，失于肃降，发为咳喘。《证治准绳·喘》指出：“肺虚则少气而喘”，“久病及肾”。各种慢性咳喘病证伤及脏腑精气，最终可伤及肾中精气，元气不足，根本不固，致使肾失摄纳，则咳喘动则发作。《医贯·喘》强调：“真元损耗，喘出于肾，气之上奔……气不归元也。”

2.病机

　咳喘证总的病机为肺气上逆，肺失宣肃。外邪侵袭，肺失宣肃，呼吸不利而咳喘；内邪干肺，阻遏肺气，宣降失常而咳喘；正气不足，肺不主气，肾失摄纳，亦致宣降无权而作咳喘之证。

（二）辨证论治

1.分型辨证

　于己百将咳喘证大致分为风寒袭肺、风热犯肺、燥热伤肺、痰浊蕴肺、肺肾阴虚、肾不纳气等六证。辨证要点及遣方用药归纳如下：

（1）风寒袭肺：

风寒犯肺，郁阻气道，致使肺气不宣而咳喘者，称为风寒咳喘。症见恶寒发热、头痛身痛、鼻塞、流清涕、喉痒咳嗽、甚则作喘、痰白稀薄、容易咳出、口不渴，苔薄白、脉浮，治宜辛温解表宣肺、止咳化痰平喘。若证见发热、恶寒、无汗、脉浮紧者，用麻黄汤合止嗽散加味治之；若发热、恶风、汗出、脉浮缓者，用桂枝加厚朴杏子汤加味治之；若素有痰饮，又感外寒，咳喘较甚，多泡沫痰、喉中有声者，用小青龙汤加味治之。

1）麻黄汤合止嗽散加味：

麻黄10g，桂枝10g，杏仁12g，炙草10g，荆芥10g，前胡12g，紫菀10g，百部10g，款冬花10g，陈皮10g，桔梗10g。 水煎分2次服。

2）桂枝加厚朴杏子汤：

桂枝10g，芍药10g，炙草10g，生姜3片，大枣6枚，厚朴10g，杏仁12g，紫菀10g，百部10g，桔梗10g。 水煎分2次服。

3）小青龙汤加味：

麻黄 10g，桂枝 10g，干姜 10g，芍药 10g，炙草 10g，细辛10g，半夏10g，五味子10g，茯苓 12g，杏仁12g，地龙12g，海螵蛸 15g，紫菀 10g，款冬花10g。水煎分2次服。兼口干烦渴，加生石膏30g；兼咽喉不利、咯痰不爽，加地龙12g、射干12g；兼大便干结，合葶苈大枣泻肺汤（葶苈子10g、大枣6枚）。

（2）风热犯肺：

风热犯肺，壅滞于肺，则肺之清肃之令不行，气机不利，痰热内阻，遂作咳喘；证见发热、口渴、咽痛、鼻塞、流黄涕、痰黄黏稠、咳而不爽，甚则出气粗长、喘急鼻扇、便干溲赤，舌红苔薄黄或黄腻、脉浮数或滑数；治宜辛凉解表，清热宣肺，止咳平喘。轻证，用桑菊饮加味治之；高热、咳喘重证，用麻杏石甘汤加味治之。

1）桑菊饮加味：

桑叶 10g，菊花12g，杏仁12g，连翘 15g，桔梗 10g，薄荷6g，甘草10g，芦根10g，瓜蒌仁12g，黄芩 10g，地龙12g，胆南星10g。 水煎分 2次服。兼口干，加生石膏30g、天花粉10g；兼咽痛，加板蓝根12g、牛蒡子12g、玄参12g；兼肢体疼痛，加桑枝30g、芍药12g、白芷12g。

