第四节　中医肾系病证的病理机制

病机，即指疾病发生、发展和变化的病理机制。也就是当人体在致病因素的作用下，引起了人体脏腑组织系病证的发生、发展和转归的过程中，人体内发生的一系列动态变化。中医的病因学和病机学是密切相关的。

肾系病的发病机制，为肾系疾病变化规律的学说，指在肾系病证过程中，肾脏的结构、功能失常而产生的病理变化的异常机制。由于精、气、血是构成肾脏的主要物质基础，同时也是维持肾脏功能活动的基本物质，当肾脏病在发生、发展、变化、转归过程中，具体表现了一些特征性的发病机制。但即使是同一种病，由于患者体质因素的不同（个体特异性），其病理机制也有差异。所以病机是千变万化、动态而不固定的。但是在错综复杂的病机中，存在着一些共性的病机，即“基本病机”。在肾脏病证中，所发生的功能失常的基本病机中包括以下几方面：

精气功能盛衰、阴阳互动失衡、邪正斗争强弱、气血运行失和、津液代谢失常、肾脏脉络瘀阻、脏腑功能失调等。

中医病机学说的整体观及辨证观，是肾脏病病机解析、辨证诊断的突出而独特的病机学说。中医肾脏病机学说以肾脏为中心，一般先把局部病理改变同机体的全身状况联系起来，从机体内部，肾脏与其他组织之间，通过经络的相互联系和制约关系，来探讨、研究疾病的发展、传变、转归规律，从而形成三方面整体联系的病机理论。如肾气虚损出现的耳鸣等症状，从表象来看，似乎是一些各不相关的局部症状，但是通过脏腑经络表里相关理论，即可以把这些症状和肾联系起来，从而说明整体与局部是相互依存，对立统一的。中医病机学认为，凡是人体患了疾病，都是全身和局部综合的病理表现，很少存在单纯的局部病变，也不存在没有局部病变的全身性疾病。局部病变可影响及全身，全身性病变也可以通过局部变化而反映出来。

一、精气功能盛衰的病理机制

在肾系疾病中，肾脏精气功能的强弱是肾脏病证的主要病理机制。在《素问·金匮真言论》说：“夫精者，身之本也”。精，是构成人体脏腑经络等，最原始和最基本的物质。精是通过气的气化功能来体现人的正常的生理活动的。肾中精气的盛衰决定着机体的生、长、壮、老、亡，以及多种肾系疾病的发病、发展变化、预后转归。

肾脏所藏之精，包括先天之精及后天之精。先天之精禀受于父母，后天之精来源于水谷精微，通过脾胃化生后藏之于肾。先天之精，只有不断得到后天之精的充养，肾中精气才可充实。人体的功能活动在正常情况下，肾的精气必须保持平衡正常，不可过度亢盛或过度虚衰。如果出现盛衰异常，均可导致肾脏病证的发生。

（一）肾的精气亢盛（有余）

肾的阴精过于亢盛，容易生成湿毒或痰湿，此种毒湿为寒邪。寒邪可直中肾的脉络。此种内生的湿寒邪毒又可与外湿相结积聚损及肾络而致肾病。再则肾的阳气过于亢盛易生热邪，或内生寒湿邪郁久化生热毒，都可直中肾脏脉络而致肾病。当这些寒热邪毒瘀阻肾络时便使血不循经，血溢脉外而尿血。肾的气化失常，开多合少，清浊不分，精微泄下，而尿精微蛋白。开合不利而致水液代谢失常，水滞肌肤而发为水肿。此阶段大多为肾病的初中期，临床多为实证表现，即为“阴精过盛为毒”，“阳气过亢为邪”。

（二）肾的精气虚弱（不足）

肾的精气不足，可因幼年精气未充、禀赋不足，或因年老精气衰退，或因劳伤过度、房室不节耗伤精气，或因久病精气亏损而致。其病机可分“精气不足”“肾气不固”两部分。

肾精气不足的症状病机多表现为：生长发育迟缓、髓海空虚失于充养、智力减退或早衰、腰酸腿困、阳痿早泄、或两足痿弱。肾精不足则无以生血而致血虚，血虚而致脏腑经络失于濡养、荣润。肾气不足、肾府经络失于充养而腰酸腿困。可见面色白、听力减退或耳鸣、耳聋。

肾精气不固病机：因肾气具有封藏和固摄作用，如果肾气虚衰，封藏失职，精气流失于下，可导致遗尿、滑泄。精微下泄而尿蛋白，肾失固摄则小便清长、多尿、血尿、尿时余沥等。

二、阴阳互动失衡病机

阴阳失调，是阴阳消长失去平衡协调的简称。中医学认为，疾病的发生是人体阴阳互动关系，受到六淫、七情、劳倦、药邪等致病因素的影响，失去相对平衡协调，而出现偏盛、偏衰的结果。阴阳失调，在中医病机理论中，具有纲领性的重要意义。

在临床肾系疾病中，阴阳互动协调表现不外乎：阴阳偏盛、阴阳偏衰、阴阳互损、阴阳格拒、阴阳亡失等几方面的病理机制。

（一）肾阳亢盛

也称肾热证、阳盛证、肾阳偏盛证（实证）。是指在疾病发生发展过程中，机体出现的一种阳气偏盛、功能亢奋、代谢活动亢进、机体反应性增强、热量过剩的病理状态。一般讲，阳气亢盛病机特点多表现为阳气亢盛、阴津未虚亏的绝对实热证候，病因多由外感温热阳邪或虽感阴邪，但入里从阳化热，或因食滞，气滞血瘀，七情内郁过极，郁久化热所致，症见：口渴身烦热，舌燥咽肿，小腹胀痛，尿黄赤，便干，舌红苔黄，脉数。

病机解析：由于肾阳偏盛，亢而化热，循经上灼，热耗津液，故口渴舌燥，咽痛，舌红苔黄。如热注于下，热结下焦膀胱，则小腹胀痛，小便黄赤，热窜肾经则腰酸胀痛，腰背强急。若阳热亢盛过久，则必耗阴液。阳盛实热之病证，则易于煎灼人体阴津，久之也可导致人体阴津不足，阴津亏损，转变为实热兼阴亏病证或虚热病证，此即“阳盛则阴病”。

（二）肾阴过强

也称肾寒证、阴盛证、肾阴偏盛证。是指在疾病发生发展过程中，人体脏腑组织功能障碍或减退，代谢活动障碍低下，热量不足，以及代谢病理产物积聚体内等阴邪偏盛的寒凉象病理表现状态。一般讲阴盛的表现特点为阴盛而阳气未虚的实寒证。阴盛病变的病因多由外感阴邪寒湿，过食生冷。阴寒邪盛，遏抑人体阳气温煦机体的作用发挥，或由于素体阳虚无力温煦，阴津寒湿内停，从而导致阴寒内盛所致。前者属实证，后者属虚实夹杂证。

病机解析：因阴寒之邪直中肾脏伤及肾中阳气，肾中寒阴之气太盛，肾阳被遏，不得外达温煦肌肤腠理，则一身尽寒。阴寒之邪聚于肾脾，则肾阳不举，脾阳不振，气机上下不畅，运化无力，水湿代谢失常，故小便不利，大便泄泻，阴部湿冷，腹大眼肿，腰膝冷寒困痛。寒邪伤及心脉则血脉凝滞，出现血凝气滞不畅之病证，脉沉涩迟。此外，如果阴邪亢盛过久，则必然损伤阳气，故阴盛实寒之证，在发病后期，常伴有阳虚热量不足之证，转化为阴盛阳虚夹杂证。实寒阳虚证，此即“阴盛则阳病”。

（三）肾阳衰微

也称肾阳虚弱证、阳气不足证、肾阳不足证、阳虚则寒证。是指人体阳气虚损，阳气功能减退或虚弱，机体反应性低下，代谢活动减退，热量不足的病机表现，其病机特点多表现为阳虚不能制阴，阴相对亢进的虚寒证。阳虚的病因，多由于先天禀赋不足，或后天饮食失养，或劳倦内伤，或久病损伤阳气所致。临床表现为面色白，形寒肢冷，精神萎靡，腰膝酸冷，男子阳痿早泄，女子宫寒不孕，舌淡苔白，脉沉细无力。

病机解析：多是由于肾阳不足，则一身阳气虚微，无力温煦肢体，振奋精神，故形寒肢冷，面色白。由于肾阳不足无力温煦中焦脾阳，使脾阳不振，运化无力，水湿滞留肌肤，出现水肿，小便清长，下利清谷。腰为肾之府，肾阳虚弱，下元疲惫，故腰膝酸冷。因肾主生殖，阳虚失煦，生殖衰退，故男子阳痿早泄，女子宫寒不孕，脉沉细迟。阳气不足，一般以脾肾阳虚为主，其中尤以肾阳虚衰（命门之火不足）最为突出重要，这是由于肾阳为诸阳之根本的缘故。另外由阳气虚衰，阳虚不能制阴，阳气的温煦功能减退，则热量不足，脏腑经络等组织器官的功能活动亦因之而减退，血和津液的运行迟缓，水液不化而阴寒内盛，此是“阳虚则寒”的主要病机。

