患儿，男，6岁，因“发热9天，咳嗽5天”入院。9天前无明显诱因出现发热，呈不规则热，伴有间断性腹痛，以剑下及脐周为主，无呕吐、腹胀、腹泻。“头孢唑肟”治疗2天，效果欠佳。出现咳嗽，就诊我院，行胸部CT：右下肺脓肿？先天性肺囊肿合并感染可能，左下肺小叶性肺气肿？右侧少量胸腔积液，以“肺脓肿”收住院。个人史、既往史及家族史：足月顺产，生长发育正常。既往体健，否认传染病史。无结核接触史，无反复呼吸道感染病史。

体格检查：T 40.0℃，R 38次/分，P 138次/分，BP 100/60mmHg营养发育正常，精神欠佳，面色黄，口唇微绀，呼吸促，左上臂可见卡介苗瘢痕1枚，全身浅表淋巴结无肿大。咽部充血，无三凹征。双侧呼吸运动一致，双肺叩诊清音，右下肺呼吸音减低，未闻及痰湿鸣音，心音有力，律齐，未闻及杂音。右上腹、剑下轻压痛，肝脾无肿大。四肢、神经系统查体未见异常。无杵状指（趾）。

辅助检查：①血常规：WBC 14.99×10 ⁹/L，N 78.8%，L 2.6%，M 6.7%，E 1.4%，B 0.5%，红细胞、血红蛋白、血小板正常。②呼吸道病毒九项抗体测定正常，肺炎支原体抗体阴性，降钙素原1.35ng/ml，C反应蛋白79.11mg/L。③其余检查无特殊。④胸部CT示支气管血管束增粗、模糊，部分小叶间隔增厚，右下肺背、内基底段见大片状高密度影，其内密度不均，可见一宽大液气面及少许支气管充气影征，灶周见索条状及片絮影；右肺门影浓；气管支气管通畅；纵隔淋巴结无肿大，右侧胸腔见少量积液影（图1-69）。诊断：右下肺脓肿？先天性肺囊肿合并感染可能。左下肺小叶性肺气肿。⑤痰培养示阴沟肠杆菌，PPD试验阴性。⑥γ干扰素释放试验阴性。

治疗经过：入院后给予阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮联合抗感染，雾化止咳化痰等综合治疗，病情逐渐好转，入院第3天体温下降正常，咳嗽好转，住院18天复查胸部CT，右下肺病变缩小，吸收，气液面消失（图1-70），好转出院。

患儿病例特点：①患儿为6岁，急性起病无反复呼吸道感染病史。主要表现发热，咳嗽。②无结核等传染病接触史。③查体：口唇微绀，呼吸促，右下肺呼吸音减低；右上腹、剑下轻压痛。④WBC 14.99×109/L，N 78.8%，降钙素原1.35ng/ml，C反应蛋白79.11mg/L，痰培养示阴沟肠杆菌。⑤胸部CT示右下肺脓肿？先天性肺囊肿合并感染可能。左下肺小叶性肺气肿。⑥入院后给予阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮联合抗感染，雾化止咳化痰等综合治疗，病情逐渐好转，治疗有效，病变吸收。从以上特点诊断：急性肺脓肿。

肺脓肿（abscess of lung）多由于细菌感染所致肺实质炎性病变演变而来。肺实质炎性病变，坏死液化，形成内含脓液的洞腔。也有部分是血流感染的结果，病原菌多为金黄色葡萄球菌，其次为肺炎链球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性菌如铜绿假单胞菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、厌氧菌等。该患儿痰培养示阴沟肠杆菌。偶自邻近组织化脓病灶，如肝脓肿、膈下脓肿或脓胸蔓延到肺部。此外，肿瘤或异物压迫可使支气管阻塞而继发化脓性感染，肺吸虫、蛔虫及阿米巴等也可引起肺脓肿。原发性或继发性免疫功能低下和免疫抑制药的应用均可促使其发生。

从患儿发病特点以及各种辅助检查应该考虑多种疾病。

1.肺大疱　细菌性肺炎中金葡肺炎、肺炎球菌肺炎或病毒性肺炎后的肺大泡最常见，X线胸片上肺大泡壁薄，形成迅速，并可在短时间内自然消失。肺叶或段实变或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，但无脓腔形成。该患儿胸部CT可见一宽大液气面及少许支气管充气影征，灶周见索条状及片絮影，可除外肺大泡。

2.患儿发热、咳嗽，胸部CT可见空腔应排除空洞性肺结核，但空洞性肺结核发病缓慢，病程长，常伴有结核毒性症状，如午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽、反复咯血等。胸部X线片示空洞壁较厚，其周围可见结核浸润病灶，或伴有斑点、结节状病变，空洞内一般无液平面，有时伴有同侧或对侧的结核播散病灶。痰中可找到结核分枝杆菌。继发感染时，亦可有多量黄脓痰，应结合病史，在治疗继发感染的同时，反复查痰可确诊。该患儿无结核接触史，卡疤阳性，PPD试验阴性，肺CT无肺结核表现，无纵隔淋巴结肿大，脓肿可见气液平。未经抗痨治疗有效均不支持结核诊断。

