第一章 肝静脉压力梯度测定
什么是门静脉高压症？正常人的门静脉压力为13～24cmH2O，平均为18cmH2O；经门静脉流入肝的血液平均为1125ml/min。当门静脉系统血流受阻、发生淤滞时，引起门静脉及其分支内压力升高，并在临床上出现脾大或伴脾亢、食管胃底静脉曲张破裂大出血和腹水等表现，即为门静脉高压症（portal hypertension，PH）。就像高血压患者为了了解自身血压数值而反复进行测量一样，确诊门静脉高压症就是要明确被检测者门静脉压力的数值。最准确的方法是将导管直接置入门静脉测量其压力，但直接测量门静脉压力创伤大、操作步骤繁琐、并发症多且危险，难以在临床上广泛应用。我国因肝硬化引起门静脉高压症的患者数目众多，迫切需要一种可靠的、广泛接受的方法来进行诊断。目前公认的测量门静脉压力的方法是测量肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG），这是一种间接测量门静脉压力的微创方法，正常值低于5mmHg（图1-1）。这个压力梯度是肝静脉楔压（wedged hepatic venous pressure，WHVP） 跟肝静脉游离压（free hepatic venous pressure，FHVP）之间的差值。当气囊导管阻塞肝静脉，从导管气囊到肝窦形成了一个连续的压力水柱，WHVP的压力等于肝窦压。在正常的肝脏中，肝窦阻力低可以消除因气囊导管楔入肝静脉产生的压力。在这种情况下从导管到门静脉分支并不直接联系，WHVP反映肝窦压力，该压力稍稍低于门静脉压力。HVPG代表门静脉与肝静脉循环之间的灌注压，门静脉与肝静脉循环在正常时是高血流量（700～1000ml/min）低阻力系统。门静脉阻力增高的原因繁多，如解剖结构的改变（肝脏假小叶形成、血管病变、胶原沉积于Disse间隙、肝窦状隙内皮正常弹性缺失、肝窦毛细血管化），以及脾脏血流动力学的改变（内脏血流量的增加）。
当肝脏内血管的阻力增加时，内脏的血液淤滞，从而使门静脉压力升高，只能通过逐渐开放的交通支流向阻力较低的中心循环系统（心脏）。在大多数情况下，内脏血液直接逆流到预先存在的侧支血管，如与胃和食管相连的胃冠状静脉和胃短静脉（正常情况下为向肝血流）。引起门静脉高压症的病因很多，在中国，导致门静脉高压症的病因主要是慢性病毒性肝炎后肝硬化，在病理状态下，这种侧支循环将一部分内脏的血液从肝脏分流出来，使交通支的血流量和血管的透壁压较正常时明显增高，而导致食管胃底静脉的曲张，位于胃食管黏膜下层的血管可能因血管透壁压太高而破裂出血。其他部位侧支循环的进展则与食管及胃底的静脉不同，由于这些扩张的静脉通常位于肠道的浆膜层，发生破裂出血的概率偏低，因此很少出现临床并发症。但随着医学发展以及对门静脉高压症及其并发症认识的提高，以前病因未明的消化道大出血其实有一部分为异位静脉曲张破裂出血。在中南大学湘雅三医院每年能够确诊的患者大约有10例，其中最常见的是十二指肠和小肠异位曲张静脉破裂出血，出血凶猛，诊断以及定位困难，治疗上比较棘手。常规的内镜治疗（套扎、硬化剂治疗）对其无效，病死率较高，有时还未能进行紧急处理，患者就发生大呕血死亡。门静脉系统侧支血管内的血液未经肝脏的处理，含有神经毒素的血液直接进入体循环而可能导致肝性脑病的发生。腹水是门脉高压的常见并发症，它可直接增加内脏血管床的压力，也影响HVPG的测量准确性。
传统观点认为，对于已经出现临床并发症，如腹水、肝性脑病及曲张静脉出血的患者来说，门脉高压血流动力学的测量似乎不必要。因为测量肝静脉压力梯度（HVPG）似乎仅仅是为了证实门静脉压力升高，但实际上测量HVPG对判断慢性肝病的预后是非常有意义的。对没有明显临床症状的患者，测量HVPG可提供预测食管静脉曲张急性出血、肝脏纤维化进展程度、药物疗效、肝脏恶性肿瘤的发生等有用的信息。同时HVPG联合运用上消化道的内镜检查、超声多普勒、螺旋CT扫描及MRI等方法来检测门脉系统的侧支循环、亚临床（不明显）的腹水、脾脏增大，准确率高、创伤小，并对门脉高压的严重程度进行评估。
由于门静脉解剖位置位置深，不易从体表的其他周围静脉进入，直接测门静脉压力并不容易。门静脉收纳腹腔内大部分内脏血液，主干是由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，其中约20%的血液来自脾。门静脉主干在肝门处分为左右两支，分别进入左右半肝，再逐渐分支，其小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦（肝脏的毛细血管网），经肝小叶的中央静脉再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后汇入下腔静脉。所以，门静脉系统的两端都是毛细血管网，一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端则是肝小叶内的肝窦。目前有多种介入造影技术可显示门静脉系统，能较好、有效地评估门静脉开放的状态、门静脉血流的方向及速度，以及门静脉属支，但这些技术都为有创检查。而非侵袭性技术常常不能明确地显示门静脉系统的解剖范围，亦不能很好地评估门静脉高压的严重程度，例如，多普勒彩超可以大致测量门静脉主干、脾静脉、门静脉等血管宽度，大致评估门静脉的向肝血流或者逆肝血流，但限于门静脉的位置及彩超技术自身的缺陷，彩超准确评估门静脉压力很困难。HVPG虽为有创检查，但较直接门静脉测压创伤明显减小，属于微创检查，患者依从性高，检查所需时间短，适合临床广泛开展。并且中南大学湘雅三医院对手术患者进行术中门静脉压力直接测定，正在不断改进测量方法，术中门静脉压力测得值与肝静脉压力梯度关系的吻合程度正在进行进一步研究中。同时笔者也进行经颈静脉肝组织活检（图1-2，见彩图），逐渐有了笔者自己的体会和心得。
