患儿，女，16岁7个月，主因“咳嗽、喘息4个月”入院。患儿于入院前4个月感冒后出现发热、咳嗽，最高体温38℃，于当地医院拍胸片提示左侧肺部见斑片影，诊断为“肺炎”，给予头孢类抗生素静点治疗3周，治疗期间患儿体温逐渐降至正常，但咳嗽明显，出现运动后、情绪激动后气促、喘息。继而口服中药2个月，服药期间患儿喘息逐渐好转，但仍有咳嗽，呈阵发性，伴喉中痰鸣，受凉后咳嗽明显，夜间无明显加重。入院前1月于我院门诊就诊，拍胸片提示左肺间实质浸润，肺部高分辨CT诊断为“肺炎、肺脓肿”，给予阿奇霉素口服，仍有间断咳嗽，体温正常。入院前17天于我院门诊复查肺部高分辨CT提示肺内病变与前片对比变化不著，故将抗生素更换为头孢克肟口服。患儿咳嗽较前缓解，无发热及明显喘息，现为进一步诊治收入我科。

患儿自患病来精神反应稍弱，食欲尚可，易乏力，无盗汗，大小便正常，无头晕、头痛、无腹痛、腹泻，体重无明显改变。

个人史及家族史：G1P1为本患儿，母孕期体健，足月顺产，出生体重不详，新生儿期体健。正常计划免疫接种，智力、体力发育同正常同龄儿，现读高中二年级，学习成绩好。否认药物、毒物、放射线接触史。否认肝炎、结核等传染病接触史。否认药物及食物过敏史。否认遗传病家族史。G2P2为男孩，11岁，体健。

体格检查：神清，精神反应尚好，营养发育正常，呼吸平稳，无气促、鼻翼扇动，三凹征阴性，全身未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，卡疤阳性，口唇红润，口周无发绀，咽充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及散在干鸣音，左肺为著，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，四肢肌力、肌张力正常，未见杵状指（趾）。

辅助检查：①血常规：白细胞9.4×10 ⁹/L，中性粒细胞73.0%，淋巴细胞16.4%，红细胞5.43×10 ¹²/L，血红蛋白157g/L，血小板221×10 ⁹/L，CRP＜8mg/L；②血生化正常；③支原体抗体、抗链“O”阴性；④血沉正常；⑤Ig系列、CD系列正常；⑥PPD 5IU试验（2+）；⑦双份痰抗酸染色涂片：抗酸杆菌阳性（+），1～9条/100视野；双份痰培养阴性；⑧肺功能检查：中-重度混合性通气功能障碍；⑨腹部B超：肝肋下2.0cm，余腹部实质脏器未见异常，未见明显肿大的淋巴结；⑩胸片（图1-67）：左肺间实质浸润；肺部高分辨CT（图1-68）：两肺可见树芽状、点状、结节状高密度影，左肺为著，左下肺可见网状高密度影，其内可见大小不等囊状结构。

治疗经过：入院第4天诊断为浸润型肺结核，加用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三联口服治疗。第6天转入结核病专科医院进一步治疗。

患儿病例特点：①16岁青春期女孩，病史长达4个月；②表现为咳嗽、喘息；③入院查体：神志清楚，精神反应可，卡疤（+），无呼吸困难，双肺呼吸音粗，可闻及散在干鸣音，心腹及神经系统查体未见异常；④PPD 5IU试验（2+）；⑤双份痰抗酸染色涂片：抗酸杆菌阳性（+），1～9条/100视野；⑥影像学检查：胸片提示左肺间实质浸润；肺部高分辨CT示两肺可见树芽状、点状、结节状高密度影，左肺为著，左下肺可见网状高密度影，其内可见多发空洞。

根据本患儿为青春期女孩，临床表现为长期咳喘，查体肺部体征不明显，PPD试验及痰抗酸染色均阳性，肺CT可见两肺树芽状、点状、结节状、网状高密度影，左下肺内见大小不等空洞影，故诊断浸润型肺结核。本病须与下列疾病鉴别。

