第二章　大肠的解剖学和组织胚胎发生

一、大肠解剖学

大肠（large intestine）是消化管的末段，全长约1.5m，以盲肠起始于右髂窝，末端终止于肛门，围在空、回肠周围。大肠可分为盲肠（cecum）、结肠（colon）和直肠（rectum）三部分，大肠的主要功能是吸收水分，将不消化的残渣以粪便的形式排出体外。

（一）盲肠和阑尾

盲肠为大肠的起始部，长6～8cm，通常位于右髂窝内，约在右腹股沟韧带外侧半的上方，左接回肠，上续升结肠。但其位置并不固定，在胚胎发育过程中，盲肠可停留在肝下面或下降过低而位于盆腔内。小儿盲肠位置较高，随着年龄增长而逐渐下降。盲肠为腹膜内位器官，活动性较大，但有的人盲肠后壁无腹膜，它与阑尾共同直接贴附于腹膜后结缔组织内，失去其活动性，造成手术中寻找阑尾的困难。回肠末端向盲肠的开口，称回盲口（ileocecal orifice），此处肠壁内的环行肌增厚，并覆以黏膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣（ileocecal valve），它可阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内被充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。临床上常将回肠末段、盲肠、升结肠起始部和阑尾（vermiform appendix）统称为回盲部。在回盲口下方约2cm处，有阑尾的开口。阑尾是附属于盲肠的一段肠管，是一条细长的盲管，其长度因人而异，一般长7～9cm，阑尾的外径介于0.5～1.0cm，管腔狭小（图2-0-1）。阑尾通常与盲肠一起位于右髂窝内，但变化甚大，因人而异，为腹膜内位器官。上端开口于盲肠的后内侧端，下端游离，活动范围较大。阑尾根部位于盲肠的后内方，其位置较恒定。阑尾本身可有多种位置变化，可在盲肠后、盲肠下，回肠前、回肠后以及向内下伸至骨盆腔入口处等。根据国人体质调查资料，阑尾以回肠后位和盲肠后位较多见。盲肠后位阑尾，有的位于盲肠后壁与腹后壁壁腹膜之间，有的位于腹膜后间隙。由于阑尾位置差异较大，毗邻关系各异，故阑尾发炎时可能出现不同的症状和体征，这给阑尾炎的诊断和治疗增加了复杂性，但由于三条结肠带均在阑尾根部集中，故沿结肠带向下追踪，在手术时可作为寻找阑尾的标志。阑尾根部的体表投影以右髂前上棘至脐连线的外、中1/3交界处作标志，此处称麦氏点（McBurney point），阑尾炎时该点有压痛。阑尾系膜（mesoappendix）呈三角形，较阑尾短，内含血管、淋巴管和神经，致使阑尾缩曲成袢状或半圆弧形。

（二）结肠

结肠起于盲肠，终于直肠，整体呈“M”形，包绕于空、回肠周围。结肠分为升结肠（ascending colon）、横结肠（transverse colon）、降结肠（descending colon）和乙状结肠（sigmoid colon）四部分。结肠的直径自起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，这是结肠腔最狭窄的部位。结肠具有三种特征性结构，即结肠带（colic bands）、结肠袋（haustra of colon）和肠脂垂（epiploic appendages）。结肠带有三条，由肠壁的纵行肌增厚形成，沿大肠的纵轴平行排列，三条结肠带均汇集于阑尾根部。结肠袋是由横沟隔开向外膨出的囊状突起，是因结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩形成的。肠脂垂是沿结肠带两侧分布的许多小突起，由浆膜和其所包含的脂肪组织形成（图2-0-2）。

升结肠为腹膜间位器官，长约15cm，在右髂窝处，起自盲肠上端，沿腰方肌和右肾前面上升至肝右叶下方，转折向左前下方移行于横结肠，转折处的弯曲称结肠右曲或称肝曲。升结肠无系膜，其后面以疏松结缔组织与腹后壁相邻，其外侧为右结肠旁沟，内侧和前方为系膜小肠，位置较为固定。

横结肠横列于腹腔中部，为腹膜内位器官，长约50cm。起自结肠右曲，先行向左前下方，后略转向左后上方，形成一略向下垂的弓形弯曲，至左季肋区，在脾的脏面下方处，折转成结肠左曲或称脾曲，向下续于降结肠。横结肠后方借横结肠系膜附着于腹后壁上。系膜右侧有中结肠动脉，在胃肠吻合手术中切开横结肠系膜时，应注意防止损伤此动脉。横结肠上方有胃结肠韧带与胃大弯相连，下方与大网膜相连。横结肠的两端固定，中间部分下垂，有时可达盆腔。

降结肠为腹膜间位器官，长约20cm，起自结肠左曲，沿左肾外侧缘和腰方肌前面下降，至左髂嵴处续于乙状结肠。降结肠亦无系膜，其后面借结缔组织与腹后壁相邻，其前方和内侧为小肠，外侧为左结肠旁沟。

乙状结肠为腹膜内位器官，长约45cm，在左髂嵴处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字形弯曲，至第三骶椎平面续于直肠。乙状结肠有较长的系膜，活动性较大，可向下至骨盆腔，也可移动至右下腹，在阑尾手术时应注意与盲肠相区别。如乙状结肠系膜过长，则易引起乙状结肠扭转。

