解析：本病例临床过程为典型的心房颤动（房颤）病程。病史有如下几点支持：有反复心悸症状，多次发作时心电图提示房颤，多能自行缓解。查体有如下几点支持：脉搏短绌、心律绝对不齐、第一心音强弱不等。在明确心房颤动的诊断后要判定患者的房颤类型。房颤分为5个亚类，即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤。本病例每次房颤发作持续时间短，不超过48小时，均可自行终止，故可诊断为阵发性房颤。为明确引起心悸症状的心律失常类型，首选的检查是心电图，包括普通心电图和动态心电图及连续心电遥测，更进一步是进行心脏电生理检查。另外还要进行房颤的病因诊断，需查心脏彩超明确有无结构性心脏病，行血甲状腺功能检查明确有无甲状腺功能亢进症等。

解析：本病例因阵发性心悸的临床表现就诊。心悸也就是通常所说的心慌，是主观感觉上对心脏搏动的一种不适感觉，多见于心动过速、心动过缓、心律不齐、各种期前收缩及心脏神经官能症患者等。因此，在心悸发作时行心电图检查可以明确与心悸症状相对应的心律失常类型，从而可很好地进行鉴别。然而，对于心悸发作持续时间很短的患者，可能不易捕捉到心悸发作时的心电图，这往往给鉴别诊断带来困难。此时通过询问患者心悸发作及缓解的特点，可进行初步的鉴别诊断，如阵发性室上速多有突发突止的特点；各种心动过速是连续成串的心脏跳动不适感，且脉搏增快、匀齐，率超过100次/分钟；而期前收缩多是在规律心跳中突然出现一次或连续几次不适的心脏跳动。对于从未记录到心悸发作时心电图的患者，进行动态心电图检查或连续心电遥测是十分必要的，甚至需要进行心脏电生理检查。本病例需与以下几种疾病相鉴别。

除房颤外，临床上能引起心悸症状的主要疾病有窦性心律不齐、窦性心动过速、病态窦房结综合征、阵发性室上性心动过速、房性心动过速、室性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩等。

引起房颤的原因有很多，主要疾病为风湿性心脏病、心脏瓣膜病、冠心病、心力衰竭、心肌病、甲状腺功能亢进、肺源性心脏病等，高龄和高血压是临床所见房颤患者的最常见特点，两者都是房颤的最常见易患因素。伴心尖区舒张期隆隆样杂音多提示二尖瓣狭窄，伴心尖区收缩期吹风样杂音及喀喇音多提示二尖瓣关闭不全，心脏彩超可直接观察各瓣膜形态及功能情况，测定瓣口面积等，是诊断瓣膜病的重要手段。伴活动后气促、夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，多提示患者存在心力衰竭，进一步查心脏彩超（LVEF）及pro-BNP可明确。进行性消瘦伴突眼征、双手纤颤、甲状腺肿大多提示甲状腺功能亢进，进一步查甲状腺功能及甲状腺彩超可进行鉴别。既往有劳力性心绞痛发作或心悸发作时心电图有显著ST段压低，多提示冠心病可能，行增强冠状动脉CT、冠状动脉造影、心肌灌注核素扫描可帮助鉴别。

解析：由于该例患者是阵发性房颤，入院时正处于发作状态，且心室率快，为最大可能地让患者恢复正常的窦性心律，最先启动的应是复律治疗。阵发性房颤的复律治疗包括药物复律和电复律。本例患者处于清醒状态且生命体征稳定，因电复律会给患者带来一定的痛苦，复律前需静推镇静剂，故不作首选。所以本患者选择药物复律，目前国内最常用于阵发性房颤复律的药物为普罗帕酮和胺碘酮，普罗帕酮的复律成功率高于胺碘酮，是无明显器质性心脏病（如心力衰竭、心肌梗死和肥厚型心肌病）阵发性房颤患者的首选。该患者无明显心力衰竭症状及体征，无心肌梗死病史及心电图表现，故最先启动普罗帕酮进行复律治疗。