阳虚则寒与阴盛则寒，不仅在病机上有所区别，而且在临床表现方面也有所不同。阳虚则寒是虚而有寒以虚为主；阴盛则寒是以寒为主，虚象不甚明显。

（四）肾阴虚弱

也称肾阴不足、肾阴衰微、阴精不足、肾阴虚损、阴虚阳亢、阴虚火旺、阴虚则热。

肾阴虚弱是指人体的精、血、津液等物质亏损，以及由于阴虚、阴不制阳导致阳相对亢盛、功能虚性亢奋的病理状态。一般讲，其临床表现阴液不足，滋养宁静功能减退，以及阳气相对亢盛的虚热证。多由于热性病变，热邪炽盛，伤津耗液，或因五志过极化火伤阴或因久病耗伤阴液所致。阴虚病变，五脏皆可发生，但一般以肾、肝、心、肺阴虚为主。因为肾阴为诸脏腑阴精之根本，所以肾阴不足在阴偏衰的病机中又占极其重要的位置。其临床常见病状：五心烦热、午后潮热、盗汗颧红、咽干口燥、健忘少眠、入夜加甚、眩晕耳鸣、视力减退、腰膝酸软、形体消瘦、男子梦遗泄精、女子经少经闭，或是崩漏或尿血，舌红苔少而干，脉细数。

肾阴虚病机解析：因肾阴耗伤过多，或进补过少、脑失所养，故眩晕耳鸣，健忘神疲，视力低下；形体、口舌无以滋养，故咽干口燥，形体消瘦；阴虚不能制阳，虚火内动，则五心烦热、午后潮热、盗汗颧红；火热扰动心神故少眠；火扰精室，故梦遗失精，精亏血少，冲任不充，故经行量少；若虚火内扰，血热妄行，可致崩漏、尿血、尿混浊、精微下泄呈蛋白尿。

所谓阴虚则热，是指阴液不足，不能制约阳气，阳气相对过盛，从而形成“阴虚内热”、舌质红无苔，口渴舌燥，脉细数之状，即是“阴虚则内热”的症状。若见潮热，盗汗，颧红，咯血或痰中带血，尿血等则是“阴虚火旺”表现。若见燥热，眩晕，耳鸣或遗精，性欲亢进，易怒急躁，腰膝酸软，失眠多梦，舌红无苔，脉细数为“阴虚阳亢”之表现。

（五）阴阳互损

是指在阴或阳任何一方虚损的前提下，病变发展影响及相对的一方，形成阴阳两虚的病理变化。如在阴虚的基础上，继而导致阳虚，则称为阴损及阳；在阳虚的基础上，继而导致阴虚，则称为阳损及阴。应该强调在肾脏疾病中，由于肾藏精气，内寓真阴真阳（元阴元阳），为全身阳气阴精之根本。因此，一般来讲，无论阳虚还是阴虚，多在损及肾脏的阴阳，或在肾本身阴阳失调的情况下，才容易产生阴损及阳或阳损及阴的阴阳互损病理变化。临床常见两种证型：

1.阴损及阳型

系指由于阴精（精、血、津液）亏损，累及阳气生化不足，或阳气无所依附而耗散，从而在阴虚的基础上又导致了阳虚，形成了以阴虚为主的阴阳两虚的病理状态。如临证常见的：失血，盗汗，遗精，带下等慢性消耗性疾病证，严重地消耗了人的阴精。因而阳气生化的物质基础不足，待进一步发展到一定阶段，就会出现畏寒肢冷，自汗，下利清谷等阳虚证候。即为阴损及阳，最后发展为阴阳两虚证。

2.阳损及阴型

系指由于阳气虚损，无阳则阴无以化，久之累及阴精生化不足，从而在阳虚的基础上又导致了阴虚，形成了以阳虚为主的阴阳两虚病理状态。如临床常见的水肿证，其病机主要是脾肾阳气不足，气化失司，水液代谢失常，津液停滞而水湿内生，溢于肌肤所致。其病变发展，则又可阴无阳气而不生，且日益亏损，而继见形体日益消瘦，烦躁生火，甚则瘛疭等阴虚症状，转化为阳损及阴的阴阳两虚病证。

阴阳互损的两虚证候特点为：在每昼夜中，子时后至午时，畏寒肢冷乏力，午时至子时后，潮热或五心烦热，盗汗，口干；或上半身冷，下半身热，上热下冷；或先冷后热；或先热后冷；或盖被穿衣热，减去衣被又畏寒；某一局部冷，某一局部热，如四肢冷、前后心热，五心烦热，双腿双臂冷寒等表现，但测试体温均在正常标准范围，便溏便干交替出现。

（六）阴阳格拒

是阴阳失调病机中比较特殊和危重的一类病机，主要表现在阴盛格阳和阳盛格阴两方面。产生阴阳相互格拒的机制，主要是某些发病因素引起的阴和阳的一方极盛过强，因而壅遏于内，将另一方排斥格拒于外，迫使阴阳之间不能相互维系，从而产生真热假寒，或真寒假热等复杂的两种实证病理反应。

1.阴盛格阳证

系指阴寒之邪极盛在内（一般指脏腑），迫使阳气浮越于外（指肌肤四肢），相互格拒排斥的一种病理状态，即体内外体征表现不一致。

其病因病机为：久病阳衰或寒盛伤阳，阴寒盛极深伏于里，多发生于虚寒病证发展到严重阶段，阳气过虚不可温煦内脏，气机升降失常，可见下利清谷，四肢厥冷，脉微欲绝，反而身热不恶寒、但欲盖衣被，面颧泛红等假热现象。身反而不恶寒，面颧泛红，似热盛之证，但与四肢厥逆，下利清谷，脉微欲绝并见，则知其为真寒假热之证，多见久病欲绝之时。

2.阳盛格阴证

也是指阴阳内外格拒，因内热过盛深伏于里，阳气被遏、郁闭于内，不能外透布达于肢体，从而形成阴阳格拒、排斥，拒阴于外的一种病理状态。多见于热性病发展到极期阶段。由于疾病本质是热盛于里，而其临床表现又是四肢厥冷，脉象沉伏等假寒现象。故又称为“真热假寒”之证。又称为“阳厥”和“阴厥”证。此证以内里热盛为主，因热盛而身热烦渴，饮冷，心胸灼热，小便短赤，舌红苔黄，脉有力等，多见于感染性病证而高热，血循环障碍休克之证。

（七）阴阳亡失

是指阴阳的消亡及脱失，是机体的阴液或阳气突然地大量的亡失，或慢性消耗性疾病，从而导致生命垂危的一种病理状态。主要包括亡阴和亡阳两种：

1.亡阳

是指机体的阳气突然性脱失，导致机体全身功能严重衰竭的一种病理状态。亡阳的病因病机多由于外邪过盛，正不敌邪，阳气突然大量耗伤而脱失，或由于素体阳虚，正气不足，又加疲劳过度等多种因素所诱发，或过用汗法，阳随津泄。慢性消耗性疾病之亡阳，多由于阳气严重耗散而衰竭，虚阳外越所致。亡阳病证其临床表现多大汗淋漓，汗稀而凉，肌肤手足逆冷，精神疲惫，神情淡漠，甚至昏迷，脉微欲绝等一派阳气欲脱之象。属于疾病发展的危重阶段，多反映人体之阴精、阳气即将离决的危重证候。其阳气的温煦、推动、兴奋、卫外等功能衰竭更为突出。阳气与阴精具有依存互根之关系，故阳亡则阴精无以生化而耗竭，所以亡阳之后，继而则往往出现阴竭亡变、阳亡阴竭，生命亦就告终结束。

2.亡阴

系指机体由于阴液发生突然大量丢失和消耗而致阴津消耗，全身功能严重衰竭的一种病理状态。由于肾的阴精是全身阴液的根本，因此肾的精气亏损在阴虚和亡阴的病机中占有非常重要的位置。亡阴主要是因为热邪炽盛，或邪热久留，大量煎灼阴液，或失血过多、吐泻过度，或其他慢性消耗性疾病，长期消耗阴液，日久形成亡阴。亡阴证亦属疾病的危重病证，其临床常出现烦躁不安，口渴欲饮，气喘，手足温而汗出不止，或昏迷谵语，脉细数无力等。由于阴液与阳气具有依存的关系，故阴液亡失，则阳气必无所依附而涣散不收，浮越于外，故阴液亡脱之后可迅速导致亡阳，呈现全身功能的衰竭而虚脱，阴竭而阳脱，随即呈现“阴阳离决，精气乃绝”，生命即将告终。

