患儿，女，2.5个月，主因“咳嗽15天”入院。患儿于入院前15天无明显诱因出现咳嗽，初为阵发性声咳，不重，干咳为主，痰不多，伴有低热，体温在37.2～37.8℃之间，可自行退热，同时打喷嚏，患儿家长自行给予口服止咳药及感冒药3天，热退，但咳嗽加重，表现为阵发性、痉挛性咳嗽，咳后伴有鸡啼样回声，多反复发作，咳重时可表现为咳后屏气、口周发青；伴黏稠痰液咳出，咳后伴有呕吐，呕吐物为痰液及胃内容物。曾在当地医院就诊，诊断为支气管炎，先后给予头孢类抗生素（具体不详）及中药制剂口服及静点，病情无明显好转，为求进一步诊断及治疗来我科就诊。病程中患儿精神状态尚可，无明显消瘦、盗汗，无腹痛、腹泻，饮食睡眠如常，尿便正常。

个人史及家族史：足月顺产，生后无窒息及抽搐，新生儿期健康，生后无吐奶及呛奶，无湿疹史。无结核接触史。无哮喘及特应性体质家族史。无异物吸入史，接种过结核及乙肝疫苗。未接种百白破疫苗。

体格检查：体温36.5℃，呼吸48次/min，脉搏136次/min，体重5.5kg，营养发育正常，神志清楚，精神反应可，呼吸平稳，左上臂可见卡介苗瘢痕1枚。面色、口唇红润，无口周发青，无发绀，咽轻度充血，气管居中，无三凹征，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩清音，呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，未闻及细湿啰音及哮鸣音，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹部、四肢、神经系统查体未见异常。

辅助检查：①血常规：白细胞计数18.4×10 ⁹/L，中性粒细胞比例22.4%，淋巴细胞比例68.8%，红细胞计数4.87×10 ¹²/L，血红蛋白112g/L，血小板正常；②呼吸道9项病毒抗原及痰培养阴性；③支原体抗体、衣原体抗体及军团菌检测均阴性；④血清百日咳毒素IgG检测阳性，滴度≥100IU/ml；⑤血沉、超敏C反应蛋白、血生化、心肌酶谱、血气均正常；⑥PPD试验阴性；⑦胸X线片（图1-2）提示两肺纹理增多，右下肺为著；⑧胸透未见气管异物征象；⑨肺部CT（图1-3）提示右肺下叶肺野散在小斑片状影，无明显肿大淋巴结。

治疗经过：入院后给予红霉素抗感染，雾化吸入、机械排痰等对症治疗，咳嗽明显减轻，无咳憋，住院7天，建议继续口服红霉素及止咳化痰药治疗出院。

患儿病例特点：①2.5个月小婴儿，起病缓慢，病程稍迁延；②以咳嗽为主要表现，咳嗽为阵发性、痉挛性咳嗽，咳后伴有鸡啼样回声，发热不明显，头孢类抗生素治疗效果欠佳，且症状逐渐加重；③无结核接触史，无结核感染中毒症状；④查体：无呼吸困难，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许痰鸣音，无细湿啰音和喘鸣音，卡疤阳性；⑤血常规显示白细胞总数升高，以淋巴细胞为主，CRP正常；呼吸道病毒抗原及痰培养阴性；PPD试验阴性；⑥胸部X线片提示两肺纹理增多，肺部CT示右肺下叶肺野散在小斑片状影，无明显肿大淋巴结。

该患儿以咳嗽为主要临床表现，发热不明显，咳嗽有多种病因，根据其发病特点，首先考虑呼吸系统疾病，包括①呼吸系统细菌及病毒等感染性疾病，如急性支气管炎、肺炎；②肺结核、支气管淋巴结结核、支气管内膜结核等；③气管及肺的发育异常，如气管、支气管软化、狭窄，先天性肺发育异常；④其他呼吸系统疾病，包括：支气管肺发育不全、气管、支气管内及肺内肿瘤；支气管异物等；少见情况包括胃肠道疾病如胃食管反流、气管食管瘘等；⑤心血管疾病，包括血管环畸形、先天性心脏病等。