在治疗前应对患者的一般情况、心功能、栓塞风险及抗栓相关的出现风险等进行如下评估：

应详细询问患者平时有无窦性心动过缓，既往各次自行恢复窦性心律时有无黑矇或晕厥发作。对于有窦性心动过缓的患者，房颤终止时有可能出现长间歇或窦性停搏，应做好相关抢救准备，特别是要排除慢快综合征患者。

电解质紊乱本身可以导致心律失常，另外其还可以增加抗心律失常药物的致心律失常作用。所以若患者存在显著的电解质紊乱，应先予以补充电解质。房颤发作时，由于心房压力增加，心房利钠肽分泌增多，有些患者会有多尿，严重者也可影响电解质。血常规及肝肾功能可以初步筛查患者是否合并其他系统疾病。

因为房颤患者需要进行抗凝治疗，所以在治疗前应评估基础凝血功能。

查心肌损伤标志物排除有无合并急性心肌损伤，如急性心肌梗死或病毒性心肌炎。查pro-BNP评估患者当前心功能情况，判断有无心力衰竭出现。若pro-BNP明显升高，提示患者心功能差，此时应用普罗帕酮复律可能会加重心力衰竭，应考虑使用胺碘酮。

采用CHA ₂DS ₂-VASc评估房颤患者的血栓栓塞风险，HAS-BLED评估出血风险。本例患者有：①年龄65~74岁（1分）；②高血压史或收缩压＞160mmHg（1分）；③糖尿病（1分）。最终CHA ₂DS ₂-VASc评分为3分。HAS-BLED评分9项中本患者占两项，高血压（1分）、老年患者（年龄＞65岁） （1分），最终HAS-BLED评分为2分。故该患者进行抗凝治疗所致的出血风险不高。

复律过程中应加强监护，开放静脉通道，密切观察心律及心率变化，若患者出现复律后心动过缓或窦性停搏，应予以及时处理。

在恢复窦性心律后，还应该进一步完善以下相关检查，明确房颤病因或诱因，或是否合并其他心血管疾病。

房颤是甲状腺功能亢进症患者较常见的心律失常，而且老年甲状腺功能异常者的临床表现常常不典型。

房颤是各种器质性心脏病常合并的心律失常之一，心脏彩超可以评估患者的心脏结构有无异常、各心腔有无扩大、各瓣膜有无狭窄及关闭不全、室壁运动有无异常、收缩及舒张功能有无减退。

可以评估患者整体心律和心率情况，房颤发作是否频繁及持续时间长短，有无合并其他心律失常，如心动过缓等，以及有无动态ST-T改变。

本例患者有高血压，目前口服短效硝苯地平片治疗，入院时血压偏高，动态血压检查可以评估患者的血压是否平稳达标。

本病例有糖尿病，目前口服二甲双胍治疗，因此需监测空腹及三餐前后血糖评估患者目前血糖的控制情况，糖化血红蛋白检查可以评估其血糖控制是否达标，目标是＜7%。

增强冠状动脉CT检查可以初步评估冠脉狭窄情况，冠状动脉造影评估冠状动脉狭窄严重程度的敏感性及特异性均高于增强冠状动脉CT，但前者属无创检查，一般患者容易接受。

如房颤的持续时间不详或超过48小时，患者在复律前应行标准的抗凝治疗至少3周。如果患者症状重，通过心室率控制后症状改善不明显，可行经食管心脏超声检查，排除左心耳及心脏其他部位血栓后，在应用普通或低分子肝素抗凝后，行药物或电复律。电复律多用于药物复律失败或紧急情况下，如快室率房颤导致生命体征不稳定或症状较重时。电复律会给患者带来一定的不适，复律前往往需静推咪达唑仑催眠和镇静。多数房颤患者可首选药物复律，目前国内最常用于阵发性房颤复律的药物有普罗帕酮和胺碘酮，普罗帕酮复律的成功率高于胺碘酮，是无明显器质性心脏病阵发性房颤患者的首选。依波利特是非常有效的转复房颤的静脉用药，但该药在应用后有一定的致心律失常作用，可引起尖端扭转性室性心动过速，用药后4小时内需要严密的心电监护。

