第二节　常用物理治疗技术

物理治疗包括手法治疗、运动治疗和物理因子治疗。本节主要介绍一些常用儿童物理治疗技术。

一、手法治疗

手法治疗（manual therapy）是指治疗师使用双手治疗疾病，包括按摩（massage）、推拿（manipulation）和关节松动术（joint mobilization）等。

二、运动治疗

运动治疗（movement therapy）在恢复、重建功能中起着极其重要的作用，逐渐成为物理治疗的主体，具体包括维持关节活动度训练、关节松动技术、肌肉牵伸运动、改善肌力与肌耐力训练、平衡与协调训练、步行训练、牵引技术、神经发育疗法、增强心肺功能等。

（一）被动运动

被动运动（passive movement）是指通过来自自身、他人或器械的外力作用完成关节活动，肌肉未发生收缩。被动运动有利于保持肌肉的生理长度和张力、维护关节正常形态和功能、维持关节的正常活动范围。徒手被动运动是指患儿自身或在治疗者的帮助下进行关节活动。持续被动运动（continuous passive motion）是指利用机械或电动活动装置，使肢体能进行持续性、无疼痛范围内的被动活动。持续被动运动有助于促进伤口愈合和关节软骨的修复和再生，加快关节液的分泌和吸收，促进关节周围软组织的血液循环和损伤软组织的修复，从而缓解疼痛、改善关节活动度、防止粘连和关节僵硬、消除手术和制动带来的并发症。

（二）关节松动技术

关节松动技术是指治疗者在患儿关节活动范围内完成的一种手法操作技术，临床上用来治疗关节因力学因素导致的功能障碍，如关节疼痛、关节活动受限或僵硬等。

（三）肌力训练

肌力训练（strength training）是根据抗阻和超量恢复原则，通过肌肉的主动收缩来改善或增强肌肉的力量。根据患儿不同的肌力水平可分为以下三种训练方式：①辅助运动（assistive movement）：当肌力为1或2级时，治疗者徒手或借助工具帮助患儿进行主动运动，随着患儿肌力的改善，治疗者给予的帮助应逐渐减少。悬吊助力运动是通过绳索、挂钩、滑轮等装置，将运动肢体悬吊起来，减轻肢体自身的重量，以帮助患儿进行主动运动。②主动运动（active movement）：当肌力达到3级时，治疗者将患儿需训练的肢体或肌群置于抗重力体位，使之主动运动。③抗阻运动（resistive movement）：当肌力达到3级以上时，应进行主动抗阻运动，可分为徒手抗阻运动、重物抗阻运动、水中抗阻运动以及利用弹簧、弹力带、摩擦力等产生的阻力进行抗阻运动。

（四）牵伸运动

牵伸运动（stretching movement）是指为恢复关节周围软组织的伸展性和降低肌张力，改善关节活动范围，运用外力拉长痉挛、挛缩或短缩的软组织，做轻微超过软组织阻力和关节活动范围内的活动。牵伸方法主要有：①手法牵伸：治疗者对发生紧张、挛缩或短缩的组织或活动受限的关节，通过手力牵拉，并通过控制牵拉方向、速度和持续时间，来增加异常组织的长度和关节活动度。②机械装置被动牵伸：通过重量牵引、滑轮系统或系列夹板产生的小强度外部力量，较长时间作用于缩短组织的一种牵拉方法。③自我牵伸：由患儿通过利用自身重量作为牵拉力量自己完成的一种牵伸方法。④主动抑制：是指在牵伸肌肉前，让患儿有意识地放松该肌肉，使肌肉收缩机制受到人为的抑制，此时进行牵伸的阻力最小，该方法适用于认知水平较好的患儿。

（五）限制-诱导运动疗法

限制-诱导运动疗法（constraint-induced movement therapy，CIMT）针对存在单侧上肢功能障碍的患儿，通过限制性手套限制其健侧手或上肢的活动，诱导患侧手或上肢进行各项活动，从而促进患侧手和上肢的功能恢复。大量研究证实CIMT对偏瘫患儿有良好的临床疗效。CIMT的作用机制包括神经损伤后习得性不用（learned non-use）现象的逆转以及使用-依赖性皮质重组（use-dependent cortical reorganization）。CIMT要点是：①应用夹板或手套限制健侧上肢，从而阻止患儿使用健侧上肢的欲望和限制进行功能活动的机会；②应用行为塑造（shaping）技术诱导患儿集中重复地使用患肢，每天6小时；③将在医院训练中获得的进步，转化为日常生活活动能力；④治疗持续2～3周以上，总的干预时间一般为60～126小时。