患儿咳嗽症状迁延，发热不明显，仅有低热，且持续时间短，呼吸道病原方面分析：患儿发热不明显，血常规白细胞升高，但以淋巴细胞为主，CRP未见升高，头孢类抗生素治疗效果欠佳，常见呼吸道细菌感染包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等证据不足；支原体、衣原体及军团菌检测均为阴性，不支持不典型病原体感染；患儿无结核中毒症状，无结核接触史，卡疤阳性，PPD试验阴性，胸X线片、肺CT无肺结核表现，无纵隔淋巴结肿大，肺结核、支气管淋巴结结核可除外；因患儿为足月儿，生后无吸氧、机械通气等病史，可除外先天性支气管肺发育不全；患儿病程中无异物吸入史，且为小婴儿，肺部影像学未见支气管异物征象，考虑支气管异物可能性不大；患儿为2.5个月小婴儿，未接种过白百破疫苗，咳嗽表现为阵发性、痉挛性咳嗽，咳后伴有鸡啼样回声，且反复发作，咳重时可表现为咳后屏气，口周发青，伴黏稠痰液咳出，肺部听诊无明显细小水泡音，胸部X线及肺部CT仅有轻微炎症表现，血常规白细胞升高，分类以淋巴细胞为主；血清学检查百日咳毒素阳性，治疗上头孢类抗生素疗效欠佳，大环内酯类抗生素红霉素效果明显，百日咳诊断明确。

百日咳主要是由百日咳杆菌引起的一种急性呼吸道传染病，它是一种流行周期2～5年的地方性疾病，好发于婴幼儿和年龄偏小的儿童。百日咳的病原是百日咳杆菌，人类是其唯一宿主，目前认为最主要的传染源是年长儿和成人中的百日咳患者，由于症状不典型致病情延误使其成为主要传染源，主要通过空气播散、飞沫传播，人群对百日咳普遍易感，其中婴幼儿是百日咳发病和死亡的最易感人群，尤其是未接种过疫苗的小婴儿。其呼吸道的病理变化为呼吸道自气管延及肺泡壁有明显的上皮细胞坏死脱落，间质炎性细胞浸润，脓性黏稠渗出物聚集于气道内，刺激神经末梢引起剧烈的痉挛性咳嗽；同时分泌物的积聚可引起不同程度的下呼吸道梗阻，引起肺不张、肺气肿等改变。

典型的百日咳潜伏期一般7～14天，临床上可分为3期，即前驱期、痉咳期和恢复期，前驱期一般为7～10天，症状类似于上呼吸道感染，表现为咳嗽，流涕、打喷嚏或伴有低热，后咳嗽加重，进入痉咳期；痉咳期一般持续2～6周，亦可长达2个月以上，典型表现为成串的接连不断的痉挛性咳嗽后，伴一次深长吸气，后发出一种高调的鸡啼样吸气性吼声，然后又发生下一次痉咳，反复多次，直至咳出大量黏稠痰液，同时伴有呕吐。痉咳时患儿表现为颜面发红、口唇发绀，颈静脉怒张、躯体屈曲，多于进食、哭闹、烟尘刺激或受凉时诱发，间歇期玩耍如常。一般无发热。痉咳期缓解即进入恢复期，约持续2～3周，此期痉咳缓解，无回声，咳嗽有少许痰液。新生儿和小婴儿常表现为不典型痉咳，咳数声后发生屏气、发绀甚至窒息、惊厥；成人百日咳一般较轻，仅表现为持续咳嗽。体格检查一般少见阳性体征，部分患儿双肺听诊呼吸音粗糙，无其他阳性体征。实验室检查方面，百日咳杆菌感染的标准实验室诊断是对咽拭子进行细菌培养，是临床确诊的金标准，缺点是敏感性低，抗生素应用、采样时间过晚及进行过免疫接种等原因均能影响病菌的检出。亦可通过血清学方法诊断，应用ELISA方法测定血清中IgG或IgM抗体，可将急性期和恢复期血清进行对比，目前常用的标准是单份血清百日咳IgG滴度≥100IU/ml，判断为百日咳近期感染。应用分子生物学方法（如PCR）可以灵敏和快速的检测鼻咽分泌物中的百日咳杆菌。

百日咳的诊断主要依据典型的阵发性痉挛性咳嗽伴回声，未接种疫苗、血清学或鼻咽分泌物检测的阳性结果。需要鉴别的疾病包括其他原因所致的气管、支气管炎、毛细支气管炎、间质性肺炎和气管异物等，需依据病原学进行判断。本病的治疗包括一般治疗，抗生素治疗及激素应用。一般治疗包括居于阳光充足，空气新鲜，无烟尘刺激的居室，注意营养补充，痉咳严重时予以及时吸氧、吸痰。痰液黏稠予以祛痰剂，雾化吸入湿化气道等；抗生素早期应用可以清除鼻咽部的百日咳杆菌，故效果最佳，敏感抗生素为红霉素，疗程7～14天，或氨苄西林，一般3～4天后细菌培养可阴转。肾上腺皮质激素亦可用于治疗百日咳，作用是减轻症状，缩短病程，考虑到激素的副作用，仅限于应用于病情较重的患儿，尤其是年龄6个月以下的小婴儿，以降低其死亡率。

