第二节 营养咨询与评价
营养咨询是通过语言、文字、图片、音像等媒介，借助体格检查、计算机软件、实验室检查资料等工具，给咨询对象以帮助、启发、教育的过程。营养咨询包括营养状况评价、营养异常诊断、营养治疗和营养知识、行为指导，其内容广泛、效果显著，在卫生保健中占据着重要的作用。其咨询的内容包括健康者的营养保健、各种营养异常、各种营养相关疾病、疾病的营养治疗、疾病的营养支持等。目前使用的营养咨询方法主要是SOAP，即主观询问（subjective）、客观检查（objective）、营养评价（assessment）、营养计划（plan）。
知识点1
什么是营养评价？
营养评价（nutrition assessment）是通过膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查及多项综合营养评价方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良的危险性，并监测营养治疗的疗效。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）将营养评价定义为“使用以下组合诊断营养问题的全面方法：病史、营养史、体检、人体测量学方法、实验室数据”。
营养评价是临床营养支持的基本问题，理想的营养评价方法应当能够准确判定机体营养状况，预测营养不良，机体并发症的发病率和死亡率是否增加，能够预测营养相关性并发症的发生，从而提示预后。高质量的营养评价是非常耗时的，需要具有专业技能的专业人士来完成。
一、常用营养评价方法
营养评价是一个严谨的过程，包括获取饮食史、病史、目前身体状况、人体测量数据、实验室数据、物理评估、机体生理功能及活动能力，以评定机体的营养状况，为制订营养方案提供依据。然而，准确的营养状况评价十分困难，现有的各种营养评价方法及手段均存在一定的局限性。
导入病例与思考
刘女士，62岁，因“反复腹泻5年，抽搐乏力2年”入院，诊断为：①骨软化症；②重度营养不良；③脂肪泻；④维生素D缺乏；⑤轻度贫血。患者身高161cm，目前体重36kg，近3月体重下降3kg，三头肌皮褶厚度为9mm，患者腰围60cm，臀围72cm；握力为10.2kg。实验室检查：血红蛋白108g/L，白蛋白32.4g/L，25-羟基维生素D22.65mmol/L。
【问题1】
主要从哪几个方面对该患者进行营养评价？
思路：营养评价内容包括膳食调查、人体测量、临床检查、实验室检查及多项综合营养评价方法等。其中既有主观检查，也有客观检查，但没有任何单一的检查指标能够准确地反映患者的整体营养状况。目前还没有评价患者营养状况的金标准，临床上一般根据患者的疾病情况，并结合营养调查结果进行综合评价。
【问题2】
如何通过临床检查对该患者进行营养评价？
思路：该患者诊断为骨软化症、长期脂肪泻；膳食调查显示患者不喜吃肉类食物，几乎无优质蛋白质摄入；体格检查发现患者存在小腿腓肠肌萎缩、眼窝凹陷，皮肤松弛。可初步评定患者存在营养不良。
目的：了解患者病史，进行简单的体格检查以初步判定患者营养状况。
知识点2
临 床 检 查
临床检查是通过病史采集及体格检查来发现是否存在营养不良。
1.病史采集 包括膳食调查、病史、精神史、用药史及生理功能史等。
（1）膳食调查：有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消化障碍及能量与营养素摄入量等。
（2）病史：已存在的病理与营养素影响因子，包括传染病、内分泌疾病、慢性疾病。
（3）精神史：抑郁症、认知障碍、酒精依赖等都会导致营养摄入不足。
（4）用药史及治疗手段：包括代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗与化疗、利尿剂、泻药等。
（5）过敏史：对食物过敏或不耐受等。
2.体格检查 体格检查的重点在于发现是否存在下述情况：①肌肉萎缩；②水肿或腹水；③毛发脱落；④皮肤损害；⑤维生素缺乏的体征；⑥必需脂肪酸缺乏的体征；⑦肝大；⑧常量或微量元素缺乏体征；⑨恶病质等。
【问题3】
