第四节 肝静脉压力梯度的测量方法
一、适应证
1.患者需做外科门腔分流术、肝移植术，以及TIPS术，术前需明确门静脉的开放情况，或确定部分或完全性门静脉阻塞的部位。
2.对门脉高压患者首次发作胃食管静脉曲张出血或再发出血进行预测，评估或预防最近再发作出血的药物治疗的指征。
3.酒精性肝硬化。
4.乙型病毒性肝炎后肝硬化。
5.丙型病毒性肝炎后肝硬化。
二、禁忌证
1.严重的心肝肾功能不全，肝性脑病，不能耐受手术者。
2.有明显的出血倾向者。
三、术前准备
1.检查病例是否符合测量HVPG的适应证，确保无禁忌证（严重的心肺疾病、对造影剂过敏、妊娠、肝性脑病）。
2.心理准备 向患者详细解释、说明整个操作过程，消除紧张和恐惧心理，并向患者交代术中注意事项，取得其配合，签知情同意书。
3.完善辅助检查 术前常规进行血常规、尿常规、大便常规，进行血型、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、心电图、彩超，必要时进行CT及X线胸片、CTV、穿刺部位血管彩超等检查。
4.碘过敏试验不是必需的术前准备。
5.评估是否需要行肝活检并制订相应计划。
6.穿刺部位皮肤准备 一般为经股静脉和经颈静脉穿刺。少数病例需经皮肝穿刺，对上述部位的皮肤应做常规准备，特别是应对双侧腹股沟区、会阴部备皮。如穿刺局部有感染，则属禁忌，宜改用其他穿刺途径。
7.术前禁食 为防止术中发生恶心、呕吐及呕吐物误入气道，一般要求手术前禁食4小时。
8.操作前6小时予以充分补液。
9.对于使用抗凝药的患者，术前停止口服抗凝药至少72小时；术后24小时用肝素，48～72小时口服抗凝药；如患者PT时间延长4秒以上，应该术前输注新鲜冷冻血浆2～3个单位。
10.门脉高压患者常伴有脾大、脾功能亢进而致血小板明显降低（血小板计数小于50×109/L），一般不需要补充血小板，除非低于20×109/L。
11.术前及术后1周内禁止使用非甾体类药物。
12.对于慢性肾衰患者，测压术应在透析后进行，并且在手术当天使用最小剂量肝素。
13.术前嘱患者练习呼气时屏气数秒。
14.术前可静脉内给哌替啶和咪达唑仑以减轻紧张及痛苦（理想镇静剂量：咪达唑仑0.1～0.2mg/kg）。
目前，用于造影的造影剂有离子型和非离子型两大类。离子型造影剂如复方泛影葡胺等，具有高渗性或比体液具有更高的离子浓度，且能破坏存在于细胞内外液的正常内环境的稳定，导致非特异性病理生理反应，或者化学毒性反应。非离子型造影剂如碘海醇、碘普罗胺等为分子溶液，溶液渗透压接近或等于血浆渗透压，也没有阳离子的生物学作用，且不含钙的螯合物，不影响血液中的钙离子浓度，副作用较离子型造影剂要小的多。笔者建议使用非离子型造影剂。
近年来，有学者提出用CO2作为造影剂。W Debernardi-Venon和J-C Bandi在CO2 wedged hepatic venography in the evaluation ofportal hypertension一文中提出，用CO2作为逆行性 “楔入”肝静脉造影的效果比用碘剂效果好，用CO2作为对比剂可以清晰地显示门静脉系统的不同节段（图1-6）。CO2逆行从肝静脉进入门静脉，逐渐使门静脉 “混浊化”（肝内和肝外门静脉）而显影，甚至使肝外侧支循环显影，但碘剂则无法实现。有研究在进行二氧化碳和碘剂的比较中发现，CO2造影剂可以使85%的肝硬化患者门静脉和（或）肝内分支显影，而碘剂只能使35%的肝硬化患者显影。注入CO2后门静脉没有显影的原因主要是门静脉血栓形成（可通过多普勒超声证实）、肝静脉之间交通支形成（CO2经“楔入”肝静脉后经由肝静脉交通支流出）以及其他一些原因。CO2可以使59%非肝硬化患者门静脉及其分支显影。34.5%的非肝硬化患者门静脉不显影原因是存在窦前性门脉高压。因此，对于非肝硬化门脉高压的患者，当CO2不能使门静脉显影时，应考虑窦前性门脉高压可能（敏感性90%，特异性88%，阴性预测值94%，阳性预测值83%）。在非肝硬化患者中用碘剂作为造影剂，80%患者门静脉及其分支并不显影，因此碘剂对于窦前性门脉高压毫无诊断价值。对于窦后性门脉高压 [巴德-吉（基）亚利综合征，静脉闭塞性疾病]，二氧化碳同样可以使门静脉显影。人体对CO2“楔入”造影有良好的耐受性。虽然70%患者在CO2注入体内时感到轻微的腹痛，但通常都是暂时性的（持续时间短于10秒），当CO2在血管内被快速代谢后，症状即可消失。CO2造影这一过程在5分钟之内可以完成，目前笔者还没有开展此类操作。
