解析：本病例目前表现为急性左心衰竭、肺部感染。结合病史，其病因考虑为原发性高血压。患者原有慢性充血性心力衰竭基础，主要依据为：有不同程度的呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）、咳嗽、咳痰等症状。体格检查示：端坐位，呼吸急促，大汗淋漓，面色苍白。心界向左下扩大，心率偏快，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音及舒张期奔马律，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音和哮鸣音。此次发作的特点符合急性心力衰竭的诊断。诊断需从两个层次考虑。

结合患者既往有高血压史，不规律服用降压药物，其父有高血压史。心脏超声提示，左心室明显增大，室间隔增厚、室壁整体收缩活动减弱，二尖瓣轻度反流，EF值36%。故考虑高血压为心力衰竭的基础病因。

此次发作的诱因可能是呼吸道感染。患者可行BNP/NT-proBNP检测，阴性者几乎可排除急性心力衰竭的诊断。

解析：本病例因急性心力衰竭的临床表现就诊。急性心力衰竭是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合征，可表现为急性新发或慢性心力衰竭急性失代偿。仔细询问本例患者病史，患者原有慢性充血性心力衰竭基础，此次发作可能是由于呼吸道感染诱发急性失代偿。心力衰竭完整的诊断包括病因学诊断、心功能评估及预后评估。

左心衰竭患者的呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于器质性心脏病患者，发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解。测定血浆BNP/NT-proBNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。

冠心病、高血压已成为慢性心力衰竭的最主要病因。据2005年对我国17个地区的慢性心力衰竭的调查，冠心病占57.1%，高血压占30.4%，有12.5%病例为风湿性心脏病、肺源性心脏病和高原性心脏病。判断原发病非常重要，因为某些引起左心室功能不全的情况如瓣膜病能够治疗和逆转。心电图、心脏超声、胸片、心脏磁共振、冠状动脉造影、核素心肌灌注和/或代谢显像、心肌活检等检查有助于明确心力衰竭的病因。

解析：急性心力衰竭已成为年龄＞65岁患者住院的主要原因，其预后差，住院病死率为3%，6个月再住院率约为50%，5年病死率高达60%。治疗目标为改善急性心力衰竭症状，稳定血流动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心力衰竭的复发，改善远期预后。

应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。对于低氧血症和呼吸困难明显患者给予吸氧，可采用鼻导管吸氧、面罩吸氧、无创性或气管插管呼吸机辅助通气等给氧方式。吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦，扩张血管，降低前负荷，减少交感神经兴奋（Ⅱa类，C级），应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。

静脉用袢利尿剂适用于急性心力衰竭伴肺循环和/或体循环淤血及容量负荷过重的患者，袢利尿剂（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）可在短时间内迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。伴快速心室率的房颤患者可应用毛花苷C，缓慢静脉注射。

收缩压水平是评估此类药是否适宜应用的重要指标。收缩压＞110mmHg的患者通常可安全使用；收缩压在90~110mmHg，应谨慎使用；收缩压＜90mmHg，禁忌使用，因可能增加急性心力衰竭患者的病死率。常用药物包括硝酸酯类、硝普钠和奈西立肽等，不推荐应用钙离子通道阻滞剂。

适用于低心排血量综合征，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。包括多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦等药物。急性心力衰竭患者应用此类药物需全面评估。

对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正性肌力活性，也类似于正性肌力药物的不良反应。

入院后至少第1个24小时要连续监测心率、心律、血压和SaO ₂，之后也要经常监测。至少每天评估心力衰竭相关症状（如呼吸困难）、治疗的不良反应及评估容量超负荷相关症状。

调整药物，飘浮导管，主动脉内球囊反搏，心室机械辅助装置；低氧：吸氧，无创通气，有创通气；少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，飘浮导管，超滤。

无基础疾病的急性心力衰竭在消除诱因后，并不需要继续心力衰竭的相关治疗，应避免诱发急性心力衰竭，如出现各种诱因要及早、积极控制；伴基础疾病的急性心力衰竭应针对原发疾病进行积极有效地治疗、康复和预防。

各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的心房颤动）、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液及应用损害心肌或心功能的药物均可引起心力衰竭恶化，应及时处理和纠正。对于本例患者，有左下肺炎，应予抗生素静脉滴注，同时患者有低钾血症，应予补钾治疗。

对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，应及早进行有效治疗。本例病因考虑为原发性高血压，并有慢性心力衰竭的基础，因此给予降压治疗及利尿、扩血管药物。

患者经上述治疗4天后，症状明显好转，休息时或轻微活动后无气急，双肺湿啰音明显减少，故停用静脉用药，改为呋塞米20mg qd po，观察3天，病情稳定，加用富马酸比索洛尔5mg qd po。

心力衰竭的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。

心力衰竭患者心电图上QRS波时限＞120毫秒提示可能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室不同步的心力衰竭患者，CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动，减轻二尖瓣反流，增加心输出量，改善心功能。本例患者虽然心电图提示窦性心律，QRS波时限130毫秒，心脏超声提示EF29%，但不建议患者行CRT治疗。原因有以下几点：本病例为初诊的心力衰竭，未经标准和优化的药物治疗，虽EF≤30%，但非完全性左束支传导阻滞，且QRS＜150毫秒，故不考虑行CRT治疗。

中度心力衰竭患者逾半数以上死于严重室性心律失常所致的心脏性猝死，ICD能降低猝死率，可用于心力衰竭患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即用作心力衰竭患者猝死的二级预防。本例患者为初诊的心力衰竭，未经标准和优化的药物治疗，虽EF≤30%，暂不考虑ICD治疗。

