第一章　感染性疾病

患儿，男，6个月，主因“声音嘶哑、犬吠样咳嗽伴发热半天，呼吸困难1小时”收住院。患儿于入院前半天无明确诱因出现声音嘶哑，犬吠样咳嗽，伴发热，家长未测体温，自予“小儿感冒颗粒”口服治疗，无效。入院前约1小时于哭闹时出现吸气性喉鸣及呼吸困难，安静时无。就诊我院急诊科，待诊时烦躁不安，吸气性喉鸣及呼吸困难加重，遂急诊收住重症监护室。

个人史及家族史：足月顺产，产时无窒息及抢救史，生后母乳喂养至今，无呼吸道感染病史，无麻疹及湿疹史，无哮喘及特应性体质家族史。

体格检查：T 36.7℃，R 56次/分，P 166次/分，血压82/54mmHg（1mmHg=0.133kPa），体重8kg，SPO ₂ 86%，营养中等，发育正常，烦躁哭闹，呼吸困难，出汗，口周略发青，咽部充血明显，未见疱疹及渗出，无灰白色假膜，气管居中，胸廓对称，吸气相吸凹特别明显，双肺上部闻及吸气性喉鸣，双肺下部呼吸音低，心率166次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹部、四肢、神经系统查体未见异常，无杵状指趾。

辅助检查：①血常规：WBC 13.53×10 ⁹/L，N 48.94%，L 40.74%，HB 111g/L，PLT 461×10 ⁹/L，CRP 8.29mg/L；②尿常规：无异常；③便常规：无异常；④血生化：谷草转氨酶48U/L，谷丙转氨酶29U/L，肌酸激酶161U/L，肌酸激酶同工酶35.6U/L，C-反应蛋白8.29mg/L；⑤血沉：ESR 8mm/h；⑥血气分析：pH 7.46，PCO ₂ 45.0mmHg，PO ₂ 58mmHg，HCO ₃ ^- 12.7mmol/L，ABE-6.5mmol/L，SBE -10.5mmol/L，SO ₂ 88%；⑦喉镜检查（图1-1）：可见到喉黏膜、声带充血肿胀，有脓性分泌物；⑧咽拭子呼吸道7项病毒抗原检测：合胞病毒，腺病毒，流感病毒A、B，副流感1、2、3均阴性；⑨血培养：经五天培养无细菌生长；⑩痰培养：正常菌群。

治疗经过：①给予面罩吸氧；②肌注异丙嗪镇静及减轻喉头水肿；③大剂量“布地奈德（1mg）+冷盐水2ml”气动雾化抗炎，间隔半小时1次，共4次；④静滴“氢化可的松”抗炎；⑤静滴“头孢曲松”抗感染；⑥请麻醉科及耳鼻喉科现场协助诊治，做好气管插管、气管切开和机械通气的准备。

患儿病例特点：①6个月婴儿，冬季急性起病。②表现为声音嘶哑、犬吠样咳嗽、发热半天，由哭闹时吸气性喉鸣及呼吸困难转为安静状况下出现持续性吸气性喉鸣及呼吸困难一小时，直接收住儿科重症监护病房。③否认异物吸入史，无麻疹接触史，无湿疹史，无哮喘及特应性体质家族史。④体格检查：T 36.7℃，R 56次/分，P 166次/分，血压82/54mmHg，体重8kg，SPO ₂ 86%，烦躁哭闹，大汗，呼吸困难，有吸气性喉鸣，口周略发青，咽部充血明显，无灰白色假膜，气管居中，胸廓对称，吸气相吸凹特别明显，双肺上部闻及吸气性喉鸣，双肺下部呼吸音低，心率166次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾不大，四肢末梢循环可，神经系统查体未见异常。⑤辅助检查：血常规：WBC 13.53×10 ⁹/L，N 48.94%，L 40.74%，HB 111g/L，PLT 461×10 ⁹/L，CRP 8.29mg/L。血气分析：pH 7.46，PCO ₂ 45.0mmHg，PO ₂ 58mmHg，HCO ₃ ^-12.7mmol/L，ABE -6.5mmol/L，SBE -10.5mmol/L，SO ₂ 88%。喉镜检查可见到喉黏膜、声带充血肿胀，有脓性分泌物。⑥治疗经过：给予高流量面罩吸氧，经皮血氧饱和度仍小于90%，呼吸困难进一步加重，烦躁，面苍白，吸气极度困难，口唇及指端发绀明显。肌注异丙嗪镇静及减轻喉头水肿，静滴“氢化可的松”抗炎，静滴“头孢曲松”抗感染，大剂量“布地奈德（1mg）+冷盐水”气动雾化抗炎，间隔半小时1次，共4次。同时，请麻醉科及耳鼻喉科现场协助诊治，做好气管插管、气管切开和机械通气准备。约2小时，患儿渐安静，吸气性喉鸣及呼吸困难减轻，经皮血氧饱和度维持在90%以上。根据以上病史特点可明确诊断：①急性感染性喉炎；②Ⅲ度喉梗阻；③急性呼吸衰竭。