百日咳是一种通过呼吸道传播的细菌感染性疾病，在百日咳疫苗广泛接种之前，百日咳是婴幼儿死亡的主要原因之一，是全世界最常见十大感染致死性疾病之一。通过实施百日咳疫苗的接种，特别是全球实施扩大免疫规划（expanded programme on immunization，EPI）后，百日咳联合疫苗（DPT）免疫覆盖率提高，全球的百日咳得到有效控制，发病率和死亡率显著下降。近20年来，全球百日咳的发病率呈现缓慢稳定的增多趋势，且出现青少年、成年人发病率增高的现象，称为百日咳的再现，造成这个现象的原因可能为多年百日咳发病率较低，造成易感人群积累，健康人群免疫力低下，成年人发病未引起足够重视等。据统计我国在实行计划免疫普及百白破疫苗接种之前百日咳的年发病率为100/10万～200/10万，并且每3年到5年出现一次流行，实行计划免疫之后，百日咳的发病率大幅下降，20世纪90年代降至1/10万左右，近十年来百日咳发病率仍然维持低水平，但有些地区出现反弹，局部地区出现小的流行或家庭聚集性暴发。同时其传播模式亦由传统的儿童→儿童的传播模式变为如今的青少年/成年人→新生儿/儿童的传播模式。调查发现婴幼儿仍是百日咳的易感人群，青少年、成人发病率逐渐增高，同时由于青少年及成年人感染百日咳杆菌后临床症状不明显，常被忽视，成为新生儿和婴幼儿的重要传染源，所以应注意及时对患有百日咳的青少年及成人进行诊断治疗。

百日咳的病原是百日咳杆菌，百日咳杆菌为革兰染色阴性细小杆菌，抵抗力较弱，离开人体后不易生存，干燥阳光照射1小时、50～60℃ 10～15分钟均能灭活，一般杀毒剂多能杀灭。百日咳杆菌侵入人体后，在气道黏膜的上皮细胞繁殖并产生许多生物活性因子，包括百日咳毒素（淋巴细胞增多促进因子）、丝状血凝素、腺苷酸环化酶及Pertactin 4种致病原。感染百日咳患者鼻咽分泌物及血清中可检出上述病原的相应抗体，其中以百日咳毒素及丝状血凝素的IgA、IgG和IgM最具特异性，为保护性抗体，其中百日咳毒素为百日咳疫苗的重要抗原成分。

百日咳是一种可以通过疫苗接种进行预防的疾病，百日咳疫苗包括全细胞百日咳疫苗和无细胞百日咳疫苗。全细胞百日咳疫苗在20世纪30年代首次临床中证实具有免疫保护作用，迄今已应用近90年，在控制和降低儿童百日咳发病方面发挥了巨大作用，优点是价格便宜，有效性确定，缺点是副作用较大，尚有一些安全性的问题。无细胞百日咳疫苗主要是通过提取纯化，去掉一些无用的且易引发副作用的毒性物质，保留其具有保护性免疫作用的抗原成分，我国目前应用的百日咳疫苗属于此类。与全细胞疫苗相比，其副作用发生率及其严重程度大大降低。目前，大多数国家使用WHO推荐的免疫程序，在婴儿出生后6个月内完成3针注射，在我国，婴儿出生的第3、4、5个月完成接种，在1岁半至2岁之间进行1针加强免疫。全球百日咳未完全消除并死灰复燃的原因可能是不完全的疫苗覆盖率、疫苗的效力下降及细菌存在基因突变、自然疾病免疫和疾病诱导的免疫并不能终身存在、青少年及成年人缺乏常规的加强免疫等，因此全面提高对百日咳的认识，加强大年龄儿童、成人和青少年的百日咳管理及疫苗接种，提高人群的疫苗免疫覆盖率，才能有效控制百日咳的发生。

总之，百日咳是一种可预防的急性呼吸道传染病，严重威胁人类健康。实施百日咳疫苗广泛接种以来，其患病率和病死率虽大大下降，但仍有较多的百日咳患者，近年来甚至有增多趋势。多数患儿临床上以阵发性痉挛性咳嗽、咳嗽终末伴有鸡鸣样吸气性吼声（回勾）及外周血淋巴细胞增多为特征，但部分表现不典型，少数病情严重，危及生命，应引起临床高度重视。

[1]　Amy L. Leber. Pertussis：Relevant Species and Diagnostic Update. Clin Lab Med，2014，34：237-255.

[2]　DW Jackson，Pejman Rohani. Perplexities of pertussis：recent global epidemiological trends and their potential causes Epidemiol. Infect，2014，142：672-684.

[3]　Gertrude van den Brink，Jérôme O Wishaupt，Jacob Douma，et al. Bordetella pertussis：an underreported pathogen in pediatric respiratory infections，a prospective cohort study. BMC Infectious Diseases，2014，14：526.

[4]　张婉芳，陆敏.百日咳流行病学研究进展.国际儿科学杂志.2014，41(7)：361-364.