2）麻杏石甘汤加味：

麻黄10g，杏仁12g，生石膏30g，甘草10g，金银花20g，连翘20g，桑白皮12g，黄芩10g，蒲公英20g，赤芍15g，茯苓12g，胆南星10g，地龙12g。水煎分2次服。兼便干便秘，合葶苈大枣泻肺汤（葶苈子10g、大枣6枚），加瓜蒌仁20g；兼痰稠难咯，加海浮石12g、海蛤粉12g；兼咳吐腥臭脓痰者，加冬瓜仁15g、薏苡仁 20g、芦根30g、鱼腥草15g。

（3）燥热伤肺：

燥邪最易伤肺而致咳喘。证见咳而少痰或无痰，或痰黏不爽、不易咳出，咳甚则胸部震痛、或痰内带血；兼见口鼻干燥、尿赤便结，舌红苔少、或苔黄，脉细数，治以轻宣燥邪、润肺止咳，以桑杏汤加味治之；若阴伤者，沙参麦门冬汤加味；若燥伤气阴较重者，用清燥救肺汤进退。

1）桑杏汤加味：

桑叶 10g，杏仁 12g，沙参 12g，浙贝 10g，栀子 10g，淡豆豉12g，梨皮12g，麦冬12g，甘草10g，瓜蒌仁15g。 水煎分2次服。

2）沙参麦门冬汤加味：

北沙参12g，麦冬12g，玉竹12g，甘草10g，桑叶10g，扁豆12g，天花粉12g，瓜蒌仁15g，玄参12g。水煎分2次服。

3）清燥救肺汤加味：

桑叶10g，生石膏30g，甘草10g，党参10g，麦冬12g，杏仁 12g，枇杷叶 10g，胡麻仁 10g，阿胶（烊化）10g，知母 12g，山药 12g，玄参 12g。水煎2次分服。兼咽痛，加板蓝根12g、牛蒡子12g、玄参12g；若痰中带血，加白茅根30g、侧柏炭 20g、地榆20g。

（4）痰浊蕴肺：

“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾运失健，聚湿成痰，阻遏气道而成咳喘之证。证见痰白质滑，量多易咯，兼胸部胀满发闷，可伴有食欲不振、恶心、便软或溏，舌淡胖、苔白腻，脉弦滑或弦细。若痰色白而无热象者，治宜健脾燥湿、化痰止咳，方用二陈汤合茯苓杏仁甘草汤加味；若喘甚者，宜化痰、降气、平喘，用二陈汤合三子养亲汤加减；若痰蕴化热而咳吐黄稠痰、舌苔黄腻者，治宜清热、化痰、止咳，方用清金化痰汤；若咳嗽不爽、顽痰不化者，宜清热祛痰、润肺止咳，用节斋化痰丸；若体虚畏寒、便溏、脉虚，治宜补脾化痰，方用二陈理中汤加味；若咳喘气短声低、倦怠乏力、痰多稀白、食欲不振、畏寒自汗、容易感冒、腹胀便溏，则属肺脾气虚，治宜补肺健脾、益气定喘，方用苓桂术甘汤合六君子汤加味，或苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛汤加味。

1）二陈汤合茯苓杏仁甘草汤加味：

橘红10g，半夏10g，茯苓12g，苍术12g，厚朴10g，杏仁12g，紫菀10g，款冬花10g，百部10g，甘草10g。 水煎2次分服。

2）二陈汤合三子养亲汤加减：

陈皮 10g，半夏10g，茯苓 12g，苏子10g，白芥子6g，莱菔子12g，杏仁12g，葶苈子10g，大枣6枚，海蛤粉15g。水煎2次分服。

3）清金化痰汤：

黄芩 10g，栀子 10g，桔梗 10g，麦冬 12g，桑白皮 12g，贝母10g，知母12g，瓜蒌仁15g，橘红10g，茯苓12g，甘草10g。 水煎2次分服。

4）节斋化痰丸：

天冬 30g，黄芩 30g，海浮石 30g，橘红 30g，桔梗 15g，青黛30g，瓜蒌仁 30g，连翘 15g，芒硝 15g，香附 15g。 诸药研末，制蜜丸（每丸 10g），每次1丸，每日3次。