阴阳失调之病机，是以人体生理阴阳之间所存在的相互依存、相互消长、互根互用和相互转化等理论，来解析在人体患病过程中的病变的机制。因此，在阴阳偏盛偏衰之间，亡阳亡阴等失调之间，都存在着内在的密切关系。阴阳失调的各种病理机制并不是固定不变的，而是随着邪正盛衰的病情进退等情况而变化。因此，必须随时观察和掌握阴阳失调病机的不同变化，方可把握疾病发生、发展的本质。阴阳失调的病理机制，是中医学的基本病机之一，是人体阴精、阳气等各种生理性矛盾关系遭到破坏的概括，是疾病发生发展的内在根据。阴阳失调的病机变化，决定着临床病证的寒热虚实，而对于阴阳失调病机的深入分析和研究，无疑对于临床的辨证诊断、治疗具有重要的指导意义。

三、气血化生、运行失常病机

气血是人体脏腑、经络、形体等一切组织的物质基础。气血在人体生理中是相互化生、相互依存、相互为用的。气对血具有推动、温煦、化生、统摄作用。血对气具有滋养和运载等作用。故气的虚衰、亢盛和升降出入异常必然损及于血，而血的虚衰亢盛和血的运行失调也必然影响及气，从而出现气滞血瘀，气不统血，气血两虚，气血不荣经脉，气血偏盛等气血同病证。所以在临床病机中，常可见：气的化生及功能失常、血的化生及功能失常、气血同病三类病证病机变化。

（一）气的化生运行失常病理机制

是指人体气的化生、运行、升降出入失去常态而异常的表现。气的根本来源于肾精，充养于肺脾，升发疏泄于肝，帅血贯脉周行于心。气具有推动、温煦、防御、营荣、固摄、升提和气化的作用。气的升降出入是气运动的基本形式。如果气的功能失常，临床常有以下三方面表现：其一，气的生化盈余会使气盛、气怒、气滞。其二，气生化不足，耗散太过，会使气虚亏、气陷、气脱。其三，气的升降出入循行不规，可致气逆气闭肾病夹杂证。

1.气盛

是指在疾病发生、发展过程中或人体生理功能较正常情况下，机体出现一种气盛或偏盛。随着经济的发展，物质极大丰富，人体过食膏粱厚味、甘甜精微、酒肉饮汁、营养补品，加之动少静余，耗散过微，出入平衡失常，先天禀赋过盛等，而机体气血盈盛病证日益增多。

因“肾阴精过盛”，易生痰湿，肾阳气过盛，易生热邪，湿热互结则为湿热毒邪。临证常见：痰湿邪郁阻肾络，而气机郁阻不畅，开合不利而尿少，或精微下泄。郁久寒生，则肾阳不能温煦脾阳而脾运化水液代谢失常，水湿滞留于肌肤而水肿。肾气过盛化生热毒邪，灼损肾络，迫血妄行，血不循经而尿血。湿热毒邪互结下注膀胱少腹，而下腹疼痛、尿频、急、痛、尿赤黄。湿热郁阻于肾，因腰为肾之府，则腰困、腰痛之证。如湿热之邪上注于肺，或肾气湿邪郁阻肺络，或湿热互结使肺的气机不畅，而气上逆咳痰、咳喘等。以上是临证中常见的肾气盈盛病因病机表现。

2.气虚

是指元气虚损，脏腑组织功能低下或衰退，以及抗病能力下降的病理状态。气虚形成的原因，多见先天禀赋不足，或后天脾胃功能衰弱，摄入运化减弱，化生不足或久病耗损过多，过度劳伤，耗损等后天失养所致。气虚的病理机制在人体的反应可涉及全身的各个部位。如卫外之气虚损，肌表不固而自汗多；脾气虚损则四肢肌肉失养而周身倦怠无力，蜷曲欲卧。若肾脾之气双虚，则清阳不升、清窍失养而精神萎靡，头昏耳鸣。水液代谢失调，水液不化，输布障碍，水邪泛滥而成水肿，肾府失荣而腰困腰软，或肾气虚而失于摄纳可致肺气上逆咳喘之病。肾气虚而精关不固而早泄、遗精或气陷、气脱等病证。

3.气机失调

即气的升降出入循行失常而致。是疾病在其发生、发展过程中，由于外感六淫，或内伤七情等致病因素的作用下，而致脏腑气机升降出入功能紊乱的病理表现。

在脏腑功能活动中，肺的呼吸宣发与肃降、脾的升清、胃的降浊、心肾阴阳的相交、水火互济。肺主呼吸，肾主纳气，肝气主升，肺气主降，肌肤排泄汗液，膀胱排尿等生理功能的协调平衡，都是气机升降出入运行的具体表现。气机的升降出入关系到脏腑经络、气血阴阳等各方面生理功能的协调与平衡。所以当气的升降出入发生异常时，则能影响到人体五脏六腑，表里内外，四肢九窍等方面发生多种病证。一般地讲，内伤之病多见于升降失常，外感之病多见于出入异常。因为升降出入气机在生理上紧密相连，所以在病机上也相互影响。当升降失常影响出入气机，出入失常也必然影响升降气机。所以，不论任何因素引起的疾病，急性病或慢性病，轻微病或危重病，都可致气的出入升降气机紊乱及失常。时有升降出入同时失常，也可见气的升降或出入单独失常。在气的病因病机中，尤以肾脏、脾胃气机升降失常最为常见和重要。因清阳之气不上升敷布，后天之精不能归藏，饮食精微清气不能入进体内，代谢水浊、痰饮等废物不能排出，继而各种病证由此产生。一般讲，气机失调病机在临证中最常见有气滞、气逆、气闭三种。

4.肾脏疾病与气机升降出入失常的病理机制

肾气的升降出入失常，在肾脏病中最为突出和重要。不论肾脏自病，或他脏有病累及肾脏。在肾脏患病时，无论慢病或急病，轻症或重症，虚证与实证，寒证或热证，均可影响肾脏升降出入气机的正常运行。在临床肾病中，常见以下三种气机失调病理表现：一是肾气亢盛证；二是肾气虚损证；三是肾气凝滞证。

（1）肾气亢盛证的病机：

是指肾病在发生发展中，由于先天禀赋亢盛，或者七情内伤，或外感六淫，或食甘醇厚味等因素，都可引发肾气的亢盛，而肾气过亢而发生多种肾病。如肾的精气过盛，易生痰湿，痰湿郁阻肾络而致肾的气机不畅，肾气不畅而失去主水液代谢功能，使水液代谢“升清降浊”功能失调，使水液的清营部分，不能升腾于肺输布全身。水液中的浊阴废物部分，不能下降排泄于外，使尿浑浊不清，混有蛋白质、糖、或其他精微物质。由于肾的气化开合功能失调而尿少、尿闭。如痰浊郁久化热而尿频、急、灼烧、疼痛、赤黄。或肾气亢盛而内生热毒，热毒直中肾络，而使肾的脉络或热、湿、毒邪互结郁阻肾络，使肾气机不畅，迫血离经外溢、尿赤。升清降浊失调，开合不利则尿混浊不清、尿急尿痛。由于肾的气化功能失调，而未能协调及促进脾的运化功能，小便不利，尿不下行，而水湿聚于体内，淫溢于肌肤而呈现水肿。

（2）肾气虚损证病机（肾气不足）：

肾气不足，或虚损实际是指肾的“精气”虚损。这是因为，肾中的“精”和“气”是相互化生的，共同构成了肾的生理活动的物质基础。肾气是肾精活动的具体外在表现形式。肾的精气分为阴阳两属性，精属阴，气属阳，但，这不能与肾阳肾阴等同，这是因为，肾精和肾气不存在相互制约的关系，而肾阴与肾阳，则是肾的生理活动中，两类相互制约功能活动和状态。所以与肾精、肾气有所区别。肾气虚损病证，临床表现常见肾气虚损固摄失司；肾气虚损而不纳气；肾的精气虚损，无以充养脏腑组织，三类病理表现。

1）肾气虚损固摄失司：

由于肾气虚损，精关不固，失其封藏固摄之权，精液不交自流，滑精早泄，肾气不足，气化失司，关门不利，水液不能蒸化和下输。因水液排出不畅则小便不利，气化障碍则尿闭不通，水邪泛滥于肌肤则发水肿。如果肾气虚损、衰竭，封藏固摄失司，膀胱失约而尿频、遗尿。气化无力升降失司，清浊不分而尿混浊不清。

2）肾气虚损而不纳气：

因肺主呼吸，肾主纳气。因肾气虚损失去摄纳之权，气浮于上，不能纳气归元，故呼多吸少而气喘。

3）肾气虚损无以充养脏腑组织：

因肾开窍于耳，肾精生髓充脑，脑为髓之海，如肾精不充，肾气虚亏而髓海空虚，则眩晕耳鸣如蝉，虚甚耳聋失聪，记忆减退，健忘，睡眠不佳。因腰为肾之府，肾主骨，如肾气不充，无以滋养腰膝而四肢痿软无力，或腰膝困疼、酸软无力。