现在，全球进行肝静脉压力梯度测定日益增多，HVPG为我们带来有效的预测信息，特别是在药物治疗门脉高压的过程中。在肝静脉压力梯度测量时，完成CO2造影是一项安全、简单的补充项目，且不需要新的程序。进行CO2造影，显示门静脉扩张的程度，显示门静脉的全貌非常有利于手术方式的选择。在进行肝静脉压力梯度测量时还可同时行肝活检。所以说肝静脉测压的独特优势在于，只需插入肝静脉导管就可以同时测量血流动力学、CO2造影和经颈静脉肝活检术，这些检查方法的施行可以对门脉高压患者的病情进行全面的诊断（图1-6）。
根据不良反应的轻重和需要治疗的程度，将其分为轻、中、重度和死亡。分析显示，造影剂不良反应总体发生率为5%，大多较轻，其中轻度反应为3.0%～3.9%，中度反应为1.0% ～1.6%，重度反应为0.01% ～0.16%，死亡率为0.0025%～0.0074%。有些不良反应的机制可能跟免疫反应、凝血系统及纤溶系统、激肽系统有关，这部分不良反应不呈剂量依赖性。有些不良反应主要是药物本身的高渗性、阳离子以及化学毒性引起，呈剂量依赖性。但非离子型造影剂不良反应发生率较离子型造影剂不良反应显著降低。常见的反应为恶心、呕吐、热感、皮肤潮红、喷嚏、荨麻疹、支气管痉挛、喉部水肿、血管神经性水肿，以及低血压、心动过速或过缓、肝肾功能障碍等，多为一过性。
术前或术中造影前可静脉推注地塞米松5～10mg。注意潜在危险因素，如老年体弱、过敏体质者、具有严重心血管疾病患者、肝肾功能异常者，可选用非离子型造影剂，并且适当减量。成人造影剂剂量控制在200ml以下。
一般备用约2000ml生理盐水，有两大用途：冲洗导管、导丝和手术器械；配成浓度为5～10U/ml的肝素生理盐水备用，用于术中间断性向导管内灌注，以防止局部血栓形成。
作局部麻醉用，不需做皮肤过敏试验，局麻作用强，维持时间长，一般每次用5～10ml。
是最常使用的抗凝剂。测量肝静脉压力梯度过程中，所用的器械均用肝素生理盐水冲洗，同时应对患者进行低剂量肝素化处理。常用肝素化方法为：①全身肝素化，经导管内注入3000～4000U，使患者全身低剂量肝素化；②持续静脉滴注法，即经导管或静脉输液管持续缓慢将肝素液注入患者体内，用量约为1000U/h；③间断导管冲洗法，即用配制好的特定浓度的肝素生理盐水3～5ml，每5～10分钟向导管内灌注1次。实际工作中多采用第3种方法，效果较佳。
为甾体类抗过敏药，具有较强的抗炎及抗过敏作用，能降低毛细血管壁和细胞膜的通透性、并能抑制组胺及其他毒性物质的形成和释放，可以减少荨麻疹、支气管痉挛、喉部水肿、血管神经性水肿的发生，被视为抗过敏反应的首选药物。通常在造影前使用，5～10mg经导管注入。
包括：①硫酸鱼精蛋白：为肝素拮抗剂，适用于肝素用量过多而引起的出血；②尿激酶：备用于血管内急性血栓形成和异位栓塞的局部溶栓治疗；③急救药物：包括升压药、强心剂、利尿剂、高渗葡萄糖注射液、止血剂。
肝静脉压力梯度测定虽属微创，但术中、术后可能出现误穿入动脉形成血肿，以及出现假性动脉瘤、气胸、神经损害、严重心律失常等严重并发症，术前一天向患者及其亲属介绍手术的目的、手术的必要性其风险，以及可能出现的并发症，以取得理解并请其在手术同意书上签字。
1.穿刺插管器械 穿刺针、导丝、扩张器及导管鞘、连接管、高压注射器及导管（包括端孔导管及球囊导管）。
2.压力测量器械 包括：①能持续记录静脉压力的记录器；②能感受静脉压力变化的换能器（不是感受动脉压力）；③能与测压记录器连接的球囊导管。
3.良好的X线机、多普勒超声机。
4.监护仪持续监视心率、呼吸和氧分压。
5.相应的抢救措施准备到位。
四、穿刺插管技术
颈内静脉粗大恒定，在体表易触及和确定穿刺点，右侧颈内静脉较粗且与无名静脉、上腔静脉几乎呈一直线，且右侧无胸导管，穿刺后通过上腔静脉、右心房进入下腔静脉成功率高，并且右侧胸膜顶位置较左侧低，故经右侧颈内静脉穿刺插管是较理想的途径（图1-7，见彩图）。