5）二陈理中汤加味：

橘红10g，半夏10g，茯苓12g，党参10g，白术10g，干姜10g，砂仁10g，甘草10g，紫菀10g，款冬花10g，细辛10g，五味子10g。 水煎2次分服。

6）苓桂术甘汤合六君子汤加味：

茯苓12g，桂枝10g，白术10g，炙草 10g，党参 12g，陈皮 10g，半夏 10g，黄芪 15g，杏仁 12g，干姜 10g，细辛 10g，五味子 10g。水煎2次分服。

7）苓桂术甘汤合苓甘五味姜辛汤加味：

茯苓12g，桂枝10g，白术10g，炙草10g，五味子 10g，干姜 10g，细辛 10g，陈皮 10g，半夏 10g，杏仁 12g。 水煎 2 次分服。

（5）肺肾阴虚：

金水相生。热伤肺阴，久咳可以伤肾；肾阴不足，内燥由生，伤及肺本，亦致咳喘。本证咳嗽，病程较长，证见干咳少痰、或痰中带血，喉干音哑，午后潮热，盗汗颧红，手足心热，烦躁失眠，日渐消瘦，舌质嫩红、苔薄白或薄黄，脉细数，以肺阴亏虚为主者，治宜润肺滋肾、清热化痰，方用百合固金汤加减；若咳喘气短、呼多吸少、动则尤甚，痰少而稠，腰膝酸软，头昏耳鸣，偏于肾虚者，宜滋肾补肺、化痰定喘，用六味地黄汤合生脉散加减治之。

1）百合固金汤加减：

生地15g，麦冬12g，玄参12g，百合15g，芍药10g，贝母10g，桔梗10g，甘草10g，沙参12g，龟甲12g。 水煎2次分服。 若病属肺结核，加百部15g、白头翁30g；若咯血者，加地榆20g、侧柏炭20g；若潮热者，加银柴胡15g、地骨皮12g；若盗汗甚者，加桑叶15g、浮小麦20g、生龙牡各30g。

2）六味地黄汤合生脉散加减：

生地 15g，山萸肉10g，山药12g，茯苓 12g，沙参15g，麦冬12g，五味子10g，生龙牡各20g，地龙12g。水煎2次分服。若痰黄便干者，加黄芩 10g、桑白皮 12g、瓜蒌仁 20g；如潮热重者，加地骨皮 12g、龟甲12g。

（6）肾不纳气：

久病咳喘，由肺及肾，伤及肾阳，必致肾虚不纳，证见咳喘气短，呼长吸短，动则加重，肢冷畏寒，腰膝酸软，面白或青，舌淡体胖、脉沉细。若肾阳虚衰，水气不化，致使水湿上泛或肾水凌心，再进一步发展还可造成心阳衰微，甚则心阳暴脱之危证。肾水凌心，证见咳喘心悸、小便不利、肢体浮肿。心阳暴脱，证见咳喘加剧、烦躁不安、肢冷汗出、面色苍白。肾不纳气者，治宜温肾助阳、摄纳平喘，方用金匮肾气丸合三子养亲汤、参蛤散加减；肾水凌心者，治宜温阳利水，用真武汤合苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤加减；心阳暴脱之危证，急以参附汤回阳救逆。

1）金匮肾气丸合三子养亲汤、参蛤散加减：

熟地15g，山萸肉12g，山药15g，茯苓 12g，附子 10g，肉桂 6g，苏子 10g，莱菔子 12g，白芥子 6g，干姜 10g，白术10g，黄精20g，生龙牡各20g。开水煎2次分服。参蛤散（红参60g、蛤蚧1对，共研细末）每次3g冲服，每日3次；病情好转，可配成蜜丸（每丸9g），每次1丸，一日3次，长期服用。

2）真武汤合苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤加减：

芍药 10g，茯苓12g，白术10g，制附片 10g（先煎），桂枝 10g，炙草 10g，五味子10g，细辛10g，干姜 10g，桑白皮12g，地龙12g。水煎2次分服。