（3）肾脏气机凝滞证病理机制：

肾的气机郁滞证，主要是指肾脏患病时，肾气运行不畅的病证表现。多由七情内伤、痰浊、瘀血、热邪、寒邪等郁滞肾的气机，影响肾脏气的升降出入，流通循行，导致肾的经络功能障碍所致。临床常见：肾气郁滞，肾气上逆症状，如气郁于肾脏可使肾的经脉之气阻滞不行。肾的升降气机障碍，清阳不可上升，浊阴不能下降，内留于脏腑之内，阻碍肝胃之气，使浊气上逆而致呕吐，恶心，呃逆，嗳气。（肾功不全期多表现）如肾气郁滞不畅，则可见水液代谢障碍，肾气郁滞使水液不能蒸腾上升，肾气郁滞使膀胱气化不利，开合失司，水湿浊液不能下行排出体外，水湿内聚发为水肿病证。

（二）血液化生运行失常病理机制

中医讲肾、脾、胃为化生血液的主要脏腑。而血液化生的物质有二：其一，肾精，由先天禀赋于父母；其二，为水谷化生之精微物质。靠中焦脾胃消化与吸收，受气取汁，变化而赤是谓血。血的循行往复主要靠心气的推动，百脉朝会于肺与清气相合化生，经肺气的宣发输布全身脏腑、组织。有肝藏血、疏泄功能的调节，还有赖于脾气的统摄功能调节。所以，血液循行往复是靠心、肺、脾、肝相互协调作用下共同完成的。因此其中任何一个脏腑和环节功能失调，都可导致血液化生、循行往复的失常。在临床中常见：一是血液化生过盛，聚集而黏稠而形成郁滞状态；二是血液化生不足、或耗损太多，而血的滋养功能减低，而形成血虚状态；三是血的运行迟缓、过快或运行逆乱而出血三类病机变化。

1.血液亢盛证（血亢证）

是由于年龄的差别，先天禀赋旺盛，脾胃气机功能过强，过食膏粱厚味、甘甜酒肉，血液化生过度旺盛，致使人体血液中多种营荣成分数量过多，质量过稠浓。或在疾病发生、发展中，人体脏腑生理功能异常的情况下，机体出现一种血液化生和运行亢盛表现。正如《素问·调经论》说：“血有余、有不足…，血有余则怒，不足则恐，血气未并，五脏安定，孙络外溢，则经有留血。……血有余，则泻其盛经出其血”。以上充分说明，早在内经中已有，血有余而充盛之病理状态及治疗的论述。当血液化生亢盛时，与邪气相并，邪气侵袭，则邪客于孙脉，孙经盛满外溢，则流于经脉，经脉就会有血液留滞而成瘀。此证，需泻其充盛的经脉，用针刺让其出血。

2.血液虚损证（血虚证）

是指血液化生不足或耗损过度，血液的质、量发生改变。血的濡养功能发生减退而致人体脏腑组织、百脉失养的病理状态。其病因病机：先天禀赋不足化生血液的精气虚少，或因后天之脾胃虚弱，精微物质摄入化生不足，因而不能化生营血，或久病不愈，暗耗营血或因出血过多，均可导致血虚病变而生。临床常见血虚性症状：如肌肤爪甲失养，面色白，唇舌爪甲色淡；血虚头目失养，可见头晕眼黑，两目干涩；血不养心，则心神不宁，可见心悸怔忡；血虚则气虚，故见气短乏力；血不养筋，则手足麻木，肢节屈伸不利等血虚病证。

3.血液凝滞证（血瘀证）

是指血液循行往复迟缓不畅阻滞，血液凝结成块停滞不动，或脉络郁滞不畅，脉道凹陷不平等止血机制发生紊乱。其病因病机有寒热，虚实之分。

（1）气虚血滞证：

因气为血之帅，血为气之母，气虚无力帅血运行、而运血无力，多因久病、或先天虚损、或脾胃纳运不足、或伤气耗津而气虚，不能推动血之循行往复而形成血滞缓行不快。

（2）气郁血滞证：

多由七情内伤所致，如忧、思、恐、悲之情，致气的上下出入逆乱而气郁不畅，气郁不畅而血液运行受阻或缓慢，不通则疼痛、麻胀不适，多见于肝气郁滞，岔气，两胁疼痛等证。

（3）血盛瘀滞证：

由于先天禀赋亢盛，或过食甘肥厚味，致使血液化生过盛，而量多质稠，因黏滞、浓稠而血液循行过缓、凝滞，使全身营养精微水液代谢迟缓，糟粕外泄迟缓而致营荣精微不足，濡养脏腑四肢百骸而四肢酸困，头重昏花，嗜睡乏力，腰酸腰困等症，此多见于高黏血，高血脂，高血糖，高血压者。

（4）脉道损蚀血瘀证：

因过食甘肥酒肉，痰湿浊邪蓄积过多，沉浸于脉道，致使脉道损蚀，凹凸不平。反过来又使血液、痰湿浊邪，瘀沉于蚀损之处，久之瘀阻脉道，使血行不畅或阻塞。临床常见脏腑组织、脉络瘀血块堵塞的病理状态。如瘀阻脑络而中风，半身不遂。瘀阻心脉而气闷疼痛。瘀阻肾脉而头晕目胀，尿异常。瘀阻四肢脉络而肿胀、疼痛等表现。

（5）寒凝血瘀证：

多指内生寒邪，或寒邪外侵，或久病阳气耗损而寒盛。如果寒邪入血，使血遇寒邪而形成凝块，血液受阻不行的病机表现，临床多见畏寒，寒克冲任致痛经，少腹宫冷紧拘，经行黑紫血块，尿血，四肢寒冷紫黑脱疽等病证。

（6）热灼津液血瘀证：

因热毒外侵，或内生热邪，或久病痰湿饮邪郁久化热，寒邪化热，热邪浸入血液中，可灼血燔津，使血液凝固成块，或伤及脉道而阻塞脉络，血液循行不畅或瘀阻不通则痛则肿。临床多见发热，咳痰，咯血，腰困疼痛，或某局部红肿热痛等病理状态。

（7）挫伤血瘀证：

由于外力挫伤脉络组织脏腑，多见于局部紫黑胀痛等病证。另外产后恶露不行而成血瘀证。

以上诸多因素均可形成血瘀的病理变化证。常使血液循行缓慢或使血液凝结成块，瘀阻脉络，阻滞脉道而形成血瘀证。血瘀证的病因病机主要是因为外感六淫，内伤七情，过食肥甘酒肉，先天禀赋失常，致使血液化生异常，止血机制亢盛而形成血块，脉道蚀损而沉瘀成块，瘀阻于脏腑组织脉络，导致脉络不通或不畅或缓慢的病理状态。临床多表现不通瘀滞部位，疼痛肿胀，痛有定处，肿胀包块得寒温而不减退，瘀阻于肌肤而面色黎黑，肌肤甲错，唇舌紫暗，或见瘀点、瘀斑。此外，血瘀证又可加剧气机郁滞而发生肢体麻木疼痛，形成了气滞可致血瘀，血瘀则致气滞的循环往复之病机特点。

4.血行逆乱出血证（出血证）

是指脉络损伤，而致血液溢出脉外的病理状态。常见病因病机及临床表现：如，肠胃脉络损伤而呕血、便血。肾系脉络损伤而尿血。肺的脉络损伤而咯血。鼻脉络损伤而衄血。肌肤脉络损伤，而出现瘀点或瘀斑等表现。

（1）热迫血出证：

是指血分有热或邪热犯血，而使血液运行加快，或热邪灼伤脉络，使血液不循经脉而妄行的病理状态。其因，有外感温热之邪气；或外感寒邪入血化热；或痰、湿、饮内生，郁久化热；或由于情志郁结、五志过极、郁久化热或内火炽盛；热淫、邪毒入于血分，即可形成血热证。临床所见营血之病，即属此类病证。热邪郁积血分，因血得热则行，但在血分过度热盛情况下，血液循行加快。血分如有热邪，则煎灼血中阴津，更会灼伤脉络。脉络损伤迫血妄行，血津溢出脉外而成出血。血热证的临床表现，即有热象，又有耗血、伤阴、及动血出血为其特征。可见身热，夜间为甚，口干欲饮，心烦躁扰发狂，或肌衄，鼻衄，咯血，尿血，肌肤紫斑，月经量多，舌质红绛，脉数、速等证。

（2）气虚出血证：

是指气虚，血失统摄而致血液溢出脉外的病理状态。临证多见于久病气虚损，或劳倦伤脾，或先天不足，中气不足，统摄无权，可致血不循经，渗于脉外而出血。如溢于肌肤则见皮下紫斑，渗于胃肠则为黑便血，渗于肾及膀胱则为血尿。气虚则冲脉失固，月经过多，或崩漏不止，气不统血等病证。出血过多则能气虚气弱，渐成气血双虚证，致使脏腑组织器官功能衰退。若突然大出血，则可见气随血脱，发生“阴阳离决”而死亡。

（3）气逆出血证：

多由七情所伤，大怒伤肝，肝气上逆，血随气壅而溢于脉外，另有负重努伤脉络，临床多见呕血、咯血等状。

（4）血瘀出血证：

无论任何病因引起的瘀血病证，如，气机郁滞，血行受阻，脉络蚀损沉积瘀阻，或血液化生亢盛而黏稠，或寒热邪毒等，所致瘀血等均可形成瘀血成块或血行缓慢，瘀阻脉络致使血行逆乱，血不循道而行，溢于脉外而为血瘀出血。

