第一章　骨关节系统易漏诊疾病

第一节　概述

骨是人体内最坚硬的结缔组织，全身各骨以不同形式连结起来组成骨骼，构成人体的支架，是运动系统的重要组成部分。X线平片凭借其简便、快速、价格低廉等优势，加之骨骼与周围组织天然对比度良好、空间分辨率高，一直作为骨与关节病变的首选影像检查，尤其是在基层医疗单位，条件有限，甚至可能是唯一的影像检查，所以，X线平片既是骨与关节疾病的首选，亦是基础。多数病变可由X线平片获得明确诊断或诊断方向，但X线平片为被检体平面重叠影像，组织分辨率不及CT、MRI，临床工作中部分病变容易被漏诊，如脊柱、肋骨、腕骨、跗骨等解剖结构相对复杂、相互重叠部位的骨折；肩关节后脱位、髋关节后脱位等相对少见、平片中表现不明显的关节脱位；骨性Bankart损伤、Hill-Sachs损伤、Segond骨折等相对特殊的关节损伤，以及部分炎症、肿瘤造成的骨质破坏等。

为减少漏诊的发生，可从以下几个方面入手：

1.严把影像质量关

对于X线诊断而言，一幅摄片体位标准、对比度良好的图像是诊断的基础。

2.熟悉正常解剖及影像表现

熟悉正常是辨认异常的先决条件。如部分形态不规则、易重叠的骨骼，应注意其解剖与影像的对应形态及位置关系；一些部位可能出现解剖上的变异等。

3.全面、细致阅片

对摄入片中的所有影像信息进行全面、系统的观察，不应有遗漏。骨与关节常规阅片顺序：①核查图像基本信息，核对图像基本信息与被检者是否一致；检查图像是否符合诊断要求，包括摄片部位是否正确，摄片体位是否标准，摄片条件是否合适等；②整体观察骨外形，看骨形态是否正常，各骨大小比例是否正常，骨结构是否完整等；③细致观察骨结构，看骨皮质是否光滑、连续，密度是否正常；看骨小梁是否清楚，走行是否自然，有无模糊、扭曲或中断等；④邻近关节结构。观察关节关系是否正常，关节囊有无肿胀及密度异常等；⑤其他特殊结构，如儿童需要观察骨骺的形态、位置、数目，骺线是否清晰、骺线的宽度等；⑥软组织，观察周围软组织有无肿胀或萎缩，软组织层次是否清楚，有无肿块、异物或其他异常密度影等；⑦最后再结合临床相关资料、信息及检查目的等，对局部进行重复、重点观察。

4.了解与掌握部分病变的影像学间接征象

大多数骨与关节的病变可由X线平片发现并诊断，但一些发病部位隐匿、轻微的病变，可能不易被发现。此时发现部分间接征象，并掌握间接征象的指向，会对病变的诊断有非常大的帮助。

5.多体位摄片或特殊体位的应用

多数情况下，骨与关节X线平片的摄片一般采取正、侧位投照。但被检部位解剖结构复杂等情况，则常需要加拍部分特殊体位以满足诊断要求，如斜位、轴位及其他特殊体位，部分情况下还可能需要双侧对比摄片。

6.不同成像技术和方法的综合应用。

医学影像检查目前是骨关节疾病临床诊疗不可或缺的手段，贯穿包括诊断、治疗与疗效评估在内的临床诊疗过程，具有举足轻重的地位。阅片医生能否发现并诊断，关系到患者能否获得及时、合理、有效的治疗。所以，合理运用好各种影像技术手段，夯实影像诊断相关基础知识，提高影像诊断技术水平，加强责任心，对减少骨关节疾病漏诊的发生有重要的意义。