案例9 男性，69岁发现肝占位3天
病例介绍
男性，69岁，发现左腹股沟肿块14天，肝占位3天。实验室检查：肿瘤标记物、HBsAg（-），肝功能正常。
影像学检查
图1-9-1
A：CT平扫；B：CT动脉期；C：CT门脉期；D：CT延迟期；E：T2WI；F：DWI；G：T1WI；H：MR动脉期；I：MR门脉期；J：MR延迟期
最终结果
穿刺病理诊断：（右肝穿刺）可符合弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤改变，见中等偏大异型淋巴样细胞弥漫浸润。
诊断思路
依据：①老年男性，肿瘤标志物正常；②左腹股沟肿块，质韧，活动肿块，无发热，无患处疼痛，无皮肤红肿，无胸骨疼痛，至当地医院住院检查，行肿物穿刺活检，病理示“淋巴细胞、红细胞”；③肿瘤CT平扫密度不均，动态增强扫描动脉期不均匀轻度强化，门脉期及延迟期强化呈持续性不完整环形强化；MRT1WI不均匀低信号，T2WI不均匀高信号，DWI周边明显高信号，增强后动脉期周边不完整环形强化，门脉期及延迟期持续强化。
鉴别诊断
（1）肝细胞肝癌：
肝硬化背景，AFP增高，“快进快出”强化方式。
（2）肝胆管细胞癌：
CA19-9可增高，局部胆管可扩张，增强后方式为渐进性、持续性强化，边界不清。
（3）炎性假瘤：
MR序列T2WI稍高信号，DWI稍高，增强后一般无强化或轻度强化，延迟扫描以周边强化最为常见；
（4）上皮样血管内皮瘤：
常多发，位于肝脏周边，可相互融合，肝门区常无病变，CT和MRI上表现具有一定特征性，尤其是“棒棒糖征”、CT平扫病灶内细小钙化以及增强后大于3.0cm的病灶有向心性强化倾向，小于3.0cm的病灶边缘持续环形强化，可为该病的鉴别诊治提供帮助。
专家点评
肝脏淋巴瘤多为继发性淋巴瘤，原发性淋巴结较为少见。弥漫大B细胞淋巴瘤是其主要病理类型。原发性肿瘤以孤立性肿块较为多见，继发性以多发肿块常见。本例病例，肝内虽为孤立性肿块，但结合患者腹股沟淋巴结肿大明显，考虑为继发性淋巴瘤可能性较大。无论是原发性还是继发性肝脏淋巴瘤，影像学表现还是有一定的特点，如MR T2WI上肿瘤可为稍高、等、甚至稍低的较为均匀信号。出血、坏死、钙化较为少见。因其肿瘤细胞较为密集，MR DWI上呈高亮信号。增强扫描呈渐进性轻中度强化，强化程度一般低于周围肝组织，呈边界清楚的低密度/低信号肿块。肿瘤内可见“血管漂浮征”。但本例病例缺少上述影像学特征。
亦见少许文献报道，肝脏淋巴瘤可呈环形强化，其强化程度不等，可以明显高于周围肝脏强化，尤其MR增强扫描此征象更为明显，强化环常不完整。其病理基础为：肿瘤侵犯周围肝组织引起的脉管炎所致。肿瘤中央未强化区有学者认为是纤维组织所致的类似FNH的“瘢痕”结构，亦有学者认为是肿瘤的坏死区域。如为瘢痕结构，此区域在增强扫描延迟期（甚至延迟1小时后）为强化程度高于周围肝组织及肿瘤组织，且在MR T2WI上可为稍高、等或稍低信号。本例病例不完全环形强化方式符合上述描述，其中央区域在MR T2WI上为星芒状等及稍高混杂信号，虽然在增强延迟扫描时间较短（约6分钟）仍可见肿瘤内少许斑片状强化。术后病理证实此区域纤维组织较丰富。故本例肝脏淋巴瘤的影像学表现尚符合以上所述。
但此例肝脏淋巴瘤需要和肝内胆管细胞癌进行鉴别诊断，第一，此例肝脏淋巴瘤近肝脏包膜处是隆起的，没有出现胆管癌所示的肝包膜退缩表现，且环形强化是不完整的；第二，此例肿瘤周围未出现扩张胆管；第三，实验室检查CA19-9在胆管癌中常明显升高，此例患者CA19-9在正常范围。
（病例提供：浙江大学附属第一医院 杨虹）
（点评专家：浙江大学附属第一医院 肖文波）