阵发性房颤的节律控制药物治疗选择，决定于患者房颤发生的频率、症状和合并基础心脏病情况。房颤发作不频和症状不是很重者，可不用抗心律失常药物预防房颤的发作，因传统的抗心律失常药物如胺碘酮、普罗帕酮和索他洛尔虽然可减少房颤的发作，但不改善患者的预后，长期应用还增加不良事件的发生率和死亡率。对于合并心力衰竭的房颤患者，只能选用胺碘酮；冠心病患者，可首选索他洛尔；无明确器质性心脏病的患者可选用Ⅰc类抗心律失常药物，如普罗帕酮；高血压性心脏病患者，左心室壁厚度超过14mm时，也只能用胺碘酮。无碘胺碘酮决奈达隆虽然可减少房颤患者的住院率和心血管病死率，但只可用于无严重心力衰竭的阵发性房颤患者，另外，其预防房颤的有效性不如胺碘酮。

房颤的经导管消融可显著增加患者维持窦性心律的机会，减少血栓栓塞事件及心力衰竭的发生，改善房颤患者的生活质量、降低死亡率，因此，阵发性房颤行经导管消融手术治疗被各大指南作为Ⅰ类适应证推荐，证据等级A。

心室率控制适合于所有类型的房颤伴快心室率时，对于阵发性房颤也是一样，如果心室率快，在节律控制的同时或之前可开始心室率控制。部分阵发性房颤患者存在复律困难或复律本身风险很大，可以暂时放弃复律治疗，转而行房颤的心室率控制。β-受体阻断剂或二氢吡啶类钙拮抗剂是控制房颤患者心室率的一线药物，无效时或对于伴有心力衰竭的房颤患者可选用洋地黄类和胺碘酮。

房颤可显著增加患者的栓塞风险，因此抗凝是房颤治疗的核心策略。对于CHA ₂DS ₂-VASc评分≥1分患者，应积极进行抗凝治疗，首选华法林或新型口服抗凝药物，如达比加群或利伐沙班。华法林降低血栓栓塞事件疗效确切，且价格便宜，但需要根据抗凝强度国际标准化比率（International Normalized Ratio，INR）调整华法林用量，华法林的抗凝强度容易受多种食物和药物的影响。新型口服抗凝药物不需要监测凝血强度，使用方便，与华法林相比严重大出血的风险较少，但价格昂贵，需考虑患者经济承担能力。阿司匹林预防房颤患者血栓栓塞事件有效性的证据不足，对于有华法林或新型口服抗凝药物应用禁忌或拒绝使用者，方可考虑使用阿司匹林或什么抗栓药物也不用。

本例患者除阵发性房颤外，还有高血压、糖尿病及高脂血症，三者均是心血管疾病的危险因素。因此针对本例患者还要求血压、血糖和血脂达标。依据最新高血压指南，＞65岁高血压患者的收缩压控制在140~150mmHg即可，舒张压＜90mmHg，但对于糖尿病患者收缩压应控制在＜140mmHg。本病例血压尚未达标且波动大，建议患者停用短效降压药硝苯地平，换用长效降压药。结合其有心肌肥厚及左心房、左心室增大，降压药物首选ACEI/ARB；对于合并房颤和糖尿病的高血压患者，ACEI/ARB也是理想的降压药物；如果足量应用ACEI/ARB后血压仍控制不满意，可联合长效钙拮抗剂（如氨氯地平）。本患者目前的血糖控制不满意，需请内分泌科会诊协助降糖治疗，必要时建议患者使用胰岛素。另外患者低密度脂蛋白高，且冠状动脉狭窄40%~50%，需使用强效他汀治疗，即阿托伐他汀20mg qn或瑞舒伐他汀10mg qn。

