案例2 男性，52岁体检发现右肝占位1个月
病例介绍
男性，52岁，因“体检发现右肝占位1个月”入院。41年前诊断为“乙型病毒性肝炎”。32年前诊断为“甲肝”。查体：无阳性体征。全身PET/CT示：肝右叶前上段占位，FDG代谢增高，考虑恶性肿瘤。实验室检查：甲胎蛋白AFP 2.41ng/ml（正常值< 8ng/ml），癌胚抗原CEA 5.11ng/ml（正常值<3.4ng/ml），血清CA19-9 19.00U/ml（正常值<22U/ml），CA-125 12.93U/ml（正常值<35U/ml）。乙肝病毒DNA实时荧光检测<1.00×102IU/ml（正常值<1.00×102IU/ml）、乙肝表面抗原半定量0.581COI阴性（正常值0～1.0COI）、乙肝表面抗体定量116.600IU/L 阳性（正常值0～10.0IU/L）、乙肝e抗原半定量0.113COI阴性（正常值0～1.0COI）、乙肝e抗体半定量0.835COI阴性（正常值>1.00COI）、乙肝核心抗体半定量0.006COI阳性（正常值>1.00COI）。
影像学检查
图1-2-1
A：正相位；B：反相位；C：T2WI；D：DWI；E：动脉期；F：门脉期；G～H：延迟期
最终结果
手术所见：患者行“中肝切除术”，术中发现：肝脏色泽红润，下缘锐利，无脂肪肝、肝硬化。肝脏膈面Ⅷ及Ⅳb段邻膈肌面见一直径3cm白色质硬肿块，侵及肝被膜。剖视标本，切面灰白色，质硬，切缘距肿瘤边缘1cm。
病理诊断：肝脏：胆管细胞癌（中分化），侵及肝被膜。免疫组化：肿瘤细胞CK7（+）、CK19（+）、MUC1（+）、EMA（+）、CD10（部分+）、HCC（-）、AFP（-）。
诊断要点
MR 所见：DWI病灶扩散无受限，提示病灶内纤维成分多；T2WI不均匀稍高信号，不符合血管瘤；T1WI平扫反相位信号无衰减，提示病灶内不含或少脂质成分。增强后动脉期病灶呈花边状强化，门脉期强化范围扩大、强化程度较动脉期更明显。
鉴别诊断
（1）与炎性假瘤鉴别：
此病灶与炎性假瘤鉴别较困难，但炎性假瘤动脉期多数呈不均匀强化、较少呈环状或花边状强化。
（2）与肝细胞癌鉴别：
肝细胞癌扩散受限；因病灶内含脂质成分，反相位信号一般有衰减，低于同相位；动脉期均匀或不均匀强化、门脉期强化程度降低。但此病灶与含纤维成分多的肝细胞癌较难鉴别。
（3）与肝肌成纤维细胞瘤鉴别：
仅依据影像表现鉴别较困难，结合临床症状、体征、实验室检查有助鉴别。肝脏肌成纤维细胞瘤一般发生于儿童和青少年，临床常表现为上腹胀痛不适、贫血、发热。
专家点评
该病例有肝炎病史，AFP、CA19-9及CEA均在正常值范围，对诊断帮助不大。病灶较小，T2WI信号不均匀，DWI无扩散受限，动脉期不均匀花边状强化，门脉期病变内部持续强化，提示病灶含纤维成分多、少脂；病灶周围胆管无扩张，因此，肝炎性假瘤、胆管细胞癌和炎性肌成纤维细胞瘤皆是需要考虑的。病史、实验室检查对鉴别诊断有帮助。
（病例提供：四川大学华西医院 陈卫霞）
（点评专家：四川大学华西医院 陈卫霞）