浸润型肺结核与支原体肺炎在发病年龄、临床和影像表现方面相似，易于误诊，但前者的咳嗽程度一般不如后者明显；前者肺内病变易坏死，且坏死物经支气管排出引起播散，病变部位内可见空洞，而支原体肺炎即使出现类似支气管播散的影像表现，但浸润阴影内一般无空洞。支原体肺炎支原体抗体阳性，而浸润型肺结核PPD皮试阳性、痰液结核分枝杆菌检查阳性。支原体肺炎多经大环内酯类抗生素治疗有效。

尤其是金黄色葡萄球菌感染易出现肺脓肿，但多见于婴幼儿，起病急，感染中毒症状重，血常规白细胞和CRP明显升高，痰或支气管肺泡灌洗液细菌培养阳性。

如曲霉肺炎易出现空洞样病变，但患儿往往有易感因素，如免疫缺陷、长期应用激素和免疫抑制剂等，影像上可见晕轮征，痰涂片可找到真菌菌丝，痰真菌培养阳性。

结核空洞为坏死性改变，空洞内仍可见残留组织，其外周有不规则的炎症改变；空洞的下肺野或对侧可见播散病灶；空洞病变侧之肺门、纵隔等处可见陈旧性或钙化病灶；短期内复查胸片病变有动态变化；感染中毒症状明显，咳嗽、咳痰也更明显。肺囊肿的空腔为非感染坏死性病变，其壁较薄，边缘整齐，内无残留组织，如有继发性感染，周围也多无炎性改变；在其他肺野无播散性病灶；无其他陈旧性结核病灶；感染中毒症状较轻；短期内复查炎症病变多见吸收，如无继发感染，空腔多无变化。

浸润型肺结核是儿童继发性肺结核主要类型之一，是指已感染过结核病的儿童在原发病灶吸收或纤维钙化后，再次出现活动性肺结核。多见于10岁以上儿童，尤以青春期女孩多见。浸润型肺结核分为内源性复燃和外源性再感染两型。前者由于疾病、营养不良、疲劳等原因导致机体免疫力下降，造成陈旧病灶以及早期的播散灶内结核菌再度活动、繁殖而引起肺结核。后者是指原发病灶已痊愈，机体由于再次感染外部结核菌而导致的肺结核。

浸润型肺结核多数起病缓慢、隐匿，表现为低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦等慢性结核中毒症状。少数患者起病急骤，出现畏寒、高热，开始为稽留热，持续数周后，逐渐变为弛张热。病程早期有轻微干咳或咳少量白色黏液痰，偶有痰中带血或少量咯血、胸痛等，一般体征不明显。随着病情进展，肺内空洞形成伴继发感染时，听诊可有呼吸音减弱、支气管呼吸音和大小不等的水泡音。当病灶进展破坏大血管或空洞内形成假性血管瘤时，会有中等量甚至大量的咯血。浸润型肺结核常合并有肺不张、肺气肿、气胸、胸膜炎等并发症，可表现有气促、呼吸困难等相应临床表现。

浸润型肺结核由于易形成空洞和支气管播散，故痰涂片抗酸杆菌阳性率较高，且具有较强的传染性。

浸润型肺结核常见的影像学表现为：

呈斑片或大叶性分布，大叶性阴影中央部密度较高，周边较淡，重者可形成大叶性干酪性肺炎。渗出性病变常见于双肺上叶尖段、后段、或双肺下叶后段，其他部位占5%，右肺多于左肺。儿童下叶肺病变多于双肺上叶。

呈斑点状阴影，排列似“梅花瓣”状阴影，为结核病的典型表现，又称树芽状阴影。

X线表现为透亮区，薄壁空洞壁厚约2mm，多为圆形、椭圆形。纤维空洞壁厚多超过3mm，因纤维增生，空洞多不规则。干酪空洞多为不规则溶解而形成，壁厚薄多不均匀，厚部可超过5～10mm，壁密度中等。空洞处可见有引流支气管与之相通，表现为粗大条状阴影与空洞相连，引流支气管因受结核侵犯，故壁增粗而不规则。大空洞常有多支引流支气管相通。