如何对该患者进行膳食调查？
思路：一般采用24小时膳食回顾法，调查患者过去的饮食情况，表2-5为患者最近24小时膳食调查内容。通过膳食调查可知该患者既往饮食规律，但食欲较差，进食量较少，喜食蔬菜，蛋白类食物摄入较少，全天膳食提供能量约1100kcal、蛋白质约40g，能量及蛋白质的摄入量均不足以满足身体需要。
表2-5 24小时膳食调查
目的：从膳食调查所得的信息可以了解到患者的膳食结构、饮食习惯以及各种营养素摄入量，帮助个体化分析，从而进行患者营养素需要量的确立和整体营养状况的评估。
知识点3
膳 食 调 查
膳食调查方法一般分为前瞻性和回顾性两类，前者包括称重法、查账法、化学分析法，后者包括24小时膳食回顾法、膳食史法和食物频率问卷法。
1.前瞻膳食调查方法
（1）称重法：称量每餐烹调前可食部分生重、烹调后的熟重、吃后剩余食重，并统计准确的用餐人数，称量三餐外摄入的水果、糕点、瓜子、花生等零食。该法主要用于家庭、个人及特殊工作人员的膳食调查，不适合大规模或长期的调查工作。
（2）查账法：查阅被调查单位或家庭账目在一定期间内食物的消费总量、用餐人数。该方法一般适用于有详细账目，就餐人数变动不大的集体单位或家庭。
（3）化学分析法：将被调查者每日所食食物进行实验室化学分析，测定其中热能及各种营养素含量。该方法结果非常准确，但操作复杂，需要配备必要的仪器设备和专业技术人员，因此并不适用于现场营养调查。
2.回顾性膳食调查方法
（1）24小时膳食回顾法：询问调查对象在前1天或24小时内进餐次数，食物种类、数量、剩余量，进餐时间及地点等相关信息，归纳推算出一组人平均的营养素摄入量。该法适用于个体或特殊人群的调查，如病人、散居儿童、老人、门诊患者等。
（2）膳食史法：问询调查对象一段时期内的膳食习惯和通常的饮食情况等方面的信息。调查时间为过去的1个月、6个月、1年或更长。该方法的优点是能够询问长时间的膳食习惯，所以更能全面了解居民膳食摄入情况。
（3）食物频率问卷（FFQ）法：估计被调查者在规定的一段时间内摄入某些食物的次数或种类来评价膳食营养状况，分为定性、定量及半定量食物频率法。该方法主要用于研究膳食与疾病的关系。
【问题4】
如何通过人体测量对该患者进行营养评价？
思路：运用测量工具对该患者进行人体测量并进行评价。患者身高161cm，体重36kg，三个月体重下降3kg，目前BMI为13.9kg/m2，可知患者存在重度蛋白质-能量营养不良。近三月体重下降7.7%，属于中度体重丧失；取其标准体重55kg，患者体重比为34.5%，体型严重消瘦。测量其三头肌皮褶厚度为9mm，为正常值的54.5%，提示患者存在重度营养不良。患者腰围60cm，臀围72cm，腰臀比为0.83；握力为10.2kg。多项指标均提示该女士存在营养不良，程度为重度。
目的：通过具体的人体测量指标了解患者的营养不良程度，做出准确的营养评价，为进一步营养支持提供依据。
知识点4
人 体 测 量
人体测量主要包括体重、身高（长）、皮褶厚度、肌肉围度、握力等。
1.体重（body weight，BW） 测定应保证测量时间、衣着、姿势等的一致，住院患者应选择晨起空腹、排空大小便、穿固定衣裤测定。体重计的敏感性应小于0.5kg，测定前需先校正归零。体重的评定指标有以下几项：
（1）标准体重：标准体重也称理想体重，我国常用标准体重公式为：
Broca改良公式：标准体重（kg）= 身高（cm）-105
平田公式：标准体重（kg）=［身高（cm）-100］×0.9
（2）体重比
1）实际体重与标准体重比：主要反映肌蛋白消耗的情况。
实际体重与标准体重比（%）=（实际体重-标准体重）/同身高标准体重×100%
评价标准：测量值±10%为营养正常；介于10%～20%为过重；大于20%位肥胖；介于-20%～-10%为消瘦，小于-20%为严重消瘦。
2）实际体重与平时体重比：可提示能量营养状况的改变。
实际体重与平时体重比（%）=（实际体重/平时体重）×100%
评价标准：测量值介于85%～95%为轻度能量营养不良；75%～85%为中度能量营养不良；小于75%为严重营养不良。