颈内静脉起源于颅底，全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前沿内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。颈前方有一颈动脉三角，其上界为二腹肌后腹，后下方为胸锁乳突肌前缘，前下方为肩胛舌骨肌上腹，该处有颈动脉鞘，从外至内依次分别为颈内静脉、迷走神经及颈内或颈总动脉。颈内静脉位于颈动脉的外侧，且稍靠前；行至甲状软骨水平，颈内静脉位于胸锁乳突肌后面。若将锁骨作为底边、胸锁乳突肌胸骨端的外侧缘和锁骨缘的内侧缘，共同围成一个三角形。颈内静脉到达此三角形顶部时转至浅面，向下至锁骨后方，汇入锁骨下静脉。在其汇入锁骨下静脉之前，颈内静脉在三角形内，由稍靠外逐渐移向内侧（亦即从胸锁乳突肌锁骨头的内侧缘，向三角形中间靠拢）。此时，颈总动脉伴气管而行，位置偏向深部；臂丛神经下行至此，与锁骨下静脉之间为前斜角肌所分隔；而膈神经又在前斜角肌的前侧。
颈内静脉分三段，甲状软骨上缘平面以上为上段，甲状软骨上缘平面以下平分为中、下段。从理论上讲颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，且有部分重叠，尤其是颈动脉窦位于该段，故不宜穿刺。下段位置较深，穿刺有一定难度，但表面标志清楚，其位置在胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的锁骨上小三角的凹窝内（颈内静脉穿刺三角），在颈总动脉的前外侧，在锁骨的胸骨端后面。中段位置较表浅，操作视野暴露充分，穿刺可避开一些重要的毗邻器官，操作较安全，故多选中段穿刺。
一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，颈内静脉穿刺置管有3种入路：中路、后路及前路。以上三种进针点一般以中路为多，因为此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿中率较高，方法简便、可靠。此外应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉，在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，然后再正式进行穿刺。多选择右侧颈内静脉，优势如下：①距上腔静脉较近；②避免误伤胸导管；③右侧胸膜顶稍低于左侧；④右侧颈内静脉较直，而左侧较迂曲。
在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点，颈内静脉正好位于此三角的中心位置，该点距锁骨上缘3～5cm，进针时针干与皮肤成30°角，与中线平行直接指向足端。如果试穿未成功，将针尖退到皮下，再向外偏斜10°左右指向胸锁乳突肌锁骨头以内的后缘，常能成功。若遇肥胖、短颈或小儿，全麻后胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志（此切迹就是胸锁乳突肌锁骨头的附着点），颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时以左手拇指按压，以确认此切迹，在其上方1～1.5cm处进针（此处进针又称为低位进针点），针干与中线平行，针尖指向足端，一般进针2～3cm即可进入颈内静脉。若未成功，再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功（图1-8）。
将胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点或在锁骨上缘3～5cm处作为进针点，在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏向外侧，穿刺时面部尽量转向对侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内（图1-9，见彩图）。