3.肺囊肿继发感染　该患儿无反复呼吸道感染病史，治疗后复查脓腔消失，病变有吸收。可排除此病。

4.支气管异物　支气管异物存在时可造成反复感染形成肺脓肿可能，该患儿无异物吸入史，无反复呛咳，无肺不张，胸部CT气管支气管通畅，治疗明显有效目前不考虑异物可能。

5.支气管扩张继发感染　患儿治疗后病变吸收，胸部CT不支持支气管扩张。

6.阿米巴等寄生虫引起的肺脓肿　该患儿均不支持，肺吸虫、蛔虫引起的依据不足，且嗜酸细胞不高，目前不考虑。

肺脓肿治疗包括以下方面：

1.一般疗法　注意休息和营养。对症疗法包括供氧、祛痰和体位引流。

2.抗生素疗法　小儿肺脓肿多由于细菌感染，也有部分是血流感染的结果，选用敏感抗菌药物是治疗小儿肺脓肿的重要措施。早期可用青霉素10万U/kg·d，疗程4～6周。对青霉素过敏或无效者，可根据痰细菌培养及敏感试验选用敏感抗生素，如头孢菌素、万古霉素及亚胺培南/西司他丁钠（泰能）等治疗。利奈唑胺是新一代的 唑烷酮类抗菌药物，主要针对革兰氏阳性菌，国外已临床应用10余年。应用时仔细观察不良反应，文献资料显示的有腹泻、皮疹、血清转氨酶升高等。除全身用药外，抗生素液雾化吸入或自气管滴注抗生素，使在脓腔内达到较高的药物浓度。一般疗程3～4周。

3.脓痰较多或有明显痰液阻塞征象者可行纤支镜冲洗和吸引。

4.多无需手术。对慢性肺脓肿，纤维组织大量增生，并发支气管扩张；或有反复感染，大量咯血者应考虑外科手术，一般手术在发病后4个月到1年之内施行为宜。

肺脓肿大多急性、亚急性起病，开始畏寒、高热、咳嗽、咳黏液痰或脓痰。如炎症波及胸膜，有胸痛。病变范围广的，中毒症状重，呈全身衰弱。1～2周后脓肿破入支气管，突然咳出大量脓痰，如有厌氧菌感染，痰有臭味，静置后分为3层，由上而下为泡沫、黏液及脓渣。脓排出后，全身症状好转，体温下降，如能及时应用有效抗生素，则病变可在数周内渐好转，用药不合适，身体抵抗力低，病变可渐转为慢性。有的破向胸腔形成脓气胸或支气管胸膜瘘。此时症状时轻时重，主要是咳嗽、咳脓痰，不少有咯血，痰带血至大咯血，间断发热及胸痛等。因长期慢性中毒及消耗，不少患者出现消瘦、贫血。个别有脑、肝、肾转移脓肿。病程较长的多有杵状指，胸廓也有塌陷畸形，活动差。有脓气胸、支气管胸膜瘘者检查可见有相应的体征。

纤维支气管镜检查最好在病人情况较稳定时进行。检查目的：①除外支气管内的异物及肿瘤。②了解支气管内情况，便于进一步决定治疗方式。③了解脓来源，明确病变部位，同时吸脓，注入支气管扩张剂及抗生素等。这种治疗性的检查每周可以进行1次。也可放入细导管至脓腔内吸脓及注药，效果更好。④支气管深部取分泌物查结核菌及一般菌培养和药物敏感试验。

肺脓肿的支气管改变是相当明显的，可发现平片上不明确的病变，对确定治疗原则及手术方式有帮助。造影能见到扩张的支气管，充盈的脓腔，支气管的扭曲变形、狭窄及支气管胸膜瘘。肺脓肿的特点“三多”在造影中可以见到，即：①多房的脓腔，由不规则的窦道相通；②多支引流，即一脓腔有1支以上的支气管引流；③多叶侵犯。由于造影有一定的痛苦及危险（如导致大咯血），如准备行全肺切除的，可以不做。

影像学分为支气管源性和血源性肺脓肿。

分为肺实变期，以左肺上叶之外后、下叶背段多见，表现化脓性实变，脓肿形成期，发病4～7天后，形成内外壁较光滑的张力性脓肿，一般占同侧肺容积的10%～40%，有时可达50%～70%或以上，可单发、多房。脓肿吸收期一般需4～8周，少数病例的薄壁脓腔可持续3～6个月。

初期两肺纹理增多，可形成薄壁空腔，含气液面较少。周围浸润不明显。1～3个月内脓肿完全吸收，与先天性肺囊肿继发感染鉴别，肺囊肿以多房多见好发中下肺野，壁薄形态不甚规则，空腔变化不大。转移瘤其X线所见与血源性脓肿类同，但其边界多较锐利，很少出现空洞。结核空洞多见于婴幼儿，以椭圆形或不规则多见，很少形成液平面，同时存在支气管淋巴结肿大。肺脓肿与脓气胸有时与边缘性肺脓肿不易区别，需借助于CT增强扫描。

肺脓肿治疗病期在三个月以内者，内科治疗，治疗无效则考虑外科手术治疗。肺脓肿的手术适应证：①病期在三个月以上，经内科治疗未见明显吸收，而且持续或反复发作有较多症状者；②慢性肺脓肿有突然大咯血致死的威胁，或大咯血经积极药物治疗仍不停止者，应及时手术抢救；③慢性肺脓肿如因支气管高度阻塞而感染难以控制者，应在适当准备后进行肺切除；④慢性肺脓肿与其他病灶并存，或不能完全鉴别，如结核、肺癌、肺真菌感染等，也需要肺切除治疗。

儿童肺脓肿是重症呼吸道感染性疾病，并发症多，不及时有效的救治会造成严重后果。选用敏感有效的抗菌药物是治疗肺脓肿的最重要措施，效果不佳需外科治疗。临床分析结合肺部CT变化，有助于提高诊断，拓宽诊断思路，减少误诊、漏诊的发生。

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