（3）体重改变：可反映能量与蛋白质代谢情况，提示是否存在蛋白质能量营养不良。评价时应将体重变化的幅度与速度结合起来考虑。
体重改变（%）=［平常体重（kg）- 实际体重（kg）］/平常体重（kg）×100%
评价标准：见表2-6。
表2-6 体重改变的评价标准
2.身高（height） 要求被测者赤足直立于地面上，两足跟靠紧，足尖呈40°～60°角，膝伸直，肩自然放松，上肢自然下垂，头正，眼耳在同一水平面上。由于骨关节病及某些神经系统疾病无法直立的患者，可用身长、坐高等来代替。。
3.体质指数（body mass index，BMI） 是目前最常用的体重/身高指数，是评价肥胖和消瘦的良好指标。
BMI= 体重（kg）/［身高（m）］2
其评价标准有多种，除世界各国广泛采用的WHO成人标准（见表2-7）外，还有针对亚太地区人群的亚洲成人标准，以及我国国内发布的标准（见表2-8）。
表2-7 WHO发布的成人BMI评定标准
表2-8 我国成人BMI判定标准
研究表明，大多数个体的体质指数与身体脂肪的百分含量有明显的相关性，能较好地反映机体的肥胖程度。但在具体应用时还有局限性，如对肌肉很发达的运动员或有水肿的患者，体质指数值可能过高估计其肥胖程度；老年人的肌肉组织与其脂肪组织相比，肌肉组织的减少较多，计算的体质指数可能过低估计其肥胖程度。
4.皮褶厚度与臂围
（1）三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）：被测者立位，上臂自然下垂，取左或右上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，测定者用两指将皮肤连同皮下脂肪捏起呈皱褶，捏起处两边的皮肤须对称，用压力为10g/mm2的皮褶厚度计测定。连续测定3次后取平均值，计算实测值占正常值的百分比。
【正常参考值】 男性11.3～13.7mm；女性14.9～18.1mm。
【评价标准】 测量值为正常值的90%以上为正常，80%～90%为中度营养不良，60%～80%为中度营养不良，<60%为重度营养不良。
（2）肩胛下皮褶厚度：被测者姿势同上，取左或右肩胛骨下角约2cm处，测定方法同TSF。结果以肩胛下皮褶厚度与TSF之和来判定。
【正常参考值】 男性10～40mm；女性20～50mm。
【评价标准】 男性测量值>40mm为肥胖，<10mm为消瘦；女性测量值>50mm为肥胖，<20mm为消瘦。
（3）髋部与腹部皮褶厚度：髋部取左侧腋中线与髂脊交叉处，腹部取脐右侧1cm处，测定方法同TSF。
（4）上臂中点围（mild arm circumstance，MAC）：被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量。软尺误差应小于1mm。
【正常参考值】 我国男性上臂围平均为27.5cm，女性为25.8cm。
【评价标准】 测量值>正常值的90%为营养正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%为中度营养不良，<60%为重度营养不良。
（5）上臂肌围（arm muscle circumstance，AMC）与上臂肌面积（arm muscle area，AMA）：测量 TSF 及AMC后通过计算将上臂脂肪组织与肌肉区分开来。公式如下：
AMC（cm）=MAC（cm）-3.14×TSF（mm）
AMA（cm2）=［MAC（cm）-3.14×TSF（mm）］2 /（ 4×3.14 ）
【正常参考值】 男性22.8cm～27.8cm；女性20.9cm～25.5cm。
【评价标准】 实测值占正常值的90%以上为正常，80%～90%为轻度营养不良，60%～80%位中度营养不良，小于60%为重度营养不良。
5.围度
（1）胸围（bust circumstance）：胸围是胸廓的最大围度，可以表示胸廓大小和肌肉发育状况，是评价人体宽度和厚度具有代表性的指标。
（2）腰围（waist circumstance，WC）：在一定程度上反映了腹部皮下脂肪厚度和营养状况，是间接反映人体脂肪分布状态的指标。