患者仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘的0.5cm处进针，针干与皮肤成30°～40°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3交界处前进。常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉（图1-10）。
笔者体会：术者左手示指摸清颈动脉搏动处并保护之，穿刺针顺着它的外侧并行进入更符合解剖，偶尔穿到颈动脉，立即退出，压迫止血数分钟即可，一般也不至于引起严重后果。
近年来，应用超声介导下颈静脉穿刺可以避免因个体解剖差异而引起的并发症，提高了手术安全性，同时缩短了手术时间。
（1）患者去枕、仰卧、肩下垫薄枕，头偏向左侧45°，操作者站于患者头端。
（2）头低脚高位，15°～30°， 使颈内静脉充盈，以便穿刺成功，且可避免并发空气栓塞。
（3）常规消毒术区皮肤，铺无菌巾，2%利多卡因作局部浸润麻醉，找到胸锁乳突肌的锁骨端内侧缘及胸骨端外缘，标注穿刺点。用稍稍分开的左手第二、三、四指触摸到颈总动脉搏动点，在搏动点的外侧缘画点，两点连成一线，即为颈内静脉走向的体表投影。穿刺针连接注射器，在搏动的外侧缓慢进针，穿刺方向朝向同侧乳头方向，成扇形从外向内扫描。边进针边抽吸，穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌（下段进针不通过此肌）、颈动脉鞘，即达颈内静脉，防止穿透静脉后壁。颈动脉鞘比较坚韧，与血管壁紧密相连。有落空感并回血示已进入颈内静脉内（一般进针深度为3cm左右），如无血回流，须将针回拔至皮下，更换方向再穿刺，直到回血。患者同时作Valsalva试验可帮助穿刺。
（4）当回抽到静脉血时，表明针尖位于颈内静脉内，然后减小穿刺针与额平面角度。当回抽血十分通畅时，固定针头不动。插入导丝，注意体会插入导丝过程中是否有阻力。有阻力要重新调整位置，无阻力则插入导引钢丝过针头约5cm，退出穿刺针。如果穿刺到动脉，笔者的做法是局部压迫5～10分钟再进行穿刺，防止假性动脉瘤的发生。
（5）在导丝引导下将扩张器以及导管鞘插入颈内静脉，退出导丝及扩张器。
（6）经导管鞘插入5F的端孔导管或球囊导管，导管缓慢通过右心房（此时可能出现心律失常）进而插入肝静脉。
（1）颈内静脉是上腔静脉系的主要属支之一，离心脏较近，其压力接近右心房压力，当右心房舒张时管腔压力较低，故穿刺插管时要防止空气进入颈内静脉形成气栓，最好取头低足高位。
（2）穿刺针进入方向不可过于偏外，因静脉角处右淋巴导管（右侧）进入，以免损伤。
（3）穿刺针不可向后过深，以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸。
股静脉在股三角内与股动脉伴行，居于动脉内侧。股静脉上端内缘全部在腹股沟韧带中点的内侧，其上端外缘至大隐静脉入口处上缘间的长度为（44±8）mm（30～60mm）， 外径为（11.9±2.4）mm（6～18mm）。
股静脉位于股动脉内侧，穿刺时以左手的示指和中指摸准股动脉的确切位置，在其内侧2～3cm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤成30°，一般较易成功，但是若紧贴股动脉内缘进针，成功的可能性只有40%左右，且易误入股动脉。根据股静脉外径平均11.9mm的宽度，进针点可在股动脉内缘5～10mm的范围内穿刺。其缺点是距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压。如果从针腔内送入较长的导管可达到中心静脉，但导管在血管内行程较长，留置时间久，难免引起血栓性静脉炎。现已很少采用。
采用5F、65～80cm长Cobra导管。首先使导管插入至右心房稍下方，然后以逆插的方式插入肝静脉。经注入少量造影剂证实后再通过导丝引导使导管深入，并可通过调整导管尖端的方向作肝左、中、右3支肝静脉的选择性插管。
