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第二章 多动症与共患病
医学上，共患病指病人存在着一个以上的疾病诊断。多动症儿童大多数存在共患病，有共患病的儿童比单纯多动症儿童社会功能损害更严重，治疗上更困难。因此需要认识共患病并积极给予干预，以获得多动症治疗的最佳疗效。
第一节 学习困难和特定学习障碍
多动症儿童的学业一般都会受到影响，并且常常是多动症儿童就诊的主要原因。过去曾将学习困难列入儿童多动症的主要临床表现和诊断标准中，近些年来随着研究和认识的深入，学习困难仅被看做是多动症一种伴发的症状或疾病严重程度的标志。
据报道，多动症儿童几乎90%学习成绩不理想；标准化成就测验得分比同龄儿童低10～15个百分点；标准化智力测验智商比同龄儿童低7～15个百分点。多动症儿童学习成绩不佳，包括两种情况，共患学习困难或特定学习障碍。前者是继发于多动症的各种临床表现的结果，后者可能是同时存在两种疾病。分述如下。
一、学习困难
学习困难是指有适当学习机会的学龄期儿童，由于环境、心理等方面的原因，致使学习技能的获得或发展受阻，表现为学业成绩经常明显落后于同龄儿童达一年以上。这类儿童一般无智力缺陷。学习困难这个概念比较宽泛，包括了各种原因引起的学习成绩落后。
1.学习困难的原因
与多动症的核心症状有关，由于注意力不集中，上课不听讲，不能汲取老师传授的知识；回家后不愿意做作业，功课不能得到巩固；由于冲动，在做题时不能够仔细了解题意，看个一知半解就动手答题，解题过程马虎潦草，容易出现粗心所致的错误，有的孩子在做难题时能做对，做容易的题时，由于马虎反而出错，这些都是导致学习成绩差的原因。低年级阶段还可以通过家长的辅导来补救；随着学习难度的增加，特别是进入初中阶段，家长没有时间和精力来辅导，所以出现学习成绩大幅度下降。
2.临床表现
主要表现为学习成绩差或成绩起伏波动。学习成绩差出现的时间不一，有的在入学后就被发现，多数在3年级以后出现，有的到初中才明显。由于注意障碍对学习认知过程是非选择性的，所以一般是学习成绩普遍落后，但根据儿童对不同科目的兴趣不同而有区别，不喜欢的科目下降明显，感兴趣的科目则保持较好。有些患儿成绩下降不明显，可能与他们的症状相对较轻或智力水平较高，家庭对儿童的管理比较成功有关。同时，由于自我控制能力差，其学习成绩与督促、管理有密切关系，呈现大幅度波动。家长与老师管得严格一些就上升，放松管理就滑坡。本章开头的案例中瑞奇和小驰都伴有学习困难。
二、特定学习障碍
特定学习障碍又称学习技能发育障碍，常在发育的早期阶段就显现出来，是由于大脑发育异常导致儿童不能学会正常的学习技能，包括阅读、计算、书面表达等技能。多动症合并阅读障碍者占21%，合并计算障碍者占28%。
1.学习障碍的病因
该病与遗传有很大关系，患儿的一级亲属（父母、兄弟姐妹）的患病率达45%以上。脑影像学检查（CT、MRI）和解剖发现患者脑结构有轻度的异常或大脑组织学改变，如皮质异位、对称性改变、多发微小脑回、神经元移行和结构异常，双侧颞叶的对称性发生改变，以及枕-颞叶皮质神经联系通路的改变等。其最根本的缺陷，是大脑在几个感觉通道上快速转换信息过程的异常。
2.临床表现
（1）阅读障碍：
常见于男性，这类儿童开口说话比正常儿童稍晚，语言表达简单。到了应学会阅读的年龄不会阅读，朗读不流畅，常常出现省略、停顿、歪曲、添加或替代。不能默读，读完后不能理解、回忆所读内容。阅读速度慢、重读同一行或跳行等。汉语阅读障碍的儿童主要表现为汉字字形-字音、字形-字义识别的准确性和速度方面的障碍，或词句阅读理解困难，错别字多难以纠正，听写、默写困难，背诵困难。有的还伴有字写不好、写字吃力、容易疲劳、抄写错误等等。随着学习难度的增加，三、四年级后出现写作文困难。凡是需要阅读技能参与的功课均明显受累，算术应用题的理解、列式困难，所以数学成绩也下降。
（2）计算技能障碍：
计算能力包含了数概念的使用，涉及数的量、数字符号中每个数的位置及其代表的意义、数量关系以及数字符号和语言之间的关系。计算技能障碍主要表现为数量、数位概念混乱，数字符号命名、理解与表达、计数、基本运算和数学推理障碍，数学成绩差，以致严重影响日常生活和学习。有的孩子还表现为学习认识钟表的时间、认识几何图形存在困难。
（3）书写表达障碍：
一般会有以下几种困难合并出现，如写作时句子有文法或标点的错误、句子组织能力差、多处拼写错误、写作能力很差等。文字书写表达障碍通常伴随着阅读障碍或计算障碍。也有一些证据提示会伴随语言及知觉动作缺陷，如果写字困难是由于动作协调的问题，则可能与发育性运动协调障碍有关。
当一个孩子既有多动症又有学习障碍时，他的学习成绩在1～2年级就明显比其他同学落后，认知损害严重，需要及早给予特殊教育。
无论是学习困难还是学习障碍，当儿童青少年面临反复的学业失败后，都会对学习失去信心，不愿意进取，而出现厌学。所以，发现孩子的闪光点，赞扬他的努力，不去和其他孩子攀比，保护孩子的自信心是至关重要的。
3.治疗和干预
由于儿童学习困难和学习障碍涉及脑的发育、各种情绪、行为问题、来自家庭和学校的心理压力、不良的家庭环境等诸多方面，一般需要采取综合性治疗干预。
（1）药物治疗：
目前学习障碍无特效药物治疗，但如果患儿共患多动症，使用治疗ADHD的药物解决注意力问题，对于学习障碍有一定帮助。一项16周随机双盲安慰剂对照研究+16周开放研究，对象为多动症共患阅读障碍患者，结果发现ADHD症状和“阅读评分”在托莫西汀治疗后均显著改善。随后使用托莫西汀的开放研究，那些仅有阅读障碍患者的阅读评分也同样得到了改善。
（2）心理治疗和特殊教育
1）支持性心理治疗：
要向父母介绍孩子问题的性质、解决的必要性和方法，给家长和孩子以知识、情感和心理上的支持，使治疗得以坚持进行。
2）家庭干预：
矫正家庭成员的不正确认识和不良管教方式，改善家庭环境，增强孩子的学习兴趣和信心。
3）特殊教育和强化训练：
针对学习技能上的问题和特殊困难进行强化训练，一般要在医学干预基础上才有明显效果。包括：①特殊教育计划；②特殊教育班级与个别指导计划；③制订长期目标与短期目标；④时间概念的教育训练；⑤效果评估与方案调整。
4）神经心理功能矫治：
采用感知觉矫正、感觉转换训练、感觉统合及游戏治疗等方法，以改善引起学习障碍症状的基本认知功能缺陷。可以采用小组治疗，也可以个别治疗。训练原则：针对障碍类型、水平确定训练内容与级别，兼顾承受能力和时间资源，治疗训练的针对性越强，效果越好。