案例5 女性，28岁3天前无明显诱因出现上腹部胀痛
病例介绍
女性，28岁，3天前无明显诱因出现上腹部胀痛，以左上腹为著，呈持续性，进行性加重，可向腰部放射，伴发热，曾在当地医院就诊，予抗感染、对症治疗后症状逐渐好转。病情反复发作、加重。既往史：无高血压、糖尿病、结核、药物过敏。无肝炎，无长期口服避孕药。体格检查：体温38℃，血压：90/55mmHg。实验室检查：WBC 14.5×109/L，C反应蛋白62.92mg/L，RCB 3.2×1012/L，血红蛋白95g/L。
影像学检查
图1-5-1
A：CT平扫；B：正相位；C：反相位；D：T2WI；E T1WI；F： MR增强门脉期
最终结果
手术及病理所见：肝左外叶可触及巨大肿瘤，大小约15cm×10cm。肿物表面大部分光滑，灰红色，切面大部分实性，灰黄色，可见多个不规则囊腔，腔内为凝血。HE染色肝细胞排列紊乱，可见出血，变性组织。
病理诊断：肝细胞腺瘤。
诊断思路
MR：T1WI、T2WI以低信号为主，内部及周围散在高信号为出血（不同时期）T1WI等信号，反相位信号明显减低，脂肪抑制序列信号轻微减低，提示水与脂肪混合物（多）、成熟脂肪组织（少）。CT：稍高密度为陈旧性出血；无钙化；低密度为坏死、液化、脂类。
本病例特点为年轻女性，间断性上腹部胀痛伴发热，轻度贫血。影像学表现为，肝左叶外侧段占位性病变，病灶体积较大，有完整光滑的包膜。MR病灶成分分析为大量变性的脂肪组织、不同时期的出血，CT提示不含钙化。病灶周围未见肿大的淋巴结。脂肪变及包膜持续轻度强化。影像学诊断为肝内病变，年轻女性，有完整包膜，易发生脂肪变性、出血，考虑肝腺瘤。
鉴别诊断
（1）含脂肝癌：
反相位信号明显减低；动脉期明显强化，静脉期强化快速减低，呈“快进快出”的表现，平衡期见假包膜强化，肝腺瘤（HA）与含脂肝癌较难鉴别，但HA强化减低程度不如肝癌明显。
（2）肝血管平滑肌脂肪瘤：
少见良性肿瘤，好发成年女性；来源于间叶组织，由畸形厚壁血管、平滑肌、脂肪组织混合而成；混合型HAML于T1WI、T2WI均呈高信号，脂肪抑制序列信号明显减低，反相位信号不变或略有衰减，脂肪组织不强化，软组织部分于动脉期明显强化，强化持续，部分病灶内见明显强化的“中心血管影”（图1-5-2）。
图1-5-2 血管平滑肌脂肪瘤
A：T1WI；B：T1WI抑脂像
专家点评
该病例病理诊断肝细胞腺瘤；该病例具有一定的影像学特征；病灶呈混杂信号；病灶左侧T1WI呈等信号，反相位信号明显衰减，病灶右侧T1WI呈稍低信号，并散在高信号，T1WI-fs及反相位未见变化，增强：病灶左侧持续轻度强化，病灶内偏右侧未见强化。这些表现考虑肝细胞腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤，含脂肝癌等。
肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）亦称肝腺瘤（hepatic adenoma，HA），为少见良性肿瘤，好发于育龄期女性，部分病例可能与长期口服避孕药关系密切，HA多呈单个结节，一般直径>10cm，易出现脂肪变性、坏死、出血，有完整包膜，周围富血管。影像学常缺乏特异性，术前易误诊。MR表现：T1WI呈等或稍低信号，T2WI呈以高信号为主的混杂信号，增强扫描动脉期明显强化，静脉期、平衡期强化减低，趋于与周围肝实质等信号，呈“快进慢出”的表现。CT表现：低密度、等密度、混杂高密度，增强方式与MR相似。
（病例提供：北华大学附属医院 王晗）
（点评专家：北华大学附属医院 张铎）