（三）气血互生互依、互根互用的功能失常病理机制

在气血的属性中，气属阳，血属阴，气与血之间具有阴阳相随、相互滋生、相互依存、相互为用的关系。气对血具有化生、温煦、统摄、推动的作用。血对气则有滋养和运载的作用。故气的虚衰或升降出入功能失常时，则必然影响血液的化生及运行。气虚则血无以化生，血必然因之虚少，气虚则推动、温煦血液的功能减弱，血必然循行滞瘀而不畅或阻塞不通，血行逆乱而外溢脉外。如，气虚统摄无权，则血必外溢而出脉外，气滞则血必因瘀而成块阻塞脉道，气机逆乱则血随气上而咯血、吐血、衄血、便血、崩漏等中气下陷，血随下出。气盛则血亢而血液生化黏稠，而使脉道阻滞运行缓慢等。同样，血的亏损和功能失常，也必然影响气的功能。如，血虚则气无以养而衰少，气短乏力。血瘀则气也必随之郁滞不畅，故在临证中，气血互根互用功能失常的主要表现在：气滞血瘀，气不摄血，气血双虚，不荣经脉，气盛血亢，气随血脱，血瘀气滞等气血同病。

（四）肾脏疾病与血液化生运行失常的病理机制

是指当各种病因致使肾脏疾病时，而引发血液化生运行失常的病理表现。应当指出，在肾的阴阳、气血失调病理中，虽然有很明显临床特点，但由于肾中精气是肾阴阳之本，肾的阴阳又是全身阴阳之根，所以，在肾脏病变中，只言精气不充，而没有气血失常的病理机制的论述。所以，在临床肾脏病辨证病机中，只有肾的阴阳失调和精气不足的论述。但，在从事肾病的辨证治疗中，肾脏的气血失调病机表现特别明显，调节气血失调的治疗非常重要，需引起医者高度重视。肾系病血液化生及运行失常常见以下几类证型：肾气虚损而致血虚证；肾气虚损而致血滞证；肾气亢盛而致血滞证；肾脏热盛而致血瘀证；肾脏寒盛而致血瘀证；肾痹病而致血瘀证，无论血滞，或血瘀，或血虚，多数都有血尿等出血表现。

1.肾气虚损而致血虚、出血证

血虚主要是指血的质量和数量的不足，血的濡养功能减退而言。其病因有三：一是失血及耗损过多；二是由于饮食摄入缺少，化生血液精微来源不足；三是由于肾脏化生血液功能减退。在血液化生过程中，除脾胃功能作用外，肾脏同样是化生血液的重要器官，当各种因素引起肾脏功能虚损减退时，肾脏潜藏化生的阴精亏损而衰竭，而致使血液化生不足呈现血虚现象。因肾气虚损，气化功能减退，清阳不升，浊阴不降，而致脾胃阳气虚弱，纳运减退，出现纳食呆滞而饮食摄入减少，化生血液的精微虚少，血虚而气虚，常相互为患。肾性血虚患者，常表现为血虚不充脑，视物模糊，昏花，眠差健忘。血虚时，肾府、四肢营荣不充而腰部酸困，四肢酸困乏力，手足麻木，面色、唇甲白无华等肾气血双虚，升清降浊、水液代谢失常而尿少，尿血，水肿等，多表现在肾功不全期。

2.肾气虚损而致血滞、出血证

是由肾病发生发展时间过长，或失治、误治，肾气大量耗损而致肾气虚衰不足。因气为血帅，肾气虚无力帅血运行，运行无力而形成血液循行往复缓慢而血滞，先表现为肾络中血液滞行缓慢，肾脏不荣而腰困乏力，肌肤面色灰暗无华，血虚而致肾气虚，升降开合不利而尿少、尿浊、尿血。水湿代谢迟缓、四肢肌肤不荣而酸困，沉重乏力，水湿溢于肌肤而水肿。由于肾的气血郁滞而虚损不能温煦中焦脾胃之气，使中焦脾胃之气，升降出入失常，纳呆，嗳气，恶心，腹胀，便溏不适等证。

3.肾气亢盛而致血滞、出血证

是指肾病在发展中，由于先天肾气过亢，加之邪气的作用，过用助气之药物，或过食辛甘厚味，呈现一种肾血化生亢盛而过于稠浓，或与邪气相并，使血液在肾络中循行缓慢而滞留，久滞而成瘀块，使肾的气化功能衰竭，清气不能上升，浊邪、水湿不能下降，蚀损水道脉络，而血行脉外尿血，水湿代谢失常滞留于肌肤而水肿，留滞于肾府而腰困疼，由于肾的气化失常，而清浊不分而尿混浊不清，此证型多见于肾病综合征，急性肾炎等。

4.肾脏热盛而致血瘀、出血证

因肾阳过亢而化热，或肾气过盛，内生湿浊，湿浊内瘀，瘀久化热，或外热内侵循经入肾，热邪入肾，灼伤肾络，热邪侵入肾血，迫血外溢而尿血，或灼津伤血而血凝成块，瘀血阻滞肾络，而使血流逆乱而外泄尿血，热结于下焦膀胱则小腹胀急，小便黄赤，热邪阻碍气机而尿频、尿急、尿痛，热邪窜至肾府则腰困腰痛。正如《素问·刺热》说：“肾热病者，先腰痛，骨行酸”。热邪循经上灼，故口渴，苔黄，舌质红，咽痛，身烦热。热邪伤蚀肾络，使肾的气机郁滞开合不利，水湿代谢失调而水肿，因肾阳盛而鼓动肝阳，使肝阳上亢，多怒，谵妄，头眩目花等症状。

5.肾脏寒盛而致血瘀、出血证

多由外寒内侵或内生寒邪，或久病迁延未愈，误治失治，而致肾中寒水、湿邪太盛，肾阳被遏，不得外达故一身尽寒，因寒气过盛，阳气虚弱而不温经脉，血行迟缓而滞或瘀，瘀阻肌肤则发青紫。寒盛而阳气虚损，虚而不能使水液蒸腾化气上升，而泛滥肌肤水肿。气机瘀阻，则腹大胫肿。肾的阳气被遏，小便不利，阴下湿冷。因肾络气血瘀阻而腰困，开合不利而尿少。血行脉外，或寒气客于肾的脉络，而血外溢而尿血、尿浊。寒邪客于中焦脾胃，中焦气机失常而恶心呕吐，便溏而致肾痨。寒水干肺则喘咳痰多，身肿。寒水遏制心阳则喘息气短，不能平卧。此证型多见尿毒症，肾衰合并心肺功能不全期。

6.肾痹证而致血瘀、出血证

是指各种痹证久治不愈，传变于肾脏损及肾络，使肾的阴阳、气血化生运行失常而成。临证多因风、寒、湿三邪气痹阻骨骼、肌筋、经络关节，使肢体关节痹痛，屈伸不利，关节肿大。如邪入肾络，客于肾脏经络气血，致肾的气机不利则小便不利，或尿血、尿浊、石淋等。

肾痹证是指全身、或系统性疾病引起的双侧肾脏弥漫性、或局灶性肾小球免疫损伤，中医即指，经络系的气血瘀滞失调而致。如系统性红斑狼疮，类风湿关节炎肾损害，干燥综合征，过敏性紫癜肾炎，糖尿病肾病等，都是引起肾络气血瘀阻，而后渐渐导致肾痨病或“肾痹证”。

气血失常的各种证型，在肾脏疾病中均有表现。但是，气滞血瘀证的病理，在肾脏病的发生、发展、转归中伴随全过程。并且双肾的经络都被广泛地瘀阻，只是瘀阻的轻、重程度不同而已。滞：多为气虚或血液黏稠，血液循行缓慢，常是气的运行失常为主。瘀：为血液凝为血块或脉道凹陷不平沉堆脉道，多为血液化生失常为主。气滞血瘀之病理，即是“肾病发生发展的必然结果，又是肾病加重的重要病理因素”。气血化生运行失常，多与肾中的痰湿之邪毒相结而瘀阻肾的脉络。此又是原发性和继发性肾病的又一病理特点。

气血失常中的血瘀气滞病理表现，在肾病发生发展中有其独特性。无论外邪内侵，七情内伤；先天禀赋盛衰的异常等任何发病因素；或寒热虚实任何证型，或肾病的初发与发展期间；或年龄性别的差异；或地理，季节等条件的不同，而双侧肾脏的经络气滞血瘀的病理特点始终是存在的。并且瘀阻时间越长而范围越广；瘀滞越广而病情越重。肾病气血不和证的临床表现时有偏轻偏盛，但多为气血同病。所以《素问·调经论》说：“血气不和，百病乃变化而生”。因气血是贯通全身组织脏腑，又是脏腑气化活动的必需产物。脏腑有病，不但可引起本脏气血失常，而且也会影响及全身的气血，从而引起全身气血失常的病理变化。在临床的治疗过程中，调和气血，特别是理气，活血化瘀，疏通经脉，这一原则要贯穿始终。因为滞气不理，瘀血不祛，邪不会出，邪毒不出而病不愈，肾脏气机功能不会复原。

