第二节　显微血管吻合技术

一、显微血管吻合的基本原则

（一）无创原则

小血管组织娇嫩，缝合过程中应时刻保持警惕，避免对血管组织造成人为损伤，尤其是不能钳夹血管内膜组织。缝合血管时应选用合适的无损伤缝合线，具体选择方案见表2-1。

（二）张力适当原则

吻合口张力过大将导致血管撕裂；张力过小，通血后会出现血管迂曲。血管撕裂或迂曲均可引起吻合口血栓形成，导致手术失败。吻合血管前，应调整血管断端在合适的位置，在适当张力进行缝合，同时还应避免扭转应力。

（三）管径近似原则

血管吻合时，要求断端口径接近，否则吻合困难，容易漏血，并易产生涡流而形成血栓。当两个断端口径相差比较大时，可以采用缩小较大断端口径的方法，或斜剪扩大较小断端口径的方法，使两断端口径差距缩小。在两断端口径差别特别大的情况下，也可以采用端-侧端-侧吻合的方法。

（四）吻合口平整外翻的原则

吻合口的不平整或内翻，都会导致局部附壁血栓形成。对于直径＞1mm的血管应保持血管管壁的外翻缝合，对于直径＜1mm的小血管最好能做到管壁的平整对合缝合。

（五）边距、针距均匀对称原则

对所有血管的吻合，都应尽可能用较少的缝针数来完成，尽量减少对血管的损伤。这就要求缝针的边距和针距尽可能对称，从而实现高质量的血管吻合。边距过大，将会导致血管壁内翻，吻合口狭窄；边距过小，血管壁容易撕裂；针距约为边距的2倍。

二、显微血管吻合方法

（一）显微血管吻合基础技能训练

除了熟练掌握显微镜、显微器械、无创技术和手眼配合基本训练之外，还可以进行硅胶管显微缝合训练。

（二）吻合方法

1.吻合前处理

（1）分离血管断端：

血管两端需作适当游离，并将邻近关节保持于半屈位，以减少张力。有时可以切断某些不重要的侧支，以增加主要动脉的游离度。

（2）检查血流状况：

按清创时预定的血管切除范围剪除损伤部分时，动脉近端应有活动性喷血。如喷血不旺，应考虑近段仍有血栓，可用塑料针头插入动脉内吸引冲洗。如仍不见效，则须再次切除一段。如喷血旺盛，再用血管夹阻断血流。同样暂时开放远端血管夹，检查动脉逆流是否良好。远段如有血栓也须加以吸除，通畅后才可吻合。

（3）剥除血管外膜：

用显微镊夹住血管断端外膜向外牵拉后剪去，以免在缝合时将外膜带入管腔而引起血栓形成；或用小剪刀细致剥离、剪除血管断端的外膜，慎勿损伤血管壁。

（4）冲洗断端管腔：

将两侧断端修剪整齐后，用0.1%肝素生理盐水（也可用0.5%普鲁卡因或3.8%枸橼酸钠液）冲洗两断端的管腔，冲出凝血块，以防止吻合口处血栓形成。

2.血管端-端端-端吻合法

根据血管的粗细，选择间断或连续缝合法进行吻合。一般直径在2mm以下者以间断缝合为佳；在2mm以上者，可用连续缝合。连续缝合的止血效果较好，但如缝线太紧，则有可能使吻合口缩窄。缝线一般用4-0～8-0无创缝合线；小血管用8-0～11-0无创缝合线，以两端均连有无损伤性缝针者较合适。常用的二定点缝合法比较简单，但三定点缝合法可防止缝到对侧管壁。

（1）二定点间断缝合法：

将血管两端的血管夹拉近，使血管对端靠拢后，在180°对应位置各作一定点缝合，保持血管壁外翻，以免将残留外膜带入血管内而形成血栓。结扎时力求轻柔、稳定，慎勿撕裂管壁。然后，在二定点线之间再缝一针，随即根据血管口径大小适当加针。一般针距和边距各为0.5～1mm，对小血管则各为0.3～0.5mm。每缝一针结扎后，助手可轻轻提起缝线，以便缝下一针。前壁缝毕后，将两端血管夹向上翻转，按上法缝合血管后壁。缝合过程中，随时以平头针伸入管腔，用肝素液冲洗。在缝合最后一针时，再度检查管腔，轻轻冲洗，以免凝血块留在里面。后壁缝毕后，转回血管夹，使血管恢复正常位置。如血管较粗，可作二定点外翻褥式缝合，确保内膜外翻。

（2）三定点连续缝合法：

操作技术基本上与二定点法相同，仅选点不同而已。即在血管周径上先作等距离的三针定点线，牵拉各线即成等边三角形。先结扎后壁，再结扎前壁的定点缝线。以后提起两个定点线，用无损伤针线缝合定点线之间血管的前1/3边。以同样方法缝合另一侧1/3边，最后将两血管夹向上翻转，露出血管后壁的1/3边，进行缝合。

3.血管端-侧端-侧吻合

端-侧端-侧吻合的适应证是移植的血管和受区血管管径相差悬殊，如两倍以上，或受区没有分支血管，只有主干血管。吻合前先将血管两端夹闭，用显微镊子将血管壁提起，用显微组织剪剪去小块血管壁。孔径的大小取决于需缝合血管的口径。先在180°方向各缝一针，不要剪线。然后分别连续或间断缝合前壁和后壁。