第五节　肝静脉压力梯度的临床运用

在过去20余年，人们对于门静脉高压症的治疗和预后有了进一步的了解，肝静脉压力梯度已经能够很好地阐明门静脉高压综合征的病理生理学过程，由此推动了其药物治疗的发展。HVPG可用来评估慢性肝病的进程，并已经成为预测肝硬化的门静脉高压患者是否会发生并发症，以及何时发生并发症的最好检测方法。HVPG技术预测门静脉高压已经从实验阶段过渡到运用于当前的临床工作方面。

一、药物治疗的适应证和对HVPG值的解释

正如笔者所强调的，测量HVPG用于评估门静脉压力是一种安全、简单易行、可重复的方法。起初它被作为诊断的工具，近年来，它已经被用于监控对门静脉高压症治疗的有效性，还可以对门脉高压药物治疗预后进行评估，或者对肝脏疾病本身预后的评估。但它还没有被纳入决定肝移植最佳时间的评判及各种预后指数（如Child-Pugh或MELD评分）判断的指标。笔者曾经在应用生长抑素前测压，用药后10分钟再进行测压，发现有些患者应用生长抑素后HVPG下降不明显，甚至有部分患者不下降，这与临床上观察到部分患者应用生长抑素后仍然出血这一现象是符合的。笔者也在进行内镜治疗前后分别测量患者的HVPG，发现患者在行内镜治疗后HVPG明显升高。目前，笔者在对药物选择与治疗方面进行深入研究，进行急诊测压，以期第一时间选择对患者最合适的药物治疗方法，如生长抑素还是特利加压素，以及选择药物治疗还是手术治疗等。

二、运用HVPG作为诊断的工具

正常门静脉压力<5mmHg，肝静脉压力梯度>5mmHg时提示门静脉高压。

三、HVPG作为预后评判的指标

对于急性曲张静脉破裂出血的患者，急诊测量HVPG可以作为反映影响预后因素以及治疗的效果。大部分研究结果表明，出血时HVPG大于12mmHg。酒精性肝硬化出血患者在48小时内行HVPG可作为近期的预后评判指标。HVPG大于20mmHg的患者住院时间明显延长，输血量增多，预后差，1年死亡率为64%，与HVPG小于20mmHg患者死亡率（20%）比较，P小于0.002。对于HVPG大于20mmHg的患者预示着近期会有再次出血的风险；据报道，当HVPG超过16mmHg或20mmHg时，再出血的危险性和死亡率随之增加，应立即用血管活性药、抗生素和内镜治疗。

1980年Lebrec等率先进行了研究，第一时间发现普萘洛尔可以降低HVPG。接下来他们报道曲张静脉出血发作后用普萘洛尔治疗后减少了肝硬化患者再出血的发生率。这些发现引发了药物治疗门脉高压的理念，大量的临床实验用HVPG作为 “内脏血压计”对作用于血管的药物（主要是β阻滞剂和硝酸盐类）预防曲张静脉的出血或再出血的疗效进行评估。近期的荟萃分析显示，门静脉高压症患者使用生长抑素或普萘洛尔等药物治疗后，当HVPG降低到小于12mmHg或者降低至少基线的20%时，食管曲张静脉不会发生再次破裂出血和死亡。而且HVPG值与食管曲张静脉口径存在线性关系。因此连续监测HVPG能预测食管静脉曲张早期出血或复发出血。除此之外，研究表明，EVL或EVS术后，HVPG值的高低可对其是否再出血进行预测。

对于诊断为第一阶段的代偿性肝硬化患者，HVPG预测这类患者的敏感性为78%，可靠性为81%。Kumar报道HVPG和纤维化程度呈正相关。受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）显示HVPG预测进展肝纤维化为0.906。HVPG高于13.0mmHg时，预测进展肝纤维化敏感性为79%，特异性为89%。患者 HVPG小于10mmHg有90%可能性不发展为肝纤维化。说明HVPG在预测慢性病毒性肝炎肝纤维化方面优于血清学生物指标。

术前门静脉压力是预测合并肝癌的肝硬化患者行肿瘤切除术后肝功能是否会失代偿的重要指标。Bruix报道只有HVPG和术后3个月仍然未能纠正的肝功能失代偿有明显的相关性。另一报道称当门静脉压力高时，肝细胞肝癌切除远期预后欠佳。Kim报道，对于代偿性酒精性肝硬化患者，HVPG可以作为预测肝细胞肝癌发展和低血清钠的预测因子。有学者提出，门静脉高压是肝细胞肝癌的独立危险因子，对于HVPG大于10mmHg的患者，其肝癌发生的危险性增加6倍。

总之，所有资料明确显示，除了其他更常规的参数如被公认的Child-Pugh评分外，HVPG的测量可以提供对预后有用的信息。

四、用HVPG监控慢性肝病的治疗

有一个观点已普遍被人们所接受，这就是当HVPG减低到12mmHg以下时，曲张静脉的初次出血或再出血的危险几乎为零。大多数的研究者报道HVPG减低20%被认为是治疗有明显疗效，患者再出血的危险明显地减低。这个指标是在单独用β阻滞剂治疗的部分患者中获得，在添加硝酸盐类药物时有效性比例增加。因此有人建议对用β阻滞剂的患者和对用β阻滞剂无效的添加硝酸盐类药物治疗的患者用测量HVPG的变化来评估血流动力学的反应。

连续的HVPG测量不仅可以评估作用于血管的药物是否有效，而且在联合肝穿刺活检和Child-Pugh评分对各种肝病治疗的有效性评估上都非常有用。在使用拉米夫定或干扰素/利巴韦林治疗B型和C型病毒性肝炎后肝硬化后，HVPG下降、肝脏组织病理结果及肝功能都会好转，这一观点已充分被接受。最近Burroughs等提出HVPG测量能作为慢性C型病毒性肝炎治疗是否有效和疾病发展过程的一种标志。

HVPG本来是一种血流动力学的测试，它可反映肝硬化前期疾病的进展。作为一种表达肝内阻力的指标，对于没有显著肝病的患者，该指标不超过5mmHg，当这个压力梯度超过5mmHg时，可以发现肝组织异常。Pichiotti发现肝窦压力与碎屑样坏死的严重程度相关，Van Leeuwen等发现WHVP随慢性肝炎组织学的进展而增加。肝硬化在进展到组织学能够检测到异常之前，门静脉高压就出现了，说明门静脉压力较肝组织病变更为敏感（HVPG升高反映了肝内血管阻力的增加）。肝静脉压力梯度的高低与肝细胞坏死程度相关。正常情况下，肝静脉压力梯度为1～4mmHg，肝外型门静脉高压症患者肝静脉压力梯度正常，肝内型门静脉高压症患者肝静脉压力梯度升高，但因门静脉高压症种类不同而异。窦前性肝硬化患者的肝静脉压力梯度轻度升高，为5～15mmHg，窦性或窦后性肝硬化患者的肝静脉压力梯度范围为10～30mmHg，在某些肝硬化或肝癌患者中，肝静脉压力梯度可能高于30mmHg，而且肝静脉各条属支所测结果也各不相同。

（孙吉春　刘晟　李天明）