四、津液代谢失调的病理机制

中医学中所说“津液”，是指人体内的“水液”。

津液循行代谢失调证：是指在人体发病时，指津液在某一环节发生代谢运行异常，从而导致津液的摄入化生、输布、排泄发生紊乱和障碍。主要表现为津液摄入化生、亏损不足，输泄障碍，水液滞留。

肾脏病与水液代谢失常的病理机制：津液循行代谢与肾脏的功能关系非常密切，又是临床肾病的多见病机证型。当肾脏病损后，首先影响津液的摄入化生的循行、输布、排泄正常进行，在肾病时多见以下病机表现：

（一）津液亏损，摄入不足证

是指人体津液在数量上或质量上耗损过多而虚少，或摄入不足，进而导致，内则脏腑，外而皮毛、孔窍失其濡营滋养，从而产生一系列干燥、失润病理状态。

（二）津液输布排泄障碍证

津液输布和排泄，是人体水液代谢过程中两个重要环节。津液输布利用障碍，是指津液得不到正常的转输与布散，而津液在体内环流迟缓，湿浊滞留困阻。或在体内某局部或部分发生滞留。因而津液不化，水湿内停，酿痰成饮的病理状态（胸腹水）。津液的排泄障碍，主要是指津液气化不利，转化为汗液、尿液的功能减退，从而导致水液贮留，溢于肌肤发为水肿之病理状态。津液化为尿液排出体外，主要是靠肾的气化功能，津液化为汗液排出，主要靠肺的宣发作用。故肾、肺的气化不畅，功能衰竭，则均可导致水液贮留，发为水肿疾患。

1.肾被湿浊、风寒邪毒困阻

因外感风寒、湿邪，或内生风寒、湿浊邪毒，致使肾络痹阻，而肾的气化不利。津液不能蒸腾上升、输布利用，浊液不能下降排出体外，水湿内滞溢于胸腹为饮，溢于肌肤为水肿。风寒之邪外束卫阳，而阳气不能外达，汗不能随阳气外出，而畏寒、畏风。湿邪郁滞肌肉、四肢，而四肢全身困重乏力。

2.湿浊凝阻，水液内停，致使肾络气血瘀滞

当肾脏被各种因素损及，引起水湿内停，而循行不畅排泄受阻障碍时，均可导致肾的脉络，血液瘀阻。反过来又加重了水湿内停的病机。湿凝，血瘀，气滞三病同时出现。加重了肾之病情发展，肾的气化功能进一步减退。不能使津液上蒸输布而用，而致肾的开合失司，清浊不分，尿混浊不清，尿少。湿浊又可损络败血，肾气固摄不足，而尿血。血瘀于四肢皮肤而呈瘀斑，瘀阻于口舌面部而面黧黑，舌见紫斑，唇黑而不荣。瘀阻于四肢关节，痹而肿胀疼痛，活动不利，腰酸困重。

3.水液郁久而致肾气衰败

因水湿毒邪内停失运，或肾病久治不愈，而致肾的精气过度衰虚。肾对津液的气化功能减退，致肾开合不利，关多开少，浊邪毒物不能排外，而浊邪瘀阻三焦。如，凝阻上焦，而痰盛咳嗽，呼之气有酸败味浓，心悸气短不能平卧。如凝滞于中焦脾胃，而使脾胃气机上逆而嗳气，恶心，呕吐，纳呆不能进食。湿郁于下焦而尿少，水湿不能排出体外，滞于肌肤而发为水肿。湿凝而致血瘀，血瘀不荣肌肤而呈紫暗，渐致阴阳失调，津液失常，气血衰败等综合病理机制。

五、邪正斗争强弱的病理机制

邪正强弱，是指在疾病发生、发展过程中，正邪相争的表现。即指，机体的功能活动及抗病能力，与致病邪气进行斗争过程中，所发生的强弱变化在临床中的表现。这种强弱、盛衰的基本变化，不仅关系着病理机制和病证虚实的变化状态，而且直接影响着病情的发展与转归。

邪正强弱在疾病的发展中特点：一是正气与邪气两种力量，始终是在消长盛衰的变化，而不是固定不变而静止的。二是有一定变化规律的，即正气增长而旺盛则邪气必然衰减。邪气亢盛而正气必然虚弱减退。三是临床中病理机制表现为“虚”“实”两种不同病理机制。在临床疾病的辨证论治中，辨析疾病的强弱和人体正气的盛衰，对疾病的治疗效果是很关键的一环。

（一）肾脏病的邪正盛衰与虚实病机的表现

1.肾实证

当肾脏致病时，邪气过于强盛为矛盾的主要方面和正气强盛、邪气也盛的一种病理反应。主要表现为，致病因素的毒力和机体抗病能力都比较强盛。正邪双方势均力敌，正气能与邪气抗争，此阶段正邪相搏，斗争剧烈，反应明显，胜负难解，故在临床上，可出现一系列病理性反应，较剧烈有余。而患者病证状态有难于忍耐不可适应的感觉，谓之实证。

肾实性病机及证候，常见于外感六淫致病的初中期，如急性肾炎，或肾盂肾炎的初期发热，或寒战高热，咽痛咳嗽，头痛；或肾病综合征和急进性肾炎；或由于寒邪过盛，痰湿壅盛、水湿泛滥水肿；或食积不化，腹胀疼痛，四肢全身沉重、酸困、行走不便；或瘀血内阻，湿热下注而尿频、尿痛、血尿、石淋；或二便不通，脉实，脉大而速，苔黄燥干，无津等实性病理机制及证候表现。肾的精气过亢增强，在临床常表现为免疫、过敏性病变的实性病机反应。

2.肾虚证

主要是指肾脏精气不足的表现。是以正气虚损为矛盾的主要方面的一种病理反应。主要表现为人体功能减退，抗病能力下降，正气虚弱不能与邪气抗争，难于出现较剧烈病理反应。故在临床出现一系列虚弱不足，或衰退的证候表现，谓之虚证。

肾虚性病机证候多见于二类：一是因先体禀赋不足，素体虚弱；二是肾脏久病、大病后期，精气耗损过多；阴阳、气血、津液失调过度。而致肾的正气虚弱，功能减退，气血不能充于心脑，四肢肌肉、五脏六腑而呈现萎靡不振，面色憔悴，全身乏力疲倦，腰酸膝软，心悸气短。如肾阴虚不敛阳气而生内热，五心烦热；如肾阳虚损，阳不达四肢，不能温煦四肢肌肤，而畏寒肢冷，脉细无力而数，皆属于肾虚性病理状态表现。

（二）肾脏病虚实错杂证病机

在肾病虚、实消长过程中，不仅可以产生单纯的，或虚、或实的病理变化，而且，在肾病发展到某一期间，或者比较复杂的肾脏病情时，也可常见到同一人体患病时，同时存在虚实错杂的肾脏病理反应。这是因为邪气与正气相互作用，其盛衰同时存在所致。其原因是：肾病初期，主要为邪实性病机变化。如果失治、误治，病邪久留未祛，损耗人体肾脏正气，此时邪还未去，而正气已有虚损，为虚实同时存在，称为虚实错杂。或原本肾虚而气化无力，开合不利而致痰饮，水湿，血瘀而滞留体内为实，虚实并存而为错杂。或因肾虚而及他脏，继而外感风热，风热犯肺而发热，咳嗽，咳痰，黄色黏稠，苔黄燥无津，而上实下虚，或肺实、肾虚错杂病机状态。虚实错杂的病机包括虚中夹实和实中夹虚两类。

1.虚中夹实证

在人体致病后，整体辨析，人是以正气虚损为主，或以体内某一脏腑患病，以正虚为主，但有兼夹邪实等病理改变，如在肾脏久病未有向痊愈转归，久之耗损肾的精气和阴阳、气血、津液，而使肾气虚损不足。肾气不能化阳，而使肾阳不足，中焦脾阳得不到肾阳温煦，而致中焦脾阳虚，水湿运化失常，滞留体内溢于肌肤四肢，体感沉重，此称为实证。由于邪实乃由脾虚不运所致，故其病理变化仍以虚为主，实邪则居其中。另一种病证情况是：肾病久则肾气虚损，肾阳不能上蒸于上焦及肺，由于肺气虚，而无能抵御外部热邪内侵于肺，热伤肺络咳喘，痰黄，苔黄，口干，咽痛，舌燥，此为实证。肾、肺气虚为主证，肺热咳痰，为实证，为次证。

2.实中挟虚证

指肾脏病理变化以邪实为主，兼见正气虚损之候的病理改变，或称，以正气虚为次要的病状。如，肾热证初期，急性肾炎，急性肾盂肾炎，由于外感热邪后，临床表现发热，腰困疼痛，尿急，尿赤，灼烧感，但，又并热灼耗津，或汗出丢津。轻度乏力，形成实热伤津，耗气病理。由于肾病本实为主病机，但其津气虚为次证，故称实中挟虚证。