（3）臀围（hipline）：不仅可以反映出人的体型特点，同时保持臀围和腰围的适当比例关系对成年人体质和健康及其寿命有着重要意义。
（4）腰臀比（waist to hip ratio，WHR）：反映了身体脂肪分布的一个简单指标。
腰臀比 = 腰围（cm）÷臀围（cm）
【正常参考值】 男性<0.8，女性<0.7。
【评价标准】 男性>0.9、女性>0.8称为中央性（或内脏型、腹内型）肥胖。
6.肌肉强度测定 主要有握力、第一秒用力呼气容积（FEV1%）及肌肉收缩、舒张力测定等。
（1）握力：握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十分有效的指标。通常使用握力计进行握力测定。
【正常参考值】 男性握力≥30kg，女性握力≥20kg。
（2）呼吸功能：最大呼气量的峰流量会随着患者的营养状况的改变而变化，代表了呼吸肌的力量。呼吸功能与机体蛋白质营养状况密切相关，如果机体蛋白质减少20%，呼吸功能会急剧下降。
（3）肌肉收缩、舒张力量测定：对一些非自主性的肌肉（如拇收肌）进行点刺激后直接测量肌肉收缩、舒张的强度，用以评价肌肉的力量强度，有研究还发现这些肌肉的力量强度与机体营养状况有关。
知识点5
人体成分生物电阻抗分析法
人体成分测量方法有体格测量法、密度测定法、生物电阻抗法、医学影像学技术测量法等，其中生物电阻抗法（Bioelectrical Impedance Analysis，BIA）是比较常用的技术。
BIA是一种通过电学方法进行人体组织成分分析的技术。BIA可用于测定机体中体脂和瘦体组织量、细胞内外液的变化情况等多项内容。其测定原理主要利用人体去脂体重（Lean Body Weight，LBW）和体脂（Body Fat，BF）的电流导向性差异对身体组成成分进行估测。
人体成分分析仪是利用生物电阻抗原理研制的人体成分分析设备。人体成分分析主要用于机体营养状况的评价：机体内细胞内液、细胞外液、蛋白质、脂肪以及矿物质的含量是否正常。通过身体总水分分析，以及细胞内液和细胞外液比例等指标，可用于发现肾病、高血压、循环系统疾病、心脏病、全身或局部水肿、营养不良患者有无存在水分不均衡现象。蛋白质总量：蛋白质大量存在于肌肉细胞内，它反映被检者的营养状态、机体的发育和健康程度。骨总量：即矿物质总量，指骨骼的重量与其体重做比较，可测出骨质疏松，矿物质偏低者需做骨密度的检测。脂肪总量：脂肪可用于诊断肥胖症和疾病的分析。
通过人体成分的测试亦可了解儿童肌肉发育的类型、四肢匀称的程度：肌肉形态是根据体重和肌肉的多少做出体质分类表。肌肉量偏少属于低肌肉型，肥胖的人较多；低肌肉型的人，不论体重是否超重，大多都患有肥胖症。上下的匀称程度反映上、下肢发达程度。上肢欠发达反映缺乏运动，下肢虚弱反映肌肉萎缩。整体均衡则为正常人群特征。
（一）操作方法：由于其采用的具体测量方法不同以及设备构造的区别，其具体操作方法存在差异，本部分仅以常见人体成分分析仪举例说明。
1.测量前准备工作
（1）校正生物电阻抗仪。
（2）受检者不能佩戴钥匙等金属制品，并确定体内无植入式电子设备（例如心脏起搏器）、金属或非金属植入物（对生物电阻抗测量有干扰）。
（3）体力活动和体育运动将导致身体成分的暂时性变化，因此受试者测量前不能进行体育运动或体力活动。
（4）确保受试者测量前2小时未进食，未饮大量液体。
（5）测试前要排空大小便，无出汗，赤足。
（6）在常温（25℃）下进行。
2.测量方法 具体测量时可依据所用人体成分分析仪型号的使用说明操作。
（二）人体成分分析仪可提供多样性的分析指标，并提出建议值，可供临床参考。
1.常见测量项目主要测定项目包括体重、BMI、LBM、BF、体脂百分比（percent body fat，PBF%）、身份总水分（total body mass，TBW）、WHR、基础代谢率、矿物质等。
2.临床意义
（1）体重及体重指数：体重及体重指数是营养评定中最简单、最直接的指标，并可反映机体蛋白质热能营养不良以及肥胖等情况。体重指数是国际上测量肥胖和过度肥胖的标准，与某些疾病的发病率紧密相关。具体评价标准见前文。