笔者关于两种穿刺方法的体会是：股静脉穿刺容易，局部重要结构相对颈静脉少，而且无心律失常，但从股静脉入路进入肝静脉较困难（肝静脉与下腔静脉成锐角）；颈内静脉穿刺容易进入肝静脉，但操作相对困难且新手发生并发症多，操作熟练后并发症发生率就很低。出现心律失常时，尽量快速通过心脏后心律一般即可恢复正常。从颈静脉进入下腔静脉困难时，可尝试导管先从颈静脉进入右心房，再从右心房进入下腔静脉。
五、肝静脉造影及压力梯测量
肝静脉约在横膈稍下水平分左、中、右三支汇注入下腔静脉，肝右静脉开口于下腔静脉右侧壁，肝中静脉开口于下腔静脉前壁，肝左静脉开口于下腔静脉左前壁，肝中静脉与肝左静脉常常形成共干。肝右静脉与下腔静脉的夹角比较固定，多为50°，少数可达80°，有时可有更小的引流，方叶和右半肝的肝静脉支在肝静脉进入下腔静脉入口的稍下方注入（图1-11、图1-12，图1-12见彩图）。
尽管测量HVPG技术相对简单，但是要精确测量需要特殊训练，而且在心导管实验室和重症监护室，不同人员其测量过程也不一样。要得到可靠的、重复性强的结果，需要一丝不苟地对待任何细节。以下列出一系列操作技巧，以确保测量精确。
（1）由于FHVP跟下腔静脉压（IVC）压力比较接近，差值一般小于2mmHg。偶尔可以出现差值大于2mmHg。在这种情况下，部分或者完全楔入的导管、导管位置欠佳或者肝静脉阻塞必须排除。正因为如此，测量肝静脉压力前先测量IVC压力（测量位置位于肝静脉流出口）。IVC的测量位置低于肝静脉流出口会产生IVC压力假性升高，原因在于肥大的肝脏压迫IVC。
（2）在透视下将导管插入肝静脉主干（球囊导管头端不透X线），造影选择合适位置，等造影剂排空后注入稀释造影剂到球囊，将导管与压力测量器相连或通过连接管与压力测量仪相连测量WHVP。
（3）测量WHVP后造影，证实球囊完全阻塞肝静脉。
（4）抽出球囊稀释的造影剂，将导管与压力测量器相连或通过连接管与压力测量仪相连，测量FHVP。
（1）在导管进入肝静脉前，先在肝脏水平示踪记录下腔静脉压。
（2）导管进入中肝静脉的主干。
（3）测游离肝静脉压力时，不要将导管插入肝静脉太深的位置，一旦导管尖端到达肝静脉的位置距离肝静脉在下腔静脉的开口处（即肝静脉根部）3～4cm，即可注入造影剂确定导管的位置和肝静脉血管口径的大小。其数值不应比IVCP高超过1mmHg。如差异太大，应退出导管，使之更接近IVC，以便测出FHVP更准确。
（4）有学者倾向于用RAP或者IVCP代替FHVP。用不同参照点的位置（HV、IVC、RA）测量HVPG，能应清晰地表明HVPGh、HVPGi、HVPGr，并且用相同的位置测量药物治疗后的压力变化。
（5）有文献提出测量WHVP需要1分钟，测量FHVP需要15秒才能使静脉压处于稳定状态（部分患者需要的时间更长）使压力达到稳定。再次测量FHVP时同样持续记录。
（6）测量WHVP后，保留气囊充气状态，检查气囊是否很好地阻塞肝静脉时有3个方法：①通过气囊导管无法回抽血液；②缓慢注入造影剂2～5ml后是否会出现典型的“楔入”模式，没有造影剂逆流以及没有因其他肝静脉之间的分流而出现造影剂流失；③没有静脉波形成。
（7）因为造影剂会影响测量结果，所以每次测量后必须要用生理盐水冲管。一般先造影确定位置，待造影剂排空后再测量，否则数值会产生假性升高，因为造影剂对压力产生影响，而且造影剂不能很好地传递压力。最后再造影确定是否阻断完全，并再次确定测量位置是否合适。
（8）重复测量至少3次，确保所得数值的可重复与准确性。如果任意2次读数相差大于1mmHg，则读数无效并重新测量。这种差异提示在读数过程中存在误差并检查导管楔入肝静脉的位置。
（9）取平均压力值。
（10）检查膨胀的球囊是否完全密闭肝静脉。假如气囊未能完全阻塞肝静脉，则原读数无效，在其他位置重新测量并读数，或者使气囊体积变大（如静脉-静脉分流、球囊内充气不足），应该将球囊导管移至远离静脉分流处重复测量，或者当有一条肝静脉成为流出道时，将导管移到另一条无静脉分流的肝静脉处。当一条肝静脉分流进入另外一条肝静脉或位于球囊阻塞肝静脉的远端时，WHVP值偏低。在测量结束时，检查球囊 “楔入”肝静脉的位置。方法是当球囊膨胀时，缓慢注入5ml对比剂到肝静脉内，若肝静脉密闭，将会表现出典型的楔入模式，表示对比剂未进入其他肝静脉内。抽空球囊后，球囊内要迅速洗干净。需要指出的是，检查应坚持一贯的做法；也就是说，若检查某患者的球囊是否楔入肝静脉是在测量前进行的，那么下一个患者也应在测量前进行而不能在测量后进行。肝静脉间有分流或球囊未闭塞此静脉，则所测的肝静脉楔压会偏低于正常值，此现象称为肝内静脉短路现象，笔者曾经发现一例肝内静脉短路的病例（图1-13）。