3）参附汤：

人参15g（另炖），附片10g（先煎1小时）。兑匀顿服。

2.方药特色

（1）专方专用

1）小青龙汤：

小青龙汤是医圣张仲景治疗痰饮伏肺咳喘的起手第一方。《伤寒论》40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”所主证候为外寒内饮证。其内饮，在《金匮要略》称为“留饮”“伏饮”。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“心下有留饮，其人背寒冷如手大。”“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”寒饮伏肺，停于胸膈，肺气卫外不固，招致外寒引动，即可发为咳喘之证。故仲景把握其病机关键，以干姜、细辛、半夏温化水饮，麻黄宣肺平喘，桂枝汤加减解表和营，共奏外散寒邪、内化寒饮之功。于己百指出，小青龙汤最精妙之处在于散中有收，内外兼顾，以温化寒饮为第一要旨，深谙痰饮致病须以温化之妙。

2）麻杏石甘汤：

麻杏石甘汤方出《伤寒论》，主治太阳病发汗未愈，风寒入里化热，汗出而喘。后世用于风寒化热，或风热犯肺，但见身热咳喘，口渴脉数。《伤寒论》162条：“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”方中麻黄宣肺平喘，石膏清热生津，且克制麻黄之温性，清宣肺热，相得益彰；杏仁苦降，与麻黄一宣一降，共奏宣肺平喘之功。该方集清、宣、降三法具备，是主治肺热咳喘的要方。于己百强调，麻杏石甘汤其组方要义，关键在于麻黄与石膏剂量比例为1∶2，提示“制性存用”配伍特色，且麻黄与杏仁对药应用亦至关重要。

3）苓甘五味姜辛汤：

苓甘五味姜辛汤出自《金匮要略》，主治支饮所致咳痰喘满之证。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“冲气即低，而反更咳胸满者，用桂苓五味甘草汤，去桂加干姜、细辛，以治其咳满。”痰饮伏于胸膈，发为支饮，其病证特点为“咳逆倚息不得卧，短气，其形如肿”，仲景明确其治疗大法，“当以温药和之”。本方之中干姜温中阳而绝痰饮之源，除肺寒而通利水道，《神农本草经》主治胸满；以细辛祛除肺寒，温振中阳，《神农本草经》主治咳逆；两药相合，化饮而无麻桂之燥，祛饮而无伤正之弊。茯苓祛水，逆痰饮迫肺之势；甘草补中，立中焦而溉四旁；五味子之用尤为重要，收敛肺气，避免辛热药物耗散肺气，毕竟本病病机，仲景强调“心下有水气”，正气已然不足，温化之时不应伤正，与干姜、细辛配伍，相得益彰。于己百指出，本方较小青龙汤缓和，是治疗支饮兼正气不足的基础方。

4）桑菊饮：

方出《温病条辨》。《温病条辨·上焦篇》第6条云：“太阴风温，但咳，身不甚热，微咳者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”吴鞠通云：“此辛甘化风，辛凉微苦之方也。盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平，立此方所以避辛温也。今世尽用杏苏散，通治四时咳嗽，不知杏苏散辛温，只宜风寒，不宜风温，且有表里不分之弊。”本方主外感风热，邪在肺络，咳嗽为主者。方中桑叶疏散上焦风热，清宣肺热而止咳嗽；菊花疏散风热，清利头目而肃降肺气；杏仁、桔梗宣肺理气；连翘清热解毒；薄荷疏散风热，清利咽喉；芦根清热生津；生甘草清热解毒利咽，且调和诸药，与桔梗相合，为桔甘汤，专为利咽而设。于己百强调，本方轻清宣透，妙在用药轻灵，故煎煮之时亦如银翘散法，不宜久煎。