应加强随访，观察阵发性房颤的复发情况和持续时间变化。对于接受华法林抗凝治疗的患者，应逐步滴定华法林剂量，直至INR维持在2.0~3.0，刚开始一周内应三天测一次INR，随后一周测一次INR，待INR稳定后应每个月检测INR一次。还要随访血压、血糖及血脂，按指南要求达标。使用他汀过程中需监测肝功能，评估冠状动脉粥样硬化的稳定性，即血管狭窄程度是否还继续发展和加重。

①心悸症状；②房颤的典型体征：脉搏短绌、心律绝对不齐、第一心音强弱不等；③房颤的心电图诊断：记录到房颤心电图是房颤诊断的充分必要条件。

分为5个亚类，即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤。

P波消失，代之以不规则的f波，f波的频率在350~600次/分钟，R-R间期不等。少数患者若合并三度房室传导阻滞时，心室律可整齐。

脉搏短绌、心律绝对不齐、第一心音强弱不等。

（1）复律方式的选择：首选药物复律，药物复律失败或特殊情况下才考虑电复律。

（2）复律药物的选择：首选普罗帕酮，其次胺碘酮。合并心力衰竭、心肌梗死或心肌肥厚的阵发性房颤患者选用胺碘酮。

（3）电复律的注意事项：电复律会给患者带来一定的痛苦，复律前往往需静推咪达唑仑催眠和镇静，并与患者及家属充分沟通。

（4）对于所有持续时间不详或超过48小时的房颤患者，不管是药物还是电复律转复房颤，复律前均应标准抗凝治疗3周，患者症状重或紧急情况下，也可行径食管心脏超声检查，排除左心耳和心脏血栓后应用肝素抗凝后复律。复律后抗凝至少4周，以后是否需要长期抗凝治疗取决于患者的血栓栓塞危险分层，高危患者应长期抗凝治疗。

（5）掌握经导管消融手术在阵发性房颤治疗中的地位：经导管消融手术是减少或终止阵发性房颤发作的一线治疗，是目前让阵发性房颤患者维持窦性心律的最安全有效的治疗方法。

对于阵发性房颤患者应积极争取恢复窦性心律，并去除病因。积极推荐行经导管消融手术来维持窦性心律，而不主张长期口服抗心律失常药物预防房颤发作。部分阵发性房颤患者存在复律困难或复律本身风险很大，可以暂时放弃复律治疗，转而行房颤的心室率控制。对于快心室率房颤，可使用β-受体阻断剂或二氢吡啶类钙拮抗剂来降低心室率，从而减轻心悸症状。

所有房颤患者均应定期行血栓栓塞风险评估，CHA ₂DS ₂-VASc评分细则包括：①先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或全身性栓塞的病史（2分）；②年龄≥75岁（2分）；③年龄65~74岁（1分）；④充血性心力衰竭（NYHA分级≥2）或伴有中度至重度左心室收缩功能不全（如左心室射血分数≤40%） （1分）；⑤高血压史或收缩压＞160mmHg（1分）；⑥糖尿病（1分）；⑦血管性疾病：包括心肌梗死病史、周围动脉疾病、复杂性主动脉斑块（1分）；⑧女性（1分），最大9分。CHA ₂DS ₂-VASc评分＞1分（单纯性别积1分者除外，如55岁女性房颤患者）者抗凝治疗即可使患者获益。目前华法林仍是我国大多数房颤患者进行抗凝治疗的首选。加强INR监测和鼓励患者按时随访才能提高华法林的使用率和INR达标率。抗凝强度稳定，服用华法林的获益才明显。抗凝强度的稳定性一般用INR在治疗窗内的时间百分比（the percentage of time in therapeutic range，TTR）表示，即INR在2~3之间的时间百分比。计算TTR时应排除服用华法林前6周的INR检测值，因服用华法林初期INR检测值波动太大，根据≥6个月的INR检测值计算TTR。TTR＜65%，或6个月内有2次INR＞5或有1次INR＞8，或6个月内有2次INR＜1.5，为抗凝强度不稳定。在和患者充分沟通后，经过医患双方的共同努力，如果抗凝强度仍不稳定，可考虑改用新型口服抗凝药物。