（六）神经发育疗法

神经发育疗法（neurodevelopmental treatment，NDT）是一类改善脑损伤后运动控制障碍的治疗技术。具有代表性的常用NDT包括Bobath疗法、Brunnstrom疗法、本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）、Rood疗法和Vojta疗法等，具体如下：①Bobath疗法基于运动发育的未成熟性（即发育中的幼儿脑组织受损致运动功能发育落后，临床表现出运动发育落后于正常同龄儿童）和运动发育的异常性（即脑损伤后，由于上位中枢对下位中枢控制接触，释放出各种异常姿势和运动模式）的理论基础而形成的一项治疗技术，常用的有控制关键点、促通手技、刺激本体感受器和体表感受器手技等。②Rood技术通过适当的感觉刺激以保持正常的肌张力和诱发所需要的肌肉反应。该技术认为感觉性运动控制是建立在发育的基础之上，逐渐地由低级向高级感觉性运动控制发展，利用动作完成需有目的性，诱导出皮质下中枢的动作模式，而反复的感觉运动反应是动作掌握的必备条件。其常用技术有触觉刺激、温度刺激、轻叩、牵伸、挤压以及特殊感觉刺激等。③Vojta疗法主要是利用诱发带的压迫刺激，诱导产生反射性移动运动，通过这种移动运动反复规则地出现，促进正常的反射通路，抑制异常反射通路，达到治疗目的。其常用技术有反射性腹爬、反射性翻身等。④PNF，其理论基础包括刺激的后期放电，导致持续静态收缩使肌肉力量增加；时间总和造成的神经肌肉的兴奋；空间总和导致神经肌肉的兴奋；时间和空间的总和引起较强的肌收缩；利用交互神经支配（神经交互抑制）原理，产生主动肌收缩时拮抗肌的自然放松；通过扩散原理引起较弱运动肌群收缩；通过连续性诱导导致拮抗肌收缩。

（七）引导式教育

引导式教育（conductive education，CE）是指让具有功能障碍的儿童通过特殊的、有意识的综合性学习来获得正常儿童的生活经验，并且鼓励儿童自己解决问题和发展独立的个性，希望儿童能有参与性、主动性、自主决定的能力等。CE是以集体上课的方式进行日常生活活动的训练，如穿衣、如厕、洗漱、就餐等。

三、物理因子治疗

物理因子治疗（modality therapy）是应用天然或人工物理因子的物理能，通过神经、体液、内分泌等生理调节机制作用于人体，以达到预防和治疗疾病目的的方法。

（一）电疗

应用电流治疗疾病的方法称为电疗法（electrotherapy），临床上常用的方法主要为以下几种：①低频电疗法：频率在1～1000Hz，包括经皮电神经刺激、神经肌肉电刺激和功能性电刺激等，其治疗作用主要为兴奋神经肌肉、促进局部血液循环和镇痛等；②中频电疗法：频率在1～100kHz，包括等幅正弦中频电疗法（又称音频电疗法）、正弦调制中频电疗法、脉冲调制中频电疗法、干扰电疗法、音乐电疗法、波动电疗法等，其治疗作用主要为镇痛、软化瘢痕、松解粘连、改善局部血液循环和消炎等；③高频电疗法：频率在100kHz～300GHz，包括短波疗法、超短波疗法、分米波疗法、厘米波疗法、毫米波疗法，其治疗作用主要是利用其温热效应和非热效应进行镇痛、消炎和改善局部血液循环等。

（二）经颅磁刺激治疗

经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）是指由快速电流脉冲通过刺激线圈瞬间产生的磁场在脑组织里诱导产生平行于线圈的电流，进而对相应区域发挥影响作用，具有无创、无痛、非侵入性的特点。临床上常有以下3种刺激方式：①单脉冲TMS：主要用于研究皮质脊髓束的神经生理学特性，一般用于常规的电生理检查；②成对脉冲TMS：是指在极短的时间间隔对同一部位连续给予2个不同强度的刺激，多用于研究皮质间或双侧大脑半球间的易化和抑制作用；③重复TMS（repetitive TMS，rTMS）：是指在同一个刺激部位发送相同强度的系列磁脉冲刺激大脑，在神经不应期也进行刺激，使之产生积累效应，能兴奋更多水平方向的神经元，调节皮质兴奋性，实现皮质功能区域性重建。一般低频rTMS（小于或等于1Hz）可降低运动皮质兴奋性，高频rTMS（大于1Hz）则可以提高运动皮质兴奋性。rTMS常用于中枢神经系统疾病和儿童精神疾病，如有研究表明rTMS可以缓解儿童脑卒中和脑瘫患儿的肢体痉挛，以及改善多动症患儿的注意力等。

