第一章 肝脏疾病
案例1 女性，53岁食欲差1月余，体重减轻约3kg
病例介绍
女性，53岁，因“食欲差1月余，体重减轻约3kg”入院。既往有“乙肝”病史。查体：无阳性体征。腹部B超：①肝右叶实质内稍强回声结节；②肝实质回声稍粗。实验室检查：甲胎蛋白3.14ng/ml（正常值<8ng/ml）、癌胚抗原2.80ng/ml（正常值<3.4ng/ml）、血清CA19-9 18.99U/ml（正常值<22U/ml）。总胆红素22.7μmol/L（正常值5.0～28.0μmol/L），直接胆红素13.0μmol/L（正常值<8.8μmol/L），间接胆红素9.7μmol/L（正常值<20μmol/L），丙氨酸氨基转移酶257IU/L（正常值<40IU/L），门冬氨酸氨基转移酶238IU/L（正常值<35IU/L）；乙肝表面抗原半定量>3000.000COI阳性（正常值0～1.0COI），乙肝e抗原半定量1.700COI阳性（正常值0～1.0COI），乙肝e抗体半定量0.500COI阳性（正常值>1.00COI），乙肝核心抗体半定量0.005COI阳性（正常值>1.00COI）。
影像学检查
图1-1-1
A：DWI；B：ADC；C：T2WI；D：反相位；E：正相位；F：动脉期；G：动脉期减影；H：门脉期；I：门脉期减影
最终结果
手术所见：患者行“中肝切除+门静脉修补+胆囊切除+肠粘连松解术”，肝左叶内侧段见一约2cm×3cm椭圆形肿块，质稍硬，有包膜。剖视标本，肿块呈鱼肉状，中肝静脉分支内未见癌栓。
病理诊断：肝细胞癌（中分化/2级）伴坏死。周围肝组织呈结节性肝硬化改变（G2S4）。
诊断要点
患者有“乙肝”病史。为肝细胞癌高危人群。MR 所见：DWI呈高信号，T2WI呈混杂高信号；T1WI平扫反相位病内低信号结节、同相位呈稍高信号，提示病灶内含脂质成分。动脉期图像主观分析强化并不明显，但减影图像显示病灶仍有动脉血供呈轻中度强化，并门脉和平衡期病灶似见不完整包膜样强化。
鉴别诊断
（1）病灶ADC图呈等信号，动、门脉期主观分析病灶无明显强化，且AFP、CA19-9皆在正常值范围内。仅从影像学表现有时难于与炎性肉芽肿或炎性假瘤鉴别。
（2）典型肝腺瘤好发于年轻女性，病灶常大于3.0cm，病灶边缘常较清晰，增强门脉和平衡期不易见包膜样强化，患者常无乙肝或丙肝病史，则有助于鉴别。
（3）胆管细胞癌为乏血供肿瘤，增强扫描多呈边缘强化，门脉期、平衡期呈延迟轻度强化，并且胆管细胞癌病灶内一般不含脂质成分。
专家点评
“乙肝”病史的病人，若发现肝内实性病灶，肝细胞癌是诊断的重点，其特征性表现为：动脉期晚期强化，门脉期强化消退，呈 “wash in and wash out”是诊断肝细胞癌的最主要特点，同时，T2WI呈稍高信号、门脉或平衡期见包膜样强化等均是重要征象。若动脉晚期图像对主观判断病灶有无强化困难，则减影图像能更客观显示病灶血供情况，其次若门脉期强化消退不明显，建议行平衡和延迟期扫描，可进一步对显示是否有强化消退有较大帮助。此外，“乙肝”患者也是发生胆管细胞癌的高危人群，约20%病例，两者在单纯影像学表现上相似，鉴别有一定难度。
（病例提供：四川大学华西医院 陈卫霞）
（点评专家：四川大学华西医院 陈卫霞）