案例7 男性，62岁体检发现肝占位2周
病例介绍
男性，62岁，体检发现肝占位2周。无明显临床症状。既往“高血压”病史10年。无肝炎、结核病史，实验室检查结果无异常。
影像学检查
图1-7-1
A：T2WI；B：DWI；C：T1WI；D：动脉期；E：门脉期；F：延迟期
最终结果
病理表现：病灶为切面灰黄色肿块，直径2cm，质中，与周围界清，周围肝土黄色，细腻。特染：网染（示网状支架存在），PAS（-），六胺银（-），抗酸（-）。
病理诊断：（肝右叶）孤立性坏死结节。
诊断思路
本病例的特点为60～70岁的男性老年患者，无临床症状，位于肝右叶。CT平扫呈相对肝实质的低密度病灶。增强后在动脉、门静脉期均无强化。MRI表现：T1WI上病变呈边界清楚的低信号，病灶内可见点片状更低信号；在T2WI上病灶呈等或相对低信号，病灶内可伴点片状略高信号。Gd-DTPA动态增强动脉期、门脉期及延迟期无强化，尤其是门脉期，在强化明显的肝实质对比下病灶显示清晰，边界清楚。纤维包膜呈轻至中度强化。
鉴别诊断
（1）肝转移瘤：
常有原发肿瘤病史，CT平扫常呈低至等密度或T1WI上等至低信号、T2WI等至高信号影，增强扫描后富血供转移瘤通常呈周边环形强化或部分强化，在动脉期达到强化峰值、延迟期强化减退；乏血供转移瘤常表现为病灶周边轻度强化或部分强化，延迟后病灶内部呈渐进性不均匀强化。
（2）肝内胆管细胞癌：
常发生于年龄较大人群，多不伴肝炎、肝硬化病史，与肝内胆管结石、胆管炎等有关。典型表现为CT平扫呈不均匀低或稍低密度或T1WI上不均匀低信号，T2WI上不均匀高信号，增强后动脉期示病灶周缘部分强化、延迟期呈渐进性强化。
专家点评
肝孤立性坏死结节（solitary necrotic nodule，SNN）是一种罕见的肝良性病变，由于该病变中含有大量凝固性坏死物质，影像学检查及临床活检时容易误诊为肝转移性或原发性肿瘤。
本病多为单发，大部分位于肝缘，肝右叶多见，病灶形态多样，边缘清楚；CT平扫呈等至低密度，T1WI上病变多呈边界清楚的低信号，部分病灶内可见点片状更低信号；在T2WI上病灶多呈等或相对低信号，部分病灶内可伴点片状略高信号。信号的变化范围取决于病灶内脱水的程度，但通常在T2WI上不出现如原发、继发性肝癌或其他恶性肿瘤的中至高信号。主要特点为动脉期、门脉期和延迟期等均未见强化。
SNN是一种肝内少见病变，预后良好，正确选择影像手段，根据影像学表现，特别是MRI的信号及动态增强后的特征，诊断当无困难，因此可避免不必要的手术创伤。
（病例提供：复旦大学附属中山医院 孙海涛）
（点评专家：首都医科大学附属北京佑安医院 李宏军）