（2）体脂肪及体脂百分比：脂肪重量占身体总体重的百分比。正常范围：男性15%～20%，女性20%～30%。
（3）体脂含量（mass of body fat，MBF）：身体脂肪的千克数，指身体的实际脂肪重量。
（4）瘦体组织：身体瘦体组织主要是水分、肌肉、蛋白质、骨骼矿物质和重要器官的重量，代表体重中非脂肪部分的重量，瘦体组织=体重-体脂含量。
（5）身体总水分：由细胞内液及细胞外液组成，正常体内水分约占体重的50%～70%。细胞内液和细胞外液比例为2∶1。肾病、高血压、循环系统疾病、心脏病、全身或局部水肿和营养不良患者都存在水分不均衡现象。
（6）腰臀比：腹部脂肪分布以WHR表示，我国成年男性一般以0.75～0.85为宜，女性以0.70～0.80为宜。
（7）基础代谢率（basal metabolic rate，BMR）：每天维持基础代谢所需要的能量数。
（8）电阻抗（impedance）：人体电阻值（Ω）跟每个人的身体成分的量和分布有关，脂肪组织的阻抗高，瘦体组织的阻抗低。
（9）蛋白质：即体内蛋白质的重量（kg），等于肌肉重量-身体水分含量，占总体重的14%～19%。
（10）肌肉重量（muscle mass）：肌肉重量（kg）=瘦体组织重量-矿物质重量。肌肉重量为细胞内液、细胞外液及蛋白质的重量。个体差异较大。
（11）矿物质：即体内骨组织和电解质的重量（kg），占体重的5%～6%。
（12）细胞内液（intra-cellular fluid，ICF）：存在于细胞内的液体（kg）。占体重的 33%～47%，占细胞总水分的2/3。
（13）细胞外液（extra-cellular fluid，ECF）：存在于细胞外的液体（kg），包括血液和细胞间液。占体重的17%～23%，占细胞总水分的1/3。
（14）测量模式：①上半身模式：电流流经上半身，适用于腿部有残疾或不方便脱袜的患者，上半身模式的身体脂肪百分比反映了（94.0%±2.2%）的全身模式身体脂肪百分比；②全身模式：电流流经全身。
（15）肥胖类型图（diagram曲线图）：某些仪器以体质指数为横坐标，体脂百分比为纵坐标，在这个平面图中显示分析结果。
【问题5】
哪些实验室检查指标可提示该患者的营养状况？
思路：患者实验室检查可知血红蛋白108g/L，白蛋白30.4g/L，25-羟基维生素D22.65mmol/L。提示患者存在轻度贫血、中度蛋白质营养不良，并且有严重的维生素D缺乏。
目的：通过实验室检查可以提供客观的营养评价结果，并且可确定存在哪一种营养素的缺乏或过量，以指导临床营养治疗。
知识点6
实验室检查
实验室检查主要包括：营养成分的血液浓度测定；与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定；头发、指甲中营养素含量的测定。
1.血浆蛋白 包括血浆白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白，其功能与营养状况见表2-9。
表2-9 各种血浆蛋白功能与营养状况
2.氮平衡 氮平衡可反映摄入氮能否满足体内需要及体内蛋白质合成与分解代谢情况，有助于营养治疗效果判断，是评价蛋白质营养状况的常用指标。
3.肌酐身高指数（creatinine height index，CHI） 是表示瘦体组织空虚程度的灵敏指标。
【正常参考值】 男性<0.8，女性<0.7
【评价标准】CHI>90%为正常；80%～90%表示瘦组织轻度消耗；60%～80%表示瘦组织中度消耗；<60%则表示瘦体组织重度消耗。
4.3-甲基组氨酸 可作为肌肉蛋白分解释放的标志及评定营养代谢的参数，严重营养不良者的尿中3-甲基组氨酸的排泄量降低，营养改善后，可恢复正常。
5.维生素及矿物质检测 通过实验室检测等手段，可以发现各种维生素、微量元素、矿物质等单独营养素的缺乏情况。
6.免疫功能 主要包括总淋巴细胞计数（total lymphocyte count，TLC）和迟发性超敏反应（skin delayed hypersensitive，SDH）。TLC是评价细胞免疫功能的简易方法，但应激、感染、肿瘤及免疫抑制剂的使用均会影响淋巴细胞计数，因此，TLC并非作为营养评价指数的可靠指标。SDH也是评价细胞免疫的重要指标，但使用药物和某些疾病状态下也会影响结果。
