第五节 案例解析
一、高危儿案例一
病史：
患儿，男，6个月龄，因怀疑自幼运动发育迟缓就诊。其母孕28周时B超发现胎儿双侧脑室增宽，孕期无其他病史。孕40周顺产娩出，出生体重3200g。生后Apgar评分1分钟7分、5分钟10分，新生儿期无其他病史。出院诊断：新生儿窒息（轻度）。目前，因不会翻身，头颅B超示双侧脑室轻度增宽，于康复科门诊就诊。
查体：
注视、追视、交流反应可。双侧小腿三头肌张力高，双侧踝阵挛阳性，余四肢肌张力正常。竖头稳，俯卧位肘支撑下可抬头90°及左右转头。双上肢可至中线位够物，运动模式正常。少量帮助下可翻身且模式正常。双上肢前支撑下可独坐数秒，躯干伸展不充分。双下肢活动少，扶站时呈足尖站立姿势。
发育评测：
AIMS百分位：5%～10%；PDMS粗大运动百分位：19%，发育商：87。
基于ICF病例分析：
优势：①认知功能尚好，能与治疗师互动；②无共患疾病及发育畸形；③头部控制好；④上肢功能正常；⑤家长参与康复态度积极，与治疗师沟通良好；⑥经济支持可。劣势：①双侧小腿三头肌张力高，双下肢分离活动减少；②躯干抗重力肌稍力弱；③不会翻身；④家离医院较远。
短期目标：
提高独立翻身、坐位平衡及下肢全足负重能力。长期目标：达到发育接近正常或正常水平。
物理治疗方式：
以家庭康复为主，每周一次医院康复指导，每月一次复诊评估。
物理治疗内容：
1.翻身训练，诱导并加强躯干侧屈力量。
2.坐位平衡训练，可从抱枕坐开始，诱导向各方位够取物体，以加强躯干抗重力控制能力。
3.俯卧位上肢前伸够玩具，诱导抬胸，提高背部伸肌肌力，并可向侧方够玩具，以准备轴向转动活动。
4.下肢适度负重训练，可在双足良好对线下进行扶蹲、辅助坐起及扶站等。
随访：
患儿9个月龄复查B超仍提示双侧脑室轻度增宽，较前变化不显著。但是，经康复指导及家庭训练，患儿功能明显提高。12个月龄时可从地面坐转换成手膝爬，再扶家具站起；双手扶小桌可侧向移动、弯腰拾物、蹲下和站起，且运动模式正常，但双侧踝阵挛仍为阳性。发育评测：AIMS百分位25%～50%；PDMS粗大运动百分位39%，发育商96。达到发育正常下限水平。
二、高危儿案例二
病史：
患儿，男，5个月龄，校正月龄2个月+7天。其母孕29周因胎盘低位行剖宫产。患儿出生体重1350g，生后因呼吸衰竭入NICU予呼吸机辅助通气及对症支持治疗。头颅B超提示：双侧侧脑室增宽，脑室旁白质软化。在早产儿随访管理中发现可疑发育异常于康复科门诊就诊。
查体：
注视、追视、交流反应尚可，易惊吓。躯干伸肌、双上肢屈肌、双下肢内收肌、腘绳肌和小腿三头肌肌张力增高。双侧踝阵挛阳性。直立体位下竖头不稳，头易后仰；俯卧位头不能抬离床面；上肢在活动时双手握拳，拇指内收，动作不流畅，引导下可单手入口；双下肢有部分交替蹬动，扶站时下肢无负重。
辅助检查：
校正月龄2个月余时复查头颅B超提示双侧侧脑室轻度增宽，脑室旁白质回声不均。
评测：
GMs：不安宁阶段未见正常不安宁运动。
基于ICF病例分析：
优势：①认知功能尚好；②无共患疾病及发育畸形；③上肢可在引导下达到中线位；④家长参与康复态度积极，与治疗师沟通良好；⑤经济支持可；⑥家离医院较近，可以接受每周2次的康复指导。劣势：①躯干及四肢肌张力均增高；②姿势和运动模式异常；③运动功能障碍。
短期目标：
指导正确抚养方式，加强头及躯干抗重力控制能力，改善上肢功能，加强下肢负重能力。长期目标：生活自理，尽可能具有同龄儿相同的社会参与能力。
物理治疗方式：
家长在治疗师指导下学习针对性训练方法，确保掌握后以家庭康复为主，每天累计1～2小时家庭训练，每周2次医院康复治疗，治疗师及时给予家长技术和心理支持。
物理治疗内容：
1.指导家长抱姿、卧姿及日常护理中放松体位下的喂养、沐浴、换尿布等体位。
2.指导家长与患儿交流、互动，避免在训练中出现紧张、兴奋、哭闹。
3.训练头及躯干抗重力体位下的稳定性控制。
4.俯卧位辅助肘支撑下训练抬头、转头、追视。
5.在仰卧位或抱坐位下进行适度的上肢屈肌牵伸后，辅助、引导上肢在中线位控制，用玩具触碰手指背侧，诱导伸指、伸拇及主动抓握反应。
6.下肢适度牵伸后，辅助、诱导下肢负重。
随访：
在17个月的医院康复与家庭训练相结合的治疗中，患儿运动发育进步速度较快，在同龄儿中的百分位不断提高，精细运动发育商达到正常，粗大运动发育商轻度落后，诊断为CP，痉挛型双瘫。定期PDMS评测结果如表2-1所示：
表2-1 定期PDMS评测结果
（席宇诚 黄 真 王 翠 李一芳）