原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。症状、体征是早期发现心力衰竭的关键，完整的病史采集及详尽的体格检查非常重要。但症状的严重程度与心功能不全程度无明确相关性，需行客观检查并评价心功能。BNP测定可作为诊断依据，并能帮助鉴别呼吸困难的病因。

主要依据原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。症状、体征是早期发现心力衰竭的关键，完整的病史采集及详尽的体格检查非常重要。左心衰竭的不同程度呼吸困难、肺部啰音，右心衰竭的颈静脉征、肝大、水肿及心力衰竭的心脏奔马律、瓣膜区杂音等是诊断心力衰竭的主要依据。BNP测定可作为诊断依据，需行客观检查并评价心功能。

判断原发病非常重要，因为某些引起左心室功能不全的情况如瓣膜病能够治疗或逆转。同时也应明确是否存在导致症状发生或加重的并发症。

NYHA心功能分级，心力衰竭症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关。根据有无心力衰竭症状和是否有结构性心脏病进行的心力衰竭分期，全面评价了病情进展阶段，有利于对不同阶段进行相应的治疗。

生存率是针对人群的描述，对患者而言，个体的预后更值得关注。准确地预后评估可为患者及家属对未来生活的规划提供必要的信息，也能判断心脏移植及机械辅助治疗的可行性。LVEF降低、NYHA分级恶化、VO ₂max降低、血细胞比容降低、QRS波增宽、持续性低血压、心动过速、肾功能不全、传统治疗不能耐受、顽固性高容量负荷、BNP明显升高均为心力衰竭高风险及再入院率、死亡率的预测因子。

左心衰竭患者的呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于器质性心脏病患者，发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解。测定血浆BNP/NT-proBNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。

冠心病、高血压已成为慢性心力衰竭的最主要病因。据2005年对我国17个地区的慢性心力衰竭的调查，冠心病占57.1%，高血压占30.4%，有12.5%病例为风湿性心脏病、肺源性心脏病和高原性心脏病。判断原发病非常重要，因为某些引起左心室功能不全的情况如瓣膜病能够治疗和逆转。心电图、心脏超声、胸片、心脏磁共振、冠状动脉造影、核素心肌灌注和/或代谢显像、心肌活检等检查有助于明确心力衰竭的病因诊断。

①ACEI：是被证实能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据最多的药物，是公认的治疗心力衰竭的基石和首选药物。应从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1~2周剂量倍增1次，滴定剂量及过程需个体化。②β-受体阻滞剂：其治疗心力衰竭的独特之处就是能显著降低猝死率41%~44%。β-受体阻滞剂治疗心力衰竭要达到目标剂量或最大可耐受剂量，静息心率是评估心脏β-受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55~60次/分钟的剂量为β-受体阻滞剂应用的目标或最大可耐受剂量。③醛固酮受体拮抗剂：可抑制醛固酮的有害作用，对心力衰竭患者有益，使用后应定期监测肾功能和血钾。④ARB类药物：推荐用于不能耐受ACEI的患者。⑤利尿剂：是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心力衰竭标准治疗中必不可少的组成成分，但单用利尿剂治疗并不能维持长期的临床稳定，合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。

常见病因包括与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔；感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂；高血压心脏病血压急剧升高；原有心脏病基础上快速性或严重缓慢性心律失常；输液过多、过快。主要临床表现为急性肺水肿，典型症状：极度呼吸困难、频频咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰、极度烦躁不安等；体征：呈端坐位、两肺满布湿啰音或哮鸣音，心音被啰音所遮盖，心尖部S ₃奔马律、P ₂亢进或分裂。肺水肿不能及时纠正，终致心源性休克。根据典型症状与体征，一般不难做出诊断。急性心力衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命的威胁，必须尽快缓解。遵循如下治疗原则：

体位、半卧位或端坐位，双腿下垂；吸氧；救治准备，静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和度监测等；镇静，吗啡3~5mg，静脉注射，必要时每隔15分钟重复1次，共2~3次；快速利尿，呋塞米20~40mg于2分钟内静脉注射，4小时后可重复1次；氨茶碱，解除支气管痉挛；洋地黄类药物，毛花苷C静脉给药最适合于有快速心室率的心房颤动并心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂0.4~0.8mg。

硝普钠，起始剂量0.3µg/（kg·min）静脉滴注，用药时间不宜连续超过24小时；硝酸酯类，扩张小静脉，降低回心血量；β-受体兴奋剂，小到中等剂量多巴胺可通过降低外周阻力，增加肾血流量，增加心肌收缩力和心输出量而有利于改善急性心力衰竭的病情；米力农兼有正性肌力及降低外周血管阻力的作用。

IABP可用于冠心病急性左心衰竭患者。

应根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。

（1）原有基础心脏病的证据及循环淤血的表现。

（2）行客观检查并评价心功能，BNP测定可作为诊断依据。

（3）心力衰竭程度评估，NYHA心功能分级；6分钟步行试验用于评定患者的运动耐力。

（4）预后评价，生存率是针对人群的描述，对患者而言，个体的预后更值得关注。

左心衰患者的呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于器质性心脏病患者，发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难可缓解。测定血浆BNP/NT-proBNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。

冠心病、高血压已成为慢性心力衰竭的最主要病因。据2005年对我国17个地区的慢性心力衰竭的调查，冠心病占57.1%，高血压占30.4%，有12.5%病例为风湿性心脏病、肺心病和高原性心脏病。判断原发病非常重要，因为某些引起左心室功能不全的情况如瓣膜病能够治疗和逆转。心电图、心超、胸片、心脏磁共振、冠状动脉造影、核素心肌灌注和/或代谢显像、心肌活检等检查有助于明确心力衰竭的病因诊断。