5）清燥救肺汤：

喻嘉言在《医门法律》卷四中云：“诸气郁之属于肺者，属于肺之燥也。而古今治气郁之方，用辛香行气，绝无一方治肺之燥者。诸痿喘呕之属于上者，亦属于肺之燥也。而古今治法，以痿呕属阳明，以喘属肺，是则呕与痿属之中下，而惟喘属之上矣。所以千百方中，亦无一方及于肺之燥也。即喘之属于肺者，非表即下，非行气即泻气，间有一二用润剂者，又不得其旨矣。总之《内经》六气，脱误秋伤于燥一气，指长夏之湿，为秋之燥。后人不敢更端其说，置此一气于不理，即或明知理燥，而用药夹杂。如弋获飞虫，茫无定法示人也。今拟此方，命名清燥救肺汤，大约以胃气为主，胃土为肺金之母也。”本方主治温燥伤肺证。症见头痛身热，干咳无痰，气逆而喘，口鼻干燥，胸膈满闷，舌干少苔，脉虚大而数，属燥热伤肺之重证。方中重用桑叶性寒质轻，清透肺中燥热之邪；石膏清泻肺热；麦冬养阴润肺；麻仁、阿胶养阴润肺；人参、甘草补土生金。《素问·脏气法时论》言：“肺苦气上逆，急食苦以泻之。”故以杏仁、枇杷叶苦降肺气。纵观本方，清宣肺燥，燥邪得除，肺气有权，咳喘自平。

6）二陈汤：

方出《太平惠民和剂局方》。本方主治湿痰咳嗽。《太平惠民和剂局方》卷四谓：“治痰饮为患，或呕吐恶心，或头眩心悸，或中脘不快，或发为寒热，或因食生冷脾胃不和。”症见痰多色白易咯，胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体倦怠，或头眩心悸，舌苔白润，脉滑。方中半夏降逆和胃，且辛能开结，具化痰之功；陈皮苦温，燥湿祛痰，理气和胃；茯苓淡渗利湿而健脾，甘草补中益气，共同杜绝生痰之源。方中有一重点为用少量乌梅，散中有收，避免辛散药物耗散肺气，与小青龙汤中五味子有异曲同工之妙。于己百临证应用本方，虑其行散、温化之力略不足，故常与三子养亲汤、理中丸相合使用，若患者胸闷气短明显，则与《金匮要略》茯苓杏仁甘草汤合用。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。”足见于己百应用经方、名方之精妙。

（2）药对精用

1）麻黄、杏仁：

肺之生理，以宣发、肃降为基本形式。麻黄功专宣发肺气，杏仁长于肃降肺气，二者组成药对，一宣一降，恢复肺气升降，咳喘方有可平之机。两药成对使用可见于麻黄汤、厚朴麻黄汤、三拗汤等咳喘名方之中。普通感冒、流行性感冒、急性支气管炎、支气管肺炎、慢性肺源性心脏病等见肺失宣肃者皆可选用。

2）麻黄、石膏：

麻黄宣肺而平喘，且能发汗解表，使肺中邪热从汗外解；石膏甘寒清热，生津止渴，且贵在味辛能散，则在清热之时，无凉遏冰伏之弊。《经方药物药理临证指南》谓石膏“清热泻肺，止咳平喘；与麻黄相用，宣肺泻肺而不助热，清泻肺热而不寒凝气机，相须为用，功效卓著。”二者合用，长于治疗肺热壅盛之证，且可在清泻肺热之余，发散水气，故能并主风水夹热证。此药对见于麻杏石甘汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤、越婢汤及加减方、厚朴麻黄汤等经方。于己百指出，麻黄、石膏相伍，治疗肺热壅盛证时须注意剂量比例保持在1∶2为宜。石膏用量过大，则易遏制气机，反致不效，贻误病情。