（三）体外冲击波治疗

体外冲击波治疗（extracorporeal shock wave treatment，ESWT）是指设备将产生的脉冲声波转换成精确的冲击波，通过治疗探头的定位和移动，对相应部位产生治疗效果，冲击波作用于人体后，通过力-化学信号转导产生生物学效应，促进生长激素释放、引起微血管新生及组织再生与修复等作用。ESWT可用于脑炎、脑膜炎、脑瘫、脊髓损伤后遗症等疾病造成的肌肉痉挛和挛缩，骨折固定后关节挛缩、骨科疾病的慢性炎症，以及各种肌肉、结缔组织性的疼痛。

（四）生物反馈疗法

反馈是指大脑中枢根据来自神经末梢感受器的传入冲动，调整身体运动器官的活动与动作，而生物反馈疗法（biofeedback therapy）主要通过生物反馈训练建立新的行为模式，将正常的无意识的生理活动置于意识控制之下，从而有意识地控制生理活动，以达到调节自身躯干功能的作用。

（五）水疗

水疗（hydrotherapy）是指利用水的温度、浮力、压力或其成分等，作用于人体而达到相应治疗效果的方法。水中运动治疗是指在水中进行各种运动训练的方法，水的浮力可以减轻自身体重从而为患儿提供助力，水的阻力可以作为肌力训练的阻力，而水的波动可以干扰患儿的平衡达到平衡训练的目的。

（六）光疗

光疗（phototherapy）是指利用人工光源或日光辐射治疗疾病的方法。临床上常用的有红外线疗法、可见光疗法、紫外线疗法和激光疗法等。不同波长的光的治疗作用是不一样的，如红外线主要用于缓解痉挛、疼痛，蓝紫光主要用于治疗新生儿高胆红素血症，紫外线主要是杀菌、消炎、促进维生素D产生、促进组织再生，而激光主要是消炎镇痛，常用于面部、五官的炎症，还有激光手术和激光治疗肿瘤。

（七）超声波疗法

超声波疗法（ultrasound therapy）是指利用超声波（一种频率在20kHz以上、不能引起正常人听觉反应的机械振动波）作用于人体达到治疗疾病的目的。临床上常用于软组织损伤，如软组织扭挫伤、血肿机化；骨关节疾病，如四肢关节炎、骨折；神经系统疾病，如脑外伤后遗症、脑性瘫痪等。

四、其他新兴治疗技术

（一）肌内效贴治疗

肌内效贴（kinesio taping）治疗是指利用特殊的弹性胶布作用于体表，通过其弹性大小、方向、持久度、稳定性以及延展性来影响筋膜、肌肉及其他软组织，以达到缓解疼痛、增进淋巴回流、促进运动功能恢复等作用。具有操作简单、作用时间持久、非侵入性的特点，较容易被儿童接受。但治疗者应注意肌内效贴的材质应为低过敏性的，并且在裁剪肌内效贴时注意修剪尖锐的部分，防止产生其他伤害。

（二）虚拟现实技术

虚拟现实（virtual reality）技术是指通过模拟现实生活的场景，通过视、听、嗅等感官体验，让患儿身临其境，从而使功能训练更加接近真实情景，并且其增加了训练的趣味性，更能使患儿集中精神。临床上可以通过虚拟现实技术进行平衡协调、步行、手功能、轮椅使用、认知功能等训练。

（三）康复机器人

目前临床上常用的康复机器人（rehabilitative robot）主要是用于功能训练，并且能提供精准的运动参数（运动时间、频率、关节活动度等）、科学的运动模式，其重复性强，具有一定的趣味性，还可通过视觉、听觉和（或）触觉反馈引导患儿进行自我调整。上肢康复机器人运用计算机技术实时模拟人体上肢运动规律，治疗者有针对性地选择模拟现实生活中的活动场景来训练患儿的上肢功能。下肢康复机器人可以进行下肢关节被动活动、下肢减重训练、下肢抗阻训练、步行训练等。