二、SGA
目前尚没有一项指标能够准确、全面评价营养状况，因此多数学者主张采用综合性营养评价方法，以提高营养评价的灵敏性和特异性。主观整体评估（subjective global assessment，SGA）是目前临床上使用最为广泛的一种通用临床营养状况评价工具。其建立的主要初衷是希望依靠病史及体格检查资料，而不是实验室检查资料来对患者的营养状况进行评价。
作为一个营养评估工具，SGA完全是根据临床来进行评估。大量的临床研究证明了SGA对于住院时间、死亡率和并发症的发生率有着较好的预测效度，因而在SGA出现后迅速得到了美国、加拿大，乃至世界其他国家和地区的广泛应用，并得到了美国肠内肠外营养学会（ASPEN）专家的高度认可与专门推荐，广泛适用于门诊及住院、不同疾病及不同年龄患者的营养状况评估。
SGA以病史和临床检查为基础，忽略实验室检查，其内容主要包括病史和体检7个项目的评分。最后评分者根据主观印象进行营养等级评定，A级为营养良好，B级为轻度到中度营养不良，C级为重度营养不良。
导入病例与思考
余女士，66岁，肾移植术后8个月。患者身高161cm，目前体重42kg，近6月体重下降3kg，且近2周体重持续性下降，约1kg。现进食正常食物，但较2周前食欲下降，进食量减少，且出现恶心、呕吐等症状。活动能力尚可，但不如一个月前。经体格检查，发现三头肌皮褶厚度轻度减少，肌肉消耗为中度，无水肿和腹水。
【问题1】
SGA评估内容包括哪些方面？
思路：SGA评估内容包括病史与体格检查。具体见知识点7。
知识点7
SGA评价内容
SGA是ASPEN推荐的通用型临床营养评估工具，其评价内容包括病史与体格检查两个方面。评价内容如表2-10、表2-11。
表2-10 SGA评价内容
续表
注：SGA评分等级：A B C
表2-11 SGA病史评价标准
续表
1.病史 主要包括5个方面：①体重变化；②进食量变化；③胃肠道变化；④活动能力改变；⑤疾病状态下的代谢需求。
2.体格检查 主要包括3个方面：①皮下脂肪的丢失；②肌肉的消耗；③水肿（体液情况）。
【问题2】
SGA营养评价量表的评价标准是怎样的？
思路：病史评价标准主要通过体重变化多少、进食量多少以及是否下降、胃肠道症状、活动能力、疾病状况和相关营养需求进行A、B、C等级评分（见表2-11）。体格检查标准通过脂肪变化、肌肉消耗、是否水肿以及是否存在腹水进行评分（见表2-12）。
表2-12 SGA体格检查评价标准
续表
知识点8
【问题3】
请用SGA营养评价量表对该患者进行营养评估。
思路：该患者66岁，肾移植术后8个月，食欲差，进食量减少且出现恶心呕吐症状；体格检查发现三头肌皮褶厚度轻度减少，肌肉中度消耗。对其进行SGA评分如表2-13，最后评分等级为B级，属于中度营养不良。通过本次营养状况评估结果，可决定是否对该患者进行营养支持治疗。
表2-13 SGA评价表
注：上诉8项中，至少5项属于C或B级者，可分别定为重度或中度营养不良。
目的：通过评分等级得知患者营养状况，以及决定是否需要营养支持。
【问题4】
如何判断患者需要进行营养支持？
思路：通过营养风险筛查，确定患者是否存在营养风险。再使用SGA量表进行营养状况评估，配合全面的体格检查、实验室检查、人体测量、人体成分分析等辅助检查，做出营养评估，判断营养不良类型。根据结果进行营养支持。
知识点9
SGA分级建议
病人营养状况是根据病史和体检结果分为：良好（A级）；有中等或疑为营养不良（B级）；有严重营养不良（C级）。这是根据主观评价而设计的分级，评价过程中应注意解释体重变化时要考虑水肿和腹水与治疗有关的液体变化。
A级：目前患者无需干预，可定期在评估和常规治疗。
B级：目前患者存在中度营养不良或疑为营养不良，需要营养师、护士或其他医生分析症状和实验室数据后对病人及家属进行相应教育。
C级：目前患者存在重度营养不良，迫切需要营养师干预以及医生和护士的协助营养支持治疗。
【问题5】
SGA有哪些优缺点？