（三）肾病虚实转化的病理机制

在肾脏病发生发展时，正邪双方互相斗争的过程中，相互之间不是固定不变的。始终发生着变化，时而以虚为主，时而以实为主。肾病的虚实病机，常常会发生相互转化，即由实转虚，或因虚致实二种病状。

1.由实转虚证

是指因为肾脏发病初期，病机为实，或实热，实寒，湿滞等，因误治、失治等原因，致使病情迁延日久。或年老体衰，调理失宜，而耗伤精气、阴阳、津液过多，正气日衰，可逐渐出现肾气不足。证见腰困乏力，尿频少，功能减退之虚象。或其他脏腑功能也随之衰退，如肺，脾功能虚弱，纳呆食少，面色不华，气短乏力，容易反复外感风寒等，此即由实转虚的病机。

2.因虚致实证

多因先天禀赋不足，或过度劳伤，或因久病未愈，至于肾脏精气虚损，或其他脏腑生理功能减退。由于肾脏精气本虚，阳气不能温煦他脏，而致气行滞缓或血瘀。因阳气不能温运气化水湿，而湿邪、痰饮、实邪滞留体内而肌肤水肿，或因素体脾胃虚衰而中气下陷，而餐后运化不利，腹胀疼痛，嗳气，呕吐等此即为实证。原有正气虚弱病证，继后实证的病理又占主导地位。此即先虚后实以实为主，虚实错杂的病理反应（有时与虚中挟实证难于区别）。

（四）肾脏病虚实真假的病理机制

在临证中，对肾脏病机虚实的判定时，有一定征象可为依据的。但是，临床证象仅仅是疾病的表面现象。一般情况下，现象与本质相一致时，可以真实反映或虚或实的病理机制。但在特殊情况下，疾病的表象与本质并不完全一致，会出现与疾病本质不完全一致的假象。这些假象并不能说明疾病“虚实”本质的病机。所以临证时有表现真实假虚，或真虚假实的两种病理机制。

1.真虚假实证

是指虚是疾病的本质，而“实”是表面之假象。多由于肾气虚弱，脏腑气血或津液不足，功能减退，运化无力所致。如肾病久治不愈，耗津，伤气，致使脾气虚损，津少，运化无力，症见：便秘干燥，隔日、或数日排便一次，便时久排感乏力不下，干燥便秘，表现为实，实质为气虚津少。治疗时而补气增津，滋阴为要。如脾肾两虚，水湿运化不利而水肿，尿浊，小便不利，表面征象为实，实质为肾脾双虚之病机，以补益脾肾之气，方可利湿消肿而祛邪。

2.真实假虚证

是指肾病“实证”是其病机本质，而“虚证”则是表面之假象。如肾气亢盛，或外感邪毒而致肾脏患病，热盛，口渴，咽痛，小便不利，或肌肤水肿，或因湿热内蕴，滞阻经络，使气血，上下不能通达、升降、出入而便秘，纳呆，这些都是邪实的征象，继之又有精神萎靡不振，倦怠乏力等假虚证象。

（五）肾脏病，邪正盛衰的发展趋向与转归的机制

在肾病发生发展过程中，正气与邪气的强弱、盛衰不是固定不变的。邪正盛衰的变化不仅决定着病机病证的虚实，而且直接影响着疾病的发展趋向和转归。在一般情况下，正盛邪退则病愈，疾病趋向于好转和痊愈。邪盛正衰则病进，疾病趋向于加重，而恶化甚或导致死亡。但正盛又不可过亢，正气过亢盛时，也可形成气滞不畅，而内生痰湿等病机。寒颤，高热，免疫过亢，过敏反应等病机，均是正气过亢之病证。

1.正盛则邪退病机

是指肾病在邪正消长盛衰的发展过程中，肾病向好转及痊愈方向发展的一种转归，这是疾病发展中最常见的结局。这是由于患者脏腑的正气盛，抗御病邪的能力较强，或因及时地进行调养与治疗。则邪气难于进一步发展。进而阻止病邪对机体的损害，则脏腑的病理性损害逐渐得到修复。而精、气、血、阴阳、津液失常的状态进而得到恢复与平衡。人群中大多数人不会屡患肾病，其主要原因就是正气盛的缘故，或者即患肾病而辅于调治，同样可以使病邪损伤的肾脏恢复和痊愈。又如在肾病治疗过程中，同样患者如果正气盛，外邪不能通过口鼻而内侵而患风热、风寒之病证。或经简单调治，邪气被祛而很快治愈，达到营卫气血调和平衡，即是正盛邪退的病机。

2.邪盛则正衰的病机

是指肾病在邪正消长盛衰的发展过程中，疾病邪气向纵深发展、恶化的一种趋向。这是由于肾正气逐渐虚弱，或由于邪气无法得到控制，继续向深处漫延。肾脏抗御病邪的能力日趋低下而衰弱。因此，不能制止邪气进一步损害脏腑组织，病情进一步发展。肾脏所受的病理性损害日趋严重。病势趋向发展恶化、或加剧。若邪气独盛，正气虚衰，则人体的气血、阴阳、脏腑经络生理功能更加衰败，最后导致正不胜邪，邪盛正衰，最后则阴阳离决，机体的生命活动终止而亡失。

另外，临证也可常见肾病发展另一种病证状态，在邪正消长盛衰的发展过程中，如果邪正双方力量对比势均力敌，则也可出现邪正相持，或正虚邪息，或邪去而正气也虚，不可复原等病况。这常见于肾病由急性转为慢性，或遗留某些后遗症，或慢性肾病持久不愈等病理状态。

总之，在肾脏病发生发展中，邪正盛衰的病证，是中医学对肾脏病不断变化的、基本的、主要病理机制之一。“邪气盛则实，精气夺则虚”，这在《素问·通评虚实论》中，早已论述了虚与实两种不同的病理状态，也充分说明邪正双方力量的对比，决定着病证病机的虚实。在肾病发生发展中，不可机械的、一成不变的看待肾病的病证。邪正盛衰的病理机制，是在动态中不断变化的。邪正盛衰消长的病理变化，决定着肾病的虚实、夹杂、转化。在肾病的辨析、论治中更要注意邪气与正气的本质和临床表现不统一、不一致的虚实、真假之病机。这对掌握肾病的发生、发展、趋向、转归具有重要意义，对肾病的辨证解析，具有重要作用。

六、肾脏患病、损及或传变他脏的病理机制

在一个脏腑患病时，因同一种病因，而随即又引起其他脏腑，或局部组织的病理变化，为一脏有病而传变他脏，即西医学的继发病，继发症。由于肾脏疾病的发展加重，或失治、误治，肾的精气、阴阳、气血、津液失调的病理存在，或邪气未去，常常可以通过经络，将毒邪传变于其他脏腑组织。或肾脏功能低下，而累及而使其他脏腑的功能也随之失调、受损，即称肾病传变于他脏或损及他脏。

其病机为：肾在诸脏腑中，是一个极其重要的器官，被称为“先天之根本”。因肾脏是生精、藏精之处，而人又是精气化生而来，所以它是人体生命之本。当致病因素致使肾脏患病后，肾的精气化生无依，阴阳、气血、津液失常。则必然影响肾的封藏、化生精气的功能和主水液的功能。若主藏精气的功能减弱，而精气不足时，机体生长发育异常，生殖功能和性功能低下，主水功能失调。则导致水液升降出入、输送功能减退或障碍。从而出现少尿，聚水留滞体内为水肿、痰饮。或多尿，小便清长、或尿失禁等症。在临床中虽说主病在肾，如果损及或传变他脏时必须引起重视。

（一）肾病及脾证

主要表现在肾脏久病，而肾精虚损，或虚实夹杂病证时，累及脾脏。在肾阴阳、气血虚损时，因肾阳不能温煦脾阳，而使脾阳不振，运化失调，纳呆不思饮食，腹胀腹泻，肢体水肿，畏寒，乏力，沉重。或五心烦热，口渴，多饮等。当肾脏在湿浊或湿热，血瘀阻滞，实证病理情况下，肾主水液功能失调，肾络被瘀阻，而肾气开合不利而尿少，水湿留滞体内，此时脾也被湿困，运化障碍，功能减退，而又加重水液、湿毒、痰饮等毒邪的留滞体内，而形成痰饮、腹水、水肿加甚。由气机不畅，腰困，沉重乏力，严重时，恶心呕吐。此多在肾病经治而迁延不愈时传变于肾痨、癃闭期，而使脾运化功能衰竭。

（二）肾病及肝证

多因肾脏久病，肾的阴精耗损过多而致阴虚。肾阴不能滋养肝阴，肾水不能涵木，肝阴不敛肝阳，致使肝阳偏亢，虚阳上扰则见眩晕耳鸣，肝阴不能濡养筋络，手足麻木，腰酸腿困，阴不敛阳而浮阳外越，五心烦热，潮热，津随阳出而自汗、多汗。津少不能上承，而口干舌燥；肝阳亢盛而多怒、眠差、胸闷气短、双胁窜痛等表现。此为阳亢肝失疏泄、气机郁滞而致。