（11）如果患者是前驱用药，为便于比较，后续的测量应采用相同的条件。
（12）追踪、记录正在发生的事件，如咳嗽或轻微运动造成的假象可能会导致不准确的读数。任何影响测量的改变都应进行追踪、并记录。
（13）由于咳嗽、运动等因素影响，屏幕数字未必代表正确测量值，因此不能依赖这些瞬间读数。另外，即使缺乏可供检查的记录图纸，也不能只相信读数（图1-14，见彩图）。
透视监控下使用球囊导管测量HVPG是一种安全的技术，现文献报道无严重并发症出现。经过4000次以上对HPVG精确评判的实践经验之后，有下列的准则必须遵守：
1）建议测压工作站记录压力、打印示踪图（图1-15）。
2）每次测量记录前应校正压力传感器。
3）每次记录数据之前，至少应保证压力稳定15秒钟。
4）测量后，每一次的肝静脉楔压测定，必须完全阻塞肝静脉并经球囊导管注入少量造影剂（小于5m l）使邻近的肝窦显影，并保证没有造影剂沿导管向肝静脉及下腔静脉泄漏。
5）至少每次测量三次，取平均值进行计算。
（1）选择适度的刻度及记录，使用恰当的范围：静脉压力高值为30～40mmHg（有学者认为30～60mmHg），因此，用于测动脉压力范围的刻度是不适合的。为了能探测小的压力变化，应设置刻度上1mm=1mmHg，或更小（例如1mmHg=2.5mm）。
（2）降低记录速度：要得到一个稳定的值应该持续测量WHVP达1分钟以上，持续测量FHVP达15秒以上。走纸速度为小于5mm/s比较合理，理想的是1～2mm/s。如果像正常心电图那样每秒走纸速度是25mm，每一页显示连续记录10秒的测量波形，这样并不能准确地测量肝静脉压力梯度的数值。
（3）通过连接已知的外部压力来检查换能器，如13.6cmH2O应读为 10mmHg、27.2cmH2O读成20mmHg，如果换能器读数与已知外部压力不符，则需要校正。
（4）使换能器与右心房处于同一水平面，如果换能器位置偏低，那血管内压力读数将偏高，把换能器位置升高，则其读数会降低。在腋中线处设立 “零”参考点。将导管插入肝静脉前，在肝脏水平记录IVC压力。
（5）连接气囊导管和传感器的连通管应尽量短，与传感器同一水平。
（6）连通管应用生理盐水填充，把管内气体排出。
（7）各个接口应保证密封良好，防止渗漏。
六、HVPG测压术后监护
测压后，拔出导管。拔管时一定要在透视下操作，拔之前要确定球囊已经排空。穿刺点覆盖敷料，颈部穿刺点局部压迫10分钟后再搬动患者，防止局部血肿的形成。整个穿刺过程结束后需卧床休息、制动6～8小时，继续局部压迫止血，心电监护4～24小时。术后24小时触诊腹部、足背动脉搏动、评估肢体感觉。术后复查血常规，当术后出现腹痛、血红蛋白明显下降时，需急诊行腹部彩超或CT检查。
七、肝静脉测压术失败原因和并发症
总体失败率为3.2%左右，主要原因是未能把导管送至肝静脉（占43%）和颈静脉（占26%）以及其他一些原因。下腔静脉和肝静脉成锐角，导管无法通过是穿刺失败的最主要原因。笔者的体会也是如此，肝穿刺活检由于活检静脉直径以及其与下腔静脉角度问题，对成功率有很大的影响，笔者体会活检的失败率要远远高于这个水平，但是肝静脉压力梯度测定还没有碰到失败病例。
肝静脉测压安全性高，并发症发生率低，总体并发症发生率为7.1%，包括大并发症（0.6%）、小并发症（6.5%）和死亡（0.1%）。通常只有较小的并发症发生，如短暂的心律失常、局部疼痛、颈部血肿（0.8%），迷走神经反射（发生率<1%），颈动脉损伤和气胸（在超声的引导下并发症的发生率明显下降）。大并发症包括腹腔出血（0.2%）、心律失常（0.02%）、不引起血流动力学改变的静脉囊性改变（1.4%）、短暂性腹痛（1.6%），以及局限性肝内血肿（2%）。致命性并发症包括大量腹腔出血（0.06%）和室性心律失常（0.04%）（图1-16）。但除心律失常外，其他并发症可以通过严格按照操作规程得到一定程度的避免，笔者发现最多的并发症是腹痛，其次是迷走神经反射。