常有干酪样物质由引流支气管排出，引起同侧或对侧的支气管播散灶，X线表现为沿支气管分布的斑片阴影，呈腺泡排列，或呈树芽状阴影。除此之外，由于支气管内膜结核以及肺门、纵隔淋巴结结核向支气管破溃形成支气管胸膜瘘，干酪物质以及大量结核菌经过支气管进行播散，也是结核进展恶化的一种方式，支气管病变显示管壁增厚，管腔狭窄，也可扩张。

呈圆形、椭圆形致密阴影，直径自0.5～4cm，以1.5～3.0cm比较多见。其密度较高，边缘清晰，周边常见结核病灶（卫星灶），此为结核球的特征。结核球常有与之相连的引流支气管，与结核球相邻近的胸膜常见增厚和粘连。

增殖性病灶好转后有钙样沉着，密度逐渐增高，呈边缘锐利清晰的斑片状阴影。当病变完全钙化后呈现骨骼样密度的点状钙化影，且长期无变化，为结核病痊愈的表现。钙化可产生于各种结核病灶、支气管壁或胸膜以及淋巴结内。

浸润型肺结核多由内源性结核病灶复发导致，常有陈旧的钙化灶。

由于机体产生了特异性免疫力以及同时伴有超敏反应，浸润型肺结核与原发肺结核的病理变化及其进程有所不同。浸润型肺结核早期以渗出性病变为主，伴有结核菌大量繁殖，周围常有多量淋巴细胞、单核巨噬细胞及巨细胞浸润，形成坏死性或非坏死性肉芽肿。继而炎性渗出性病变发生干酪性坏死，坏死灶逐渐扩大，中心常出现坏死液化，经相应引流支气管排出后，空气进入而形成空洞。与空洞伴行的是支气管播散，在空洞周围及其同侧或对侧的中下肺野可呈现多个腺泡结节性病灶。浸润型肺结核较少侵及淋巴结，经淋巴血行导致的全身性播散也比较少见。

机体免疫功能良好时，浸润型肺结核可逐渐愈合、瘢痕形成或病变局限。当病灶周围形成纤维包膜和空洞，引流支气管阻塞时，病灶和空洞内干酪物质积存、填充，即形成结核球。病变恶化时也可发展成干酪肺炎。浸润型肺结核常伴有肺血管病变，病变部位的肺动静脉常有血管炎或血栓形成。纤维空洞壁上可有中小动脉瘤形成，一旦破损可导致致死性的大咯血。

本病治疗包括以下几方面：

INH+RFP+PZA 3个月，病情严重者加用SM 2个月，继续使用RFP+INH 6～9个月。

若仅痰中带血丝，不必特殊处理，仅卧床休息，对症止咳；若反复少量咯血或中等量咯血时，需休息、镇静、镇咳，可给予维生素K ₁、止血敏和立止血等止血药物。大量咯血或反复中等量咯血（1次咯血量100～200ml以上，或24小时咯血量超过600ml者），可导致窒息、休克、感染，甚至危及生命，需做紧急处理：能迅速判断出血部位时，应患侧卧位，不能确定出血部位时，采取头低脚高、俯卧体位；静脉给予垂体后叶素止血，并补充血容量及抗感染治疗，必要时输血。若反复大量咯血，可考虑外科手术治疗。

结核球直径在1.5～2cm者一般中毒症状不明显，不需手术治疗。直径2～4cm时，经6～12个月的保守治疗效果不著者，需手术治疗。孤立性结核瘤或陈旧性空洞，经内科治疗无效，而且病变局限时，或结核瘤与胸内肿瘤难以鉴别时，可考虑外科治疗。

本例患儿有长期的呼吸道症状，感染中毒症状及肺部体征不明显，但是肺部影像学提示有多发的空洞样病变，且抗生素治疗无效，故临床接诊时应考虑结核病可能，并做相应的病原学检查来协助诊断。此外浸润型肺结核患儿多为年长儿，且肺部常有囊性、空洞样病变，排菌量较多，有支气管播散危险，对其他密切接触的人员有一定的传染性，故需注意消毒隔离。

[1]　江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2015：1084-1091.

[2]　江载芳，易著文.实用小儿结核病学.北京：人民卫生出版社，2006：221-226.

[3]　江载芳.实用小儿呼吸病学.北京：人民卫生出版社，2010：294-298.