急性感染性喉炎是引起小儿感染性上气道梗阻的常见疾病。由于小儿喉部解剖特点，炎症时易充血、水肿而出现喉梗阻。临床以声音嘶哑、犬吠样咳嗽、喉鸣、吸气性呼吸困难为主要特征。严重者出现喉梗阻，按吸气性呼吸困难的轻重，喉梗阻可分四度，喉梗阻重者若不及时抢救可窒息死亡。喉气管支气管炎常可引起小儿感染性上气道梗阻，该病常以上呼吸道感染起病，流涕、咽痛、轻微咳嗽、低热持续1～3天。渐发展为破竹样咳嗽、声音嘶哑、吸气性喘鸣。晚上症状加重。体格检查：声音嘶哑、鼻炎，呼吸频率，三凹征阳性，肺部闻及喘鸣音。完全气道阻塞时出现缺氧、青紫、苍白。颈部X线后前位可显示典型的声门下狭窄或哮吼的椎体样表现。本患儿疾病特点不支持该病。

该病还需要与急性会厌炎鉴别：急性会厌炎是以急性暴发的高热、咽痛、呼吸困难和快速进展的呼吸阻塞过程为特征的。健康的小儿突然发生咽痛和发热，几小时之内出现吞咽困难、呼吸疲劳。流口水是一般的表现，颈部后仰尽力维持气道通畅。如果患儿坐立不安，提示已接近完全气道阻塞。需要及时治疗，否则会有完全气道阻塞和死亡。喉镜检查看到樱桃红样肿胀的会厌。X线侧位片示“拇指征”。本患儿病史特点可除外该病。

喉痉挛也是引起小儿感染性上气道梗阻的常见疾病，临床表现与急性喉气管支气管炎相似，多由病毒感染引起，过敏和心理因素也是重要病因。起病急，大多发生在晚上，开始先有鼻炎和嘶哑，特征性的破竹样和金属样的咳嗽、呼吸窘迫、焦虑。喉镜显示上皮水肿苍白。本患儿病史特点不支持该病。此外还需要与白喉、喉或气管异物、喉先天畸形相鉴别。

急性喉炎、急性喉气管支气管炎、急性会厌炎在早期有相同的症状，难以区别，最大的危害和凶险之处均为上气道梗阻。而感染性上气道梗阻的治疗原则是一致的，即：①氧供；②抗炎、控制感染；③气管插管、气管切开或环甲膜穿刺通气；④病因治疗。该患儿给予面罩吸氧仍不能满足氧供，迅速给予大剂量“布地奈德”雾化、“氢化可的松”静滴抗炎，喉梗阻渐减轻至缓解。避免了气管插管、气管切开和机械通气。

感染性上气道梗阻是耳鼻喉科急症，往往首诊在儿科，是儿科急诊和耳鼻喉科交叉最深的疾病之一，病情发展迅速，诊治不及时，可造成气道梗阻窒息和呼吸循环衰竭。根据本患儿病史特点，明确诊断：①急性感染性喉炎；②Ⅲ度喉梗阻；③急性呼吸衰竭，经及时抗炎抗感染治疗，病情缓解，给临床治疗Ⅲ度喉梗阻有一定借鉴之处。常规Ⅰ度、Ⅱ度喉梗阻允许内科抗炎抗感染治疗，且大部分患儿可缓解，如果经治疗渐加重或出现Ⅲ度、Ⅳ度喉梗阻需要紧急气管插管、气管切开或环甲膜穿刺通气。一旦出现Ⅱ度或Ⅱ度以上喉梗阻，需要通知耳鼻喉科、麻醉科做好气管插管、气管切开或环甲膜穿刺的准备。纤维鼻咽喉镜检查是评估气道开放性，检查有无腺样体组织，有无声带及气道其他部位病灶，有无喉软骨软化的有效方法。但在急性感染性喉炎、喉梗阻一般不作为常规检查，但在该患儿行喉镜检查可达到一举两得之目的：一则观察到喉黏膜、声带充血肿胀，有脓性分泌物；二则为后续气管插管做准备，了解插管的难易程度。目前，由于气管切开为有创操作，且在年幼儿存在一定难度和风险，不到万不得已，很少采用。环甲膜穿刺仅作为紧急情况下的权宜之计。