思路：SGA法最初用于评价住院患者的术后营养状况，在预测术后感染的患病率及死亡率方面具有较高的灵敏度（82%）和特异度（72%），后来又成功地应用于透析、肝移植和HIV感染者等不同群体患者并发症的预测，有研究显示通过SGA评估发现的营养不足患者并发症的发生率是3～4倍。另外，SGA与一系列客观指标如感染发生率、住院日长短以及生命质量相关，并有较高可重复性。
另一方面，正因为SGA是以详细的病史与临床检查为基础，从而省略人体测量和生化检查，因此更多反映的是疾病的状况，而不是营养的状况。且该方法不易区分轻度营养不良，侧重反应慢性或已经存在的营养不良，不能很好地体现急性的营养状况的变化。该评估工具没有把观察的指标和如何将患者进行分类直接联系起来，使得该工具不能满足快速的临床筛查目的。另外，SGA是一个主观的评估工具，使用者在使用该工具前需要很好地培训，才能够保证该工具的敏感性和特异性，作为大医院常规营养筛查工具并不实用。
三、其他综合营养评价工具
目前评价患者营养状况的综合性评价方法，除了SGA外，还包括患者主观整体评估（patientgenerated subjective global assessment，PG-SGA）、微型营养评价（mininutritional assessment，MNA）、预后营养指标（prognostic nutritional index，PNI）、营养危险指数（nutritional risk index，NRI）及住院患者预后指数（hospital prognostic index，HPI）等。本节内容主要介绍目前临床上常用的PG-SGA和MNA两种评价方法。
导入病例与思考
患者，女，69岁，食管胸中段鳞状细胞癌。患者身高160cm，体重45kg，近2个月体重下降6kg；饮食以软食及流食为主，进食后反酸、嗳气，伴咳嗽、咳痰；活动能力一般。经体格检查，肌肉轻度消耗，全身无水肿。
【问题1】
请对该患者进行营养状况评价。
思路：根据患者的一般情况、诊断、体格检查、症状，评估患者目前的营养状况。
其目的为：评估患者目前的营养状况及是否需要营养支持。
知识点10
患者主观整体评估
PG-SGA是在主观整体评价（SGA）的基础上发展起来的。最先由美国Ottery FD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者特异性营养评估工具，是美国营养师协会（AND）推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法。
PG-SGA由患者自我评估部分及医务人员评估部分两部分组成，具体内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估，总体评估包括定性评估及定量评估两种。
（一）病人自评表（A评分）
内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能4个方面，见表2-14。
表2-14 病人自评表（由1～4组成）
续表
表2-15 体重评分
操作说明：
1.表2-15以1个月内的体重变化情况评分，没有1个月体重变化资料时，则以6个月体重变化情况评分。2周内体重下降需另记1分，无下降为0分。两者相加为体重总分。体重下降百分比是指下降体重占原体重的百分率。
2.进食情况选项为多选，但是记分不做累加，以最高分选项为本项计分。
3.症状选项为近2周内经常出现的症状，偶尔一次出现的症状不能作为选择，本项为多选，累计记分。
4.活动和身体功能选项为单选，取最符合的一项为本项记分。
A评分=1体重评分+2进食评分+3症状评分+4活动和身体功能评分。
（二）医务人员评估表
内容包括疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查三个方面，见表2-16。
表2-16 医务人员评估表
5.疾病状态与营养需求的关系（B评分），见表2-17。
表2-17 疾病状态与营养需求的关系
操作说明：按表2-17做单项或多项选择，累计记分。如果患者存在此表中没有列举出来的疾病，不予记分。
