第一节 营养风险筛查
美国营养师协会（Academy of Nutrition and Dietetics，AND）指出：“营养风险筛查是发现患者是否存在营养问题和是否需要进一步进行全面营养评估的过程”。美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）定义：“营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的是发现个体是否存在营养不足和有营养不足的危险”。ASPEN认为“营养风险筛查是一个快速而简单的过程，通过营养筛查如果发现患者存在营养风险时，需进一步进行营养评估”。2001版ASPEN指南推荐的营养疗法流程为：营养筛查、确定营养不良风险患者、营养状况评价、营养干预、营养疗效评价。
知识点1
什么是营养风险？
营养风险（Nutrition Risk）是指“现存或者潜在的与营养因素相关的导致患者出现不利临床结局的风险”，不是指发生营养不良的风险。所谓的临床结局包括生存率、病死率、感染性并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效果比及生活质量等。
营养风险是与临床结局密切相关，及时发现患者的营养风险，可预测患者可能的临床结局，并可监测患者对临床营养支持的效果。
一、营养风险筛查2002
营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening，NRS 2002）是以Kondrup为首的ESPEN工作小组根据近20年来在国际发表的128个RCT系统评价而开发的营养风险筛查工具，是国际上第一个采用循证医学方法开发的、为住院患者进行营养风险筛查的工具，其信度和效度均已得到验证。其操作简单易行。
知识点2
NRS 2002的适用对象
2013年《中华人民共和国卫生行业标准-临床营养风险筛查（WS/T427-2013）》规定：其适用对象为年龄18～90岁、住院过夜、入院次日8时前未进行急诊手术、神志清楚、愿意接受筛查的成年住院患者。ESPEN和中华医学会肠外肠内营养分会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）均推荐在住院患者中使用NRS 2002作为营养风险筛查的首选工具。
导入病例与思考
患者，女，55岁，因“咳嗽、咳痰两年，再发加重半个月。”入院，诊断：①双肺肺炎；②慢性阻塞性肺疾病加重期。患者神志清楚，活动量少，以卧床为主。膳食调查：近半个月内，食欲欠佳，以半流质食物为主，全天能量摄入约800kcal，较前下降约50%。体格检查：身高160cm，体重50kg，近一个月内下降4kg；腹软，肠鸣音可。
【问题1】
如何使用NRS 2002对该患者进行营养风险筛查？
思路：患者，女，55岁，住院患者，入院次日8时前未进行急诊手术，神志清楚，符合NRS 2002适用范围。尽量在入院24小时或48小时内完成营养筛查，此次筛查为首次筛查。此案例中已包括疾病诊断、膳食调查及体重变化等内容。
其目的为：患者是否存在营养风险，以确定是否进行进一步的营养评价。
知识点3
NRS 2002内容
1.第一步 首次营养筛查包括体质指数（body mass index，BMI）、过去3个月体重变化情况、过去1周内摄食变化情况以及是否有严重疾病四方面，具体内容见表2-1。
表2-1 首次营养筛查内容
说明：
（1）国人BMI正常值下限为18.5，因此对中国患者进行营养风险筛查时，应询问BMI是否小于18.5？
（2）以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。所有的问题回答“否”，则每周重复筛查1次。即使是患者对以上所有回答均为“否”，若患者拟行腹部大手术治疗，仍可以制定预防性营养支持计划，以降低营养风险。
2.第二步 最终筛查。NRS 2002总评分包括疾病评分、营养状态受损状况、年龄三部分内容，具体内容见表2-2。
表2-2 NRS 2002最终营养筛查
引自：中华人民共和国卫生行业标准-临床营养风险筛查（WT/T）.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2013.
说明：
（1）对营养状态受损的评分：以上3项问题任一项符合即为其分值，几项都有取其最高分。
（2）对疾病严重程度的评分及意义：
1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。
2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复。
3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。
3.评分结果及判定
（1）NRS 2002总评分计算方法：将疾病严重程度评分、营养状态受损评分和年龄评分三项相加所得分值即为NRS 2002总评分。
即：NRS 2002总评分=疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分
（2）结果判定：NRS 2002总评分≥3分或有胸水、腹水、水肿且血清白蛋白<30g/L时，表明患者有营养不良或有营养风险，应进行营养支持。NRS 2002总评分<3分，每周重复一次营养风险筛查。
【问题2】
NRS 2002筛查过程中的质量控制体现在哪些方面？
思路：在对患者进行筛查过程中，严格地进行质量控制可以减少偏倚，如不同的询问技巧、准确的人格测量均有利于降低误差的产生。
知识点4
NRS 2002筛查过程中的质量控制