3）厚朴、杏仁：

厚朴下气平喘，通达腑气；杏仁肃降肺气，止咳平喘，润肠通便。二者皆可作用于肠腑，通降腑气，从而肃降肺气，达到平喘止咳目的，深得肺与大肠“表里相得”之妙，并且二物同用，肺气敛降，水道通调，令胃液通畅而治肠道液涸便秘之患。此药对可见于桂枝加厚朴杏子汤、厚朴麻黄汤、麻子仁丸等方。如《伤寒论》18条云：“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳。”43条：“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”均在桂枝汤解表和营的基础上，以厚朴、杏仁降气平喘。在麻子仁丸方中，厚朴除腹满，杏仁降肺气，遥相呼应，相得益彰，共奏降气润肠之功。临床常用于治疗急慢性支气管炎、胸膜炎等。

4）胆南星、地龙：

生南星辛温有毒，功专燥湿化痰，但因其行散，如《本草求真》所言，“半夏辛而能散，仍有内守之意，南星辛而能散，绝无有守之性，其性烈于半夏也”，故以牛胆汁制过，而成性味苦凉，功能清热化痰、息风定惊之药，是治疗痰热蕴肺所致咳喘的要药。地龙咸寒，清热、息风、平喘、通络而利尿，常用于痰鸣咳喘属热证者。两药合用，对于急性支气管炎、支气管肺炎、支气管扩张症等证属痰热蕴肺者尤为适宜。于己百常于麻杏石甘汤中加用药对胆南星、地龙。

5）干姜、细辛：

干姜既能温脾散寒，又能温肺化饮，较之生姜善于散中上二焦寒饮邪气，干姜更长于坐镇中焦而散寒；细辛长于祛“陈寒”，如《金匮要略》防己黄芪汤方后加减法中云：“下有陈寒者加细辛三分。”其性温能散，温肺散寒，化饮平喘。《长沙药解》曰：“细辛味辛气温，入手太阴肺、足少阴肾经，降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气道，兼通水源。”于己百强调，两药联用，关键在于干姜作用于中焦脾胃，杜绝生痰之源，细辛行散，长于温肺气而化痰饮，一治其本，一治其标，相互协同，深刻体现了“病痰饮者，当以温药和之”的经方要旨。此药对见于小青龙汤、苓甘五味姜辛汤、厚朴麻黄汤等方。于己百指出，温化寒饮，干姜、细辛配伍比例常在1∶1，最为稳妥。常用于治疗慢性支气管炎急性加重、慢性肺源性心脏病等证属“心下有水气”者（见《伤寒论》40条：小青龙汤证）。

（三）案例举要

案例一：

李某，女，27岁，1997年11月21日就诊。患者1周来因伤风感冒而微恶风寒、头痛、汗出、喉痒咳嗽、痰多色白、大便较干，舌苔白腻、脉浮缓。中医诊断为咳喘证，证属风邪伤表，肺失宣散，气道不利，治宜解表宣肺、止咳化痰，方用桂枝加厚朴杏子汤加味。

处方：桂枝10g，芍药10g，炙草10g，生姜3 片，大枣6 枚，厚朴10g，杏仁12g，百部10g，紫菀10g，桔梗10g，菊花12g，蔓荆子12g。 每日1剂，水煎2次分服。

上方连服4剂，表证解，自汗止，咳喘亦愈。

案例二：

满某，女，70岁，1998年3月17日初诊。患者素有痰喘之疾，时有发作，1周前因受凉感冒，渐至咽痒咳嗽、喉中痰鸣、痰多泡沫，喘促不能平卧、咳甚则自汗出，痰咯出后、始觉轻松，伴见烦躁、口渴等症。于己百诊之，舌苔色白，脉浮弦滑。诊为咳喘证，证属素有痰饮，又感风寒，外邪引动宿疾，肺络受阻，宣降失职，治当温肺散寒除饮、降气止咳平喘，方选小青龙加石膏汤加味。

处方：桂枝 10g，麻黄 10g，干姜 10g，半夏 10g，细辛 10g，芍药 10g，五味子10g，炙草10g，生石膏30g，地龙 12g，射干12g，海螵蛸18g，百部 12g，僵蚕 12g，茯苓15g，杏仁12g。每日1剂，水煎2次分服。