根据该患儿病史特点和诊治经过，明确诊断：①急性感染性喉炎；②Ⅲ度喉梗阻；③急性呼吸衰竭。该患儿存在明显的气道梗阻和呼吸衰竭，畅通气道、保证氧供是一切治疗的基础，有明确的气管插管指征。但此类患儿属插管困难患儿，对此要有充分预判，做好插管失败的准备。插管时，选择小1个到2个型号管径的气管插管更易成功。如果失败，可在纤维鼻咽喉镜、纤维支气管镜引导下进行插管，会大大提高插管成功率。

依据患儿的病史特点，诊断①急性感染性喉炎；②Ⅲ度喉梗阻；③急性呼吸衰竭是明确的，治疗无疑是有效的、成功的，同时也存在着一定的风险和医疗安全隐患，Ⅲ度、Ⅳ度喉梗阻治疗不及时随时会出现窒息死亡。该患儿在医疗损伤最小化前提下成功救治有两点可借鉴之处，一是多科协作，保障医疗安全；二是糖皮质激素的局部和全身使用。

急性感染性喉炎并喉梗阻的常规治疗是：①保持呼吸道畅通，可用麻黄碱和吸入型糖皮质激素雾化吸入，促进黏膜水肿的消退；②控制感染，及时静滴足量抗生素，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类，严重者予以两种以上抗生素；③糖皮质激素：有抗炎和抑制变态反应作用，能及时减轻喉头水肿，缓解喉梗阻，喉梗阻轻者可口服泼尼松，Ⅱ度喉梗阻以上的患儿需要静滴地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙；④对症治疗：吸氧，肌注异丙嗪镇静及减轻喉头水肿；⑤经上述处理仍有严重缺氧征象或Ⅲ度及以上喉梗阻者，应该及时气管插管、气管切开或环甲膜穿刺通气。

该患儿在明确有Ⅲ度喉梗阻、呼吸衰竭和耳鼻喉医师、麻醉科医师现场协作保障的情况下，给予大剂量糖皮质激素（布地奈德）几乎不间断气动雾化和静滴（氢化可的松）治疗，喉梗阻得以缓解，治疗效果明显，避免了气管插管或气管切开。该患儿Ⅲ度喉梗阻的快速缓解，得益于糖皮质激素抗炎作用的快速发挥。糖皮质激素的主要机制是：①基因组效应，糖皮质激素进入细胞内与胞质内糖皮质激素受体结合，结合后产生经典的激素效应；②非基因组效应：即近年认识到的快速效应，细胞膜类固醇效应。该患儿大剂量布地奈德的局部吸入发挥了糖皮质激素的非基因组效应，尤其是非基因血管效应，快速缓解喉头梗阻。本患儿的成功治疗，值得临床关注糖皮质激素的个体化应用。本病例属个例，大剂量糖皮质激素在急性感染性喉炎并喉梗阻的应用仍需临床探索积累。建议治疗过程中有耳鼻喉科、外科、麻醉科在场，随时可行气管插管、气管切开或环甲膜穿刺通气。

影像学评估在感染性上气道梗阻患儿中意义不大，颈部及鼻咽部X线片可以用来评价腺样体肥大。颈部前后位片时，若气道不对称提示可能存在声门下狭窄或肿块，若气道成锥形改变则提示声门下水肿。上呼吸道的CT扫描可以确定梗阻部位。

急性感染性喉炎是小儿较为常见的呼吸道疾病，是引起气道梗阻的常见原因，如果诊治不及时，重症者可造成窒息和呼吸循环衰竭，应引起重视！本例患儿病情急，进展快，迅速发展为Ⅲ度喉梗阻、急性呼吸衰竭。在严密监护和多科充分准备情况下，经及时氧疗、大剂量激素雾化和静脉应用以及抗生素等治疗后症状缓解，避免了气管插管和切开。

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