6.代谢方面的需求（应激状态）（C评分），见表2-18。
表2-18 代谢方面的需求（应激状态）
操作说明：
患者体温为评估当时实测体温。这里的发热定义为本次调查时刻的体温升高，而不是看病历体温单，如果调查时体温升高，需了解此刻前3天的体温及激素使用情况。如果调查时体温不高，即记录为无发热。发热持续时间为本次发热已经持续的时间。激素使用是指因为发热而使用的激素，如果连续多日使用激素，取最大的一日剂量。其他原因如结缔组织病使用激素，不作评估。本表为累计评分。如患者体温37.5℃，记1分；持续发热4天，记3分；每天使用泼尼松20mg，记2分。总计分为6分。
7.体格检查（D评分）
体格检查包括脂肪储存、肌肉情况、水肿情况三方面的检查，检查顺序是从上到下，从头到脚，具体见表2-19。
表2-19 体格检查
操作说明：患者脂肪、肌肉及液体情况的评价为主观性评价，没有一个客观的标准。脂肪、肌肉及水肿情况大致标准分别见表2-20、表2-21、表2-22。
表2-20 脂肪丢失情况评价
表2-21 肌肉丢失情况评价
表2-22 水肿情况评价
操作说明：按多数部位情况确定患者脂肪、肌肉及液体项目得分，如多数部位脂肪为轻度减少，则脂肪丢失的最终得分即为轻度，记1分；如多数肌肉部位为中度消耗，则肌肉消耗的最终得分为2分。
在体格检查的肌肉、脂肪及液体三方面，肌肉权重最大，所以体格检查项目评分，以肌肉丢失得分为体格检查项目的最终得分。
（三）综合评价
1.定量评价 四项总分相加=A+B+C+D。见图2-1。
图2-1 营养不良肿瘤患者的分类治疗
2.定性评价（见表2-23）
表2-23 PG-SGA定性评价
3.定性评价与定量评价的关系，见表2-24。
表2-24 PG-SGA定性评价与定量评价的关系
【问题2】
该患者除了用PG-SGA量表评价营养状况，还适用于其他什么类型的量表？
思路：患者，69岁，老年患者，还可使用适合老年患者的营养评价工具，即微型营养评价（MNA）。
知识点11
微型营养评价
微型营养评价（MNA） 是根据老年人的特点设计，专门用于老年人营养状况评价的工具，它以量表的形式进行检测，有可靠的评分标准，操作简便，不需生化检测，可在床旁检测，简便快捷。内容包括人体测量、整体评价、膳食问卷及主观评价等，各项评分相加即得MNA总分。（具体内容见表2-14）
（1）筛查总分（具体见表2-3）：≥12，正常，不需要以下评价；≤11，可能营养不良，继续以下评价。
（2）MNA第二部分为评价部分，见表2-25。
表2-25 MNA量表第二部分
注：第一部分筛选总分14分，第二部分评估总分16分，两部分相加MNA总分共计30分。将实际测得的两部分总分相加，进行营养状况评定。
MNA分级标准：MNA≥24表示营养状况良好；17≤MNA≤23.5，存在营养不良的风险；MNA<17，明确为营养不良。
【问题3】
营养评价结果提示该患者存在营养不良，该如何进行营养支持？
思路：经过营养状况评价，此患者存在营养不良，需要进入营养支持临床路径，制订个体化的营养治疗方案，监测营养支持效果，根据患者的病情调整营养治疗方案。
知识点12
1.营养支持临床路径，见图2-2。
图2-2 营养支持路径
2.营养干预的基本内容，见图2-3。
图2-3 营养干预的基本内容
注：EEN，exclusive enteral nutrition，完全肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养
3.营养干预的无阶梯模式 营养干预应该遵循五阶梯治疗模式，见图2-4。
图2-4 营养不良的五阶梯治疗
注：TPN，total parenteral nutrition，全肠外营养；TEN，total enteral nutrition，全肠内营养；PPN，partial parenteral nutrition，部分肠外营养；PEN，partial enteral nutrition，部分肠内营养；ONS，oral nutritional supplements，口服营养补充；营养教育包括饮食调整、饮食咨询与饮食指导
（胡 雯）