1.疾病严重程度 疾病按入院病历描述的诊断填写，若与列入的疾病相同则选择相应的选项，若疾病诊断无相应的选项，可参考疾病严重程度的评分标准。
2.BMI 身高、体重的测量仪器在使用前均要归零校正。早晨脱鞋后测定身高，尽量空腹、着病员服、脱鞋测量体重。身高应精确到0.5cm，体重精确到0.5kg，计算出BMI（精确到小数点后1位）。
3.近期体重是否下降 先询问患者近期内体重是否有变化，若下降，询问下降程度，若下降超过5%，再询问体重下降是发生在3个月内还是2个月内或者1个月内，这样能最大程度地减少问诊对于患者的言语暗示，减少偏倚。
4.一周内进食量是否减少 询问近1周内进食量的变化，是减少了1/4、1/2还是3/4以上。
【问题3】
使用NRS 2002进行营养风险筛查是否有局限性？
思路：NRS 2002是近几年开发的营养风险筛查工具，其信度及效度已得到验证。较其他筛查工具，NRS 2002具有简单易行、无创、无医疗耗费、花费时间少、不需过多培训等优点。同时，它将年龄也纳入营养风险因素之一。但也有一定的局限性。
知识点5
NRS 2002的局限性
NRS 2002的不足之处包括：若患者卧床无法测量体重，或者有水肿、腹水等影响体重测量的因素，以及意识不清无法回答评估者的问题时，该工具的使用将受到限制。另外，NRS 2002量表中规定的疾病种类有限，未列入的疾病需要采用“挂靠”类似疾病的方法进行评分，疾病严重程度要依照调查者的经验进行评分，这增加了误差的可能性。NRS 2002本身只属于筛查工具，不能判定患者是否存在营养不良及程度。
二、其他营养筛查工具
营养筛查是一个简单、快速的过程，因此选用的筛查工具不仅应该简单快速，能有效地被医务人员使用，而且能够满足一定的条件，如预测准确性，调查内容的有效性和可靠性，和其有助于采取适合准确的处理手段。
在过去的几十年里，已经开发出了各种不同的营养筛查工具。但临床上常用的营养风险筛查工具除NRS 2002外，还有微型营养评价简表（mininutritional assessment short form，MNA-SF）和营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）。不同的筛查工有不同的适用范围。
导入病例与思考
患者，男，72岁，胃大部分切除术后3个月。患者身高175cm，体重65kg，近3个月体重下降10kg；饮食以半流食为主，较术前减少，术后一直食欲较差，有轻微恶心；神志清楚，活动能力受限，但能下床走动。经体格检查，发现三头肌皮褶厚度轻度减少，肌肉轻度消耗，无水肿，小腿围22cm。
【问题4】
若该患者长期卧床，不易测得体重，如何进行营养筛查？
思路1：在NRS 2002中，对于不易得到BMI者，如严重胸水、腹水、水肿、卧床者，只要无严重肝、肾功能异常，若测得白蛋白值，可用白蛋白替代，若白蛋白<30g/L即评为3分，否则为0分。
思路2：患者，72岁，住院患者，饮食摄入量较前下降，神志清楚，长期卧床。因不易测得体重，无法计算出BMI，也可使用MNA-SF进行营养筛查。
知识点6
MNA-SF
由于老年人的特殊性，普通的营养筛查及评估工具不适用，MNA-SF就是专用于老年人的营养筛查工具，是由Rubenstein LZ等人在传统MNA基础上进行设计而来。澳大利亚循证营养指南推荐MNA-SF作为居家老年患者的营养筛查工具。在BMI无法得到的情况下，可由小腿围代替。
MNA-SF由6个条目构成（见表2-3），其信息的获取可询问患者本人、护理人员或查询相关的医疗记录。
表2-3 MNA-SF
说明：
1.由于老年患者的特殊性，常存在不易测得BMI的情况，如卧床或昏迷患者，可用小腿围代替，具体测量方法如下：卷起裤腿，露出左侧小腿，取仰卧位，左膝弯曲90度，测量最宽的部位，记录值需精确至0.1cm，重复测量3次，取平均值，误差应在0.5cm内。
2.结果判定：分值≥12分，无营养不良风险；分值≤11分，可能存在营养不良，需要进一步进行营养状况评价。
【问题5】
能否使用MUST对该患者进行营养筛查？
思路：MUST最初于是为社区应用设计的，随着应用范围扩大，可适用于不同医疗机构的营养风险筛查，适合不同专业人员（医生、护士、营养师、社会工作者）使用，适用于筛查不同年龄、成人营养不良及其发生风险的筛查。该患者的BMI为21.2kg/m2，近3个月体重下降程度为13.3%。
知识点7
MUST
MUST是由英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询组开发，于2004年正式发表。该工具得到英国营养师协会、英国皇家护理学院、注册护士协会、肠外肠内营养协会的支持。
MUST主要用于蛋白质热量营养不良及其发生风险的筛查，主要包括三方面的内容（见表2-4）：①BMI；②体重下降程度；③疾病所致的进食量减少。根据最终总得分，分为低风险、中等风险和高风险。
表2-4 MUST评分表
【问题6】
如何根据MUST结果判定采取相应的处理措施？
思路：MUST的总评分是将BMI、体重下降程度及疾病原因导致近期禁食时间三项分数相加。不同的评分结果有不同的处理措施。
知识点8
MUST评分结果及处理措施
1.0分为低营养风险状态 临床常规处理，无需营养干预，但需定期进行重复筛查，复查频次为：医院-每周1次，护理院-每月1次，社区-每年1次（>75岁居民）。
2.1分为中等营养风险状态 要进行观察，要连续3天记录饮食及液体摄入量（医院及护理院），必要时给予饮食指导（社区居民）。复查频次为：医院-每周1次，护理院-每月1次，社区-每1～6月1次。
3.≥2分为高营养风险状态 需由专业营养医生制定营养治疗方案，营养师或NST会诊，先用普通食品，后强化食品或补充性营养支持，监测、评估治疗计划。复查频次为：医院-每周1次，护理院-每月1次，社区-每月1次。