（三）肾病及心证

肾病及心常于以下证型：肾虚型，肾实型，肾虚实夹杂型。因肾病阳虚，命门火衰，肾阳不能上济心阳，致心阳不足，阳虚温煦失职，而形寒肢冷。心阳虚而心悸怔忡。阳虚运血无力而血滞缓行，则唇甲青紫，舌质暗淡。如肾病气阴同亏时，因肾水亏虚，不能上济心阴而心阳亢盛，水火失济，因心肾不交，心火妄动，心神被扰，故虚烦不眠，心悸不宁。因肾精亏虚，头目失养，脑髓不充，故健忘，头晕耳鸣，口咽干燥，舌赤苔少，腰膝酸困，软弱无力。因阴虚阳亢，虚火浮越，故潮热盗汗。如扰动精室则多梦遗精，当肾虚或夹湿浊、湿热、血瘀时，易致肾虚水泛。当肾虚夹湿热时，肾气化无力失常，开少合多，水滞代谢失常，水湿滞留体内，水泛上凌于心，则心悸气短，不能平卧，此证常见于肾病水肿较严重时、或终末期肾继而心功能不全。

（四）肾病及肺、肾病及表证

肾病及肺的病证，在临床中多见于肾气虚损，水液凌心犯肺。肾阴虚亏，而肺燥咳喘；肾阳气虚损、气机不畅，而毒湿邪毒不能排出体外，而上扰于肺等。因肾病久延不愈而致肾气虚损，肾气虚损，水液代谢失常，滞于体内。水液上注凌心犯肺而致气短；因宣疏、肃降失调，痰涎壅盛或湿浊瘀久化热而咳喘，咯白痰，黄痰等。如果肾脏久病，耗阴伤津，津亏阴虚，不能上濡肺阴，虚热亢盛而又灼津、耗液而嘶哑，咽干舌燥，舌质红而无苔；由于阴不敛阳而内盛，则五心烦热，潮热，浮阳外越，津随阳出而自汗、盗汗；因阴亏血枯，女子经少经闭。如肾病久治不愈转为肾痨癃闭，开合失调，湿毒瘀滞于内，随气而上注于肺，肺失肃降，邪毒不能排泄而呼出之气有尿臭味；时有肾不纳气而喘息，痰涎壅盛。时有肺气虚，心血瘀阻，口唇面色青紫，黧黑，或形寒肢冷等。

（五）肾病及骨证

在中医学理论中，肾有主骨生髓的生理功能。髓生血、生骨而濡全身。其髓包括脑髓，骨髓，脊髓。骨髓对全身骨骼都有滋养作用。骨骼贮存于骨腔中，髓的生长与肾脏有关。因肾藏精、生精而生髓，髓又生骨。肾精足，则骨髓化生有源。骨得养，则发育旺，骨质致密，坚韧有力而耐久、立强劳作。如肾病久治不愈，特别是发展为肾痨、癃闭之后，严重影响肾精的化生而肾精虚衰。因肾精虚衰，而髓化生不足，或无源而骨失所养而软弱无力，行走摇摆，运行负重时，疼痛加甚，甚至活动起卧受限。骨痛常为全身性的特点，腰以下风寒明显，近端肌无力，以下身持重骨为著。此为临床常见肾病及骨的疼痛，软弱无力的表现。由于肾阳虚衰，易内生寒湿之邪、或外来寒湿之邪，内侵肌体而致少阴肾脉经气不利，故体重而痛。腰为肾府，寒湿痹阻于腰部，故腰以下重而疼痛，腹中寒，脉沉细，苔白薄，均为寒湿内盛而致。

另外，由于肾病而精亏虚损，因精血同源，精生髓，髓生血，精亏化血无源而血虚，常现面色白，头目昏花，全身乏力，眠差等。

（六）肾病及膀胱证

肾病损及膀胱，多见于两种情况，一是肾气不足或虚损，主司膀胱开合不利。二是肾经湿热亢盛，湿热传及，蕴结于膀胱，使膀胱受损气化不利。当肾病日久加甚时，肾的气化作用和固摄作用调节失度，则使尿液不能顺利排出体外，合多而开少，启闭不利，使水液停留体内而形成水肿。再则，当肾脏被湿热之邪毒损及后，可传变于膀胱，而使膀胱湿热蕴结，或形成砂石之毒，下焦决渎不利，故小便热灼、涩滞疼痛，淋沥不畅。热灼膀胱，小腹拘急，尿呈频数。热灼膀胱血络则尿血，如湿热循经外越而全身发热，反膀胱之腑病甚，反循于肾，腰为肾府，而腰痛困重，湿热煎熬浊尿，可结成砂石。

（七）肾病及脑，经络

在中医肾脏生理学中，肾精生髓通于脑，髓指骨腔内之骨髓，脊髓内之脊髓，颅腔内之脑髓。脑由髓汇聚而成，称“脑为髓海”。脑髓由肾精化生而来，因此，肾中精气的盛衰，直接影响到脑髓的充盈和大脑的功能。肾精充足，髓海充盈，脑得其养，则耳目聪明，思维敏捷，精力充沛，记忆力强。当肾脏病久治不愈，肾精亏虚，肾之精气功能衰弱，升清降浊功能失常，而浊液毒物不能下降排出，清营之物不能上升营注于心脑。浊毒邪气瘀阻损伤心脑之窍，而又加之肾中精气虚亏，不能充养脑髓，致使“心脑之髓”“伎巧不出”，而临床表现疲乏无力，精神萎靡不振，表情淡漠，记忆减退，反应迟钝，思考缓慢，胡言乱语，语无伦次，时有昏睡，行为失常。严重时，视物模糊不清，视力丧失，头痛恶心呕吐，抽搐震颤，心悸气短。正如《灵枢·海论》说：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，腰酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”

如肾病损及经络，全身蚁感，阵跳不适，抽动紧缩，酸痛胀麻不适，或双脚灼热、不适难忍，或四肢及全身寒冷重甚感，或身体四肢抽挛。以上临床病证，均为肾气虚损，湿毒邪气损及或瘀阻经络，致使经络气机运行不畅所致。

综上所述，本节主要阐述了当肾脏病发生发展时，病邪向其他脏腑组织扩散传变而损及他脏的常见的规律和特点。另外，由于肾气受损，而肾脏功能失调虚亏，直接或间接损及他脏，影响他系或他脏的功能而失常，使其肾脏与其他脏腑、气血、阴阳、津液生理功能协调平衡被打乱，发生各脏病理变化。

七、中医论述机体免疫功能失调与正气失常发病机制

在中医理论体系中，早在内经中已论述了机体的免疫生理功能。中医学对疾病的发生发展，认为是人体正气与邪气一对矛盾斗争过程。正气就是指人体本身正常的功能活动，及其对外界各种致病因素的内在防御、保护、平衡、稳定作用。邪气是通过机体内部因素，而导致疾病发生和变化的外在因素。当正气与邪气一对矛盾斗争达到统一时，也正是机体内、外环境，保持了相对平衡状态，起到了自我稳定，达到了人体生理功能正常健康状态。

正气失常与免疫功能失调：临床表现虽各不相同，但彼此都是相互协调统一的，任何一种气的功能缺失，都可使机体罹患疾病。

近年来，随着中西学者的共同努力和不断总结，认为“正气”“真气”实际上就是西医学所说的，先天禀赋和后天获得的个体抗病能力。抗病能力主要在免疫系统，并认识到，免疫系统不是孤立存在的。机体的内环境通常包括了个体的免疫系统、内分泌系统、神经系统三部分，对机体的各脏腑器官、组织之间发挥着很重要的调节作用。这三系统的协调综合功能就是中医所说“正气”“真气”。这三系统中有精细的自我调节机制，它们的各个部分，各个环节，在功能作用中，相互依存，相互协调，相互制约，形成了一个功能完整的体内网络。然而此三系统，生理功能不是独立自主的，免疫系统受神经系统和内分泌系统的调控；反过来免疫系统对神经系统和内分泌系统也施加调节和影响；当任何一系统失常时，均可影响其他两系统，使人体生理功能受到影响而患病。

从气的属性而讲，中医又将正气分为阴阳二“正气”。它既是组成人体脏腑组织的物质本源，又是抗病能力的内在条件，即内因。当抗病能力的内在正气失去稳定性，邪气即可乘机侵入体内而致病，即内经所说“邪之所凑，其气必虚”，“恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。这就充分说明，在疾病的发生发展中，西医学认识到，机体内在的免疫功能及其免疫状态，与感染性疾病和非感染性疾病的发生有密切关系。这种认识与中医学的“正气”“真气”、阴阳学说的内因抗病机制，是十分一致的。机体“正气”运行是否正常、平稳，对人体的生理平衡、病理变化起着主导作用。西医学所述的，条件刺激反应都可以使免疫功能失调而患病。这与中医理论中的“内因、外因、不内外因”等致病因素也是一致的。如中医所述内伤七情、外感六淫、过劳、药毒等内、外部因素都可使正气失常、紊乱，临床表现为或亢、或虚、或逆乱等抗病功能下降而患病。