3月21日复诊：服上方4剂，咳喘减轻，咯痰量减，亦能平卧。

3月25日三诊：又以原方化裁，再服6剂。1周后随访，咳喘俱平，诸症悉除。

案例三：

孙某，女，25岁，1991年12月10日初诊。患者发热、头痛、鼻流黄涕、咽喉肿痛、咳嗽痰黄、胸闷气憋、口干口苦，舌红苔薄黄、脉浮数。诊为风热犯肺，清肃失令，肺气不利，热毒上攻之咳喘，治拟辛凉解表、肃肺利咽、止咳化痰，方用桑菊饮加味。

处方：桑叶 10g，菊花 12g，金银花 20g，连翘 20g，玄参 12g，牛蒡子 12g，桔梗10g，甘草10g，杏仁12g，瓜蒌仁 12g，黄芩10g，麦冬12g，胆南星 10g，地龙 12g，赤芍20g，蝉衣10g。每日1剂，水煎2次分服。

服上方3剂，热退咳止，咽亦不痛，诸证悉除。

案例四：

高某，男，49岁，1997年5月10日就诊。患者2周前曾因“急性支气管炎”咳嗽、咯痰、咽痛、发热，经西药抗炎治疗，发热消退，但咳嗽久久不愈。目下症见咳嗽阵阵、夜间较甚，痰黄难咯，咳甚则胸痛，伴咽干咽痛、大便干结，舌红苔薄黄、脉弦滑稍数。此属痰热壅肺，气道不利之咳喘，治宜清热宣肺、止咳化痰，方投麻杏石甘汤加味。

处方：麻黄 10g，杏仁 12g，炙草 10g，生石膏 30g，胆南星 10g，地龙 12g，百部12g，紫菀 10g，黄芩 12g，麦冬 15g，葶苈子 10g，大枣 6 枚，桔梗 10g，板蓝根 10g，玄参12g，鱼腥草15g。每日1剂，水煎2次分服。

上方服4剂，痰减咳止，咽痛、胸痛亦见好转。唯纳食稍减、大便微溏。原方去鱼腥草、葶苈子、大枣，加陈皮10g、砂仁6g、茯苓12g，又服3剂，病告痊愈。

案例五：

金某，男，42岁，1998年8月31日就诊。患者1个月来咳嗽痰多、色白而黏、咳吐不爽，胸闷脘胀、食欲不振、恶心欲吐，舌淡苔白腻、脉弦滑。中医诊断为咳喘，证属痰湿壅盛，肺气失宣，治当健脾燥湿、化痰止咳，方投二陈汤合茯苓杏仁甘草汤加味。

处方：陈皮 10g，半夏 10g，茯苓 12g，炙草 10g，杏仁 12g，桔梗 10g，厚朴 12g，苍术12g，紫菀10g，款冬花10g，百部10g，生姜3片。每日1剂，水煎分2次服。

上方共服10余剂，痰消咳止，诸症悉除。

案例六：

张某，女，40岁，1991年3月18日就诊。患者素病咳喘，痰量较多、色白、呈泡沫状。近日因感冒而咳喘加重，面部肿胀、周身困倦、纳呆纳差，舌淡红、苔白，脉沉弦。中医诊断为咳喘，证属脾虚失运、痰饮渍肺，治宜健脾化痰、温散寒饮，方用苓甘五味姜辛汤合止嗽散加减。

处方：茯苓 12g，炙草 10g，生姜 3 片，细辛 10g，陈皮 10g，半夏 10g，杏仁12g，紫菀10g，款冬花10g，荆芥10g，白前10g，炒麦芽15g。每日1剂，水煎分2次服。

3月22日二诊：服前方4剂，咳喘明显好转，面部仍肿，身倦乏力，舌偏红、中苔白，脉沉弦稍数。遵前法，加桑白皮12g、党参12g、麦冬12g。继服10余剂，病瘥。