结肠血管的分布特点：结肠的血液供应来自回结肠动脉，左、右结肠动脉，中结肠动脉和乙状结肠动脉。这些动脉的分布特点是在接近肠壁前均相互吻合成弓形的结肠缘动脉，然后从结肠缘动脉发出终末动脉至肠壁，升结肠和降结肠的动脉均位于肠管内侧。因此，升结肠的手术应从肠管外侧切开较为安全。由结肠缘动脉发出的终末支又分长支和短支，以与肠管垂直的方向进入肠壁，相互吻合较差。在结肠手术中分离肠脂垂时，不能牵连过紧，以免把浆膜下终末动脉分支切断。又因中结肠动脉左支与左结肠动脉的升支在结肠脾曲处吻合较差，有时缺如，故在手术时应防止中结肠动脉左支的损伤，以免横结肠左侧部的坏死。结肠的静脉与动脉伴行，常经肠系膜上、下静脉进入肝门静脉。有关血流动力学的研究证明，肠系膜上静脉的血液沿肝门静脉右侧多流入右半肝，脾静脉和肠系膜下静脉的血液沿肝门静脉左侧多流入左半肝（图2-0-3）。

结肠的淋巴结可分为四组：①结肠上淋巴结，位于肠壁脂肪垂内；②结肠旁淋巴结，位于边缘动脉和肠壁之间；③右、回结肠淋巴结，位于右、回结肠动脉周围；④腰淋巴结，位于结肠动脉的根部及肠系膜上、下动脉的根部。肠壁的淋巴汇集于肠系膜淋巴结。肠系膜上、下淋巴结与腹腔淋巴结的输出管共同组成肠干，但有一部分结肠淋巴管注入腰淋巴结而入腰干（图2-0-4）。

（三）直肠

位于盆腔后部、骶骨前方，全长10～14cm。起始部在相当于第三骶椎上缘高度接续乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，向下穿盆膈延续为肛管。它不再具有结肠带、脂肪垂和系膜。直肠并不直，在矢状面上形成两个弯曲：骶曲和会阴曲。骶曲与骶骨弯曲相一致，凸向后，距肛门7～9cm；会阴曲绕尾骨尖转向后下，凸向前，距肛门3～5cm。在冠状面上，直肠还有三个不甚恒定的侧方弯曲，一般中间的一个弯曲较大，凸向左侧，上下两个凸向右侧。在进行直肠镜或乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲，以免损伤肠壁。直肠上端与乙状结肠交接处管径较细，直肠腔下部明显膨大称直肠壶腹，一般直肠腔内有三个半月形的横向黏膜皱襞，称直肠横襞。其中位于右侧中间的直肠横襞最大，也最恒定。

直肠的血管：分布于直肠的动脉主要有直肠上动脉和直肠下动脉。直肠上动脉为肠系膜下动脉的分支，在直肠上端分为左右两支，分布于直肠壁内。直肠下动脉为髂内动脉的分支，主要分布于直肠的前下部。肛管由肛动脉分布。直肠的静脉与同名动脉伴行，在直肠壁内形成丰富的直肠静脉丛。静脉丛的血液，一部分通过直肠上静脉回流入肠系膜下静脉，再至肝门静脉，另一部分通过直肠下静脉和肛静脉，经会阴部内静脉和髂内静脉汇入下腔静脉。

直肠的淋巴回流：直肠的大部分淋巴管沿直肠上血管向上注入直肠上淋巴结，小部分淋巴管向两侧沿直肠下血管走行，入髂内淋巴结。直肠的淋巴管与乙状结肠、肛管以及邻近器官的淋巴管之间有广泛交通，故直肠癌可沿这些路径进行转移。

二、大肠的组织胚胎学

（一）大肠的组织学

1.盲肠和结肠

（1）黏膜：

黏膜包括黏膜上皮、黏膜固有层和黏膜肌层。黏膜上皮为单层柱状上皮，由柱状细胞和杯状细胞组成，杯状细胞的数量明显多于小肠。黏膜固有层内含有大量单管状的大肠腺，由柱状细胞、杯状细胞以及少量干细胞和内分泌细胞组成，不含潘氏细胞。固有层内还可见散在的孤立淋巴小结。黏膜肌层由薄层内环行和外纵行平滑肌组成。

（2）黏膜下层：

它为疏松结缔组织，内含血管、淋巴管、神经纤维以及黏膜下神经丛和成群分布的脂肪细胞。

（3）肌层：

它由内环行和外纵行两层平滑肌构成。其中内环行肌较规则，外纵行肌局部增厚形成三条结肠带，带间纵行肌很薄或不连续。

（4）外膜：

除升结肠与降结肠后壁以及直肠下段大部分为纤维膜外，盲肠、横结肠、乙状结肠以及其余各部均为浆膜。在结肠带外膜结缔组织内可见由大量脂肪组织细胞积聚而形成的脂肪垂。

以上各层结构见图2-0-5。

2.阑尾

阑尾管腔小而不规则，并且肠腺短而少。固有层内含有极其丰富的淋巴组织而形成许多淋巴小结，并突入黏膜肌层到达黏膜下层，致使黏膜肌层不完整。阑尾肌层很薄，它由内环肌和外纵肌构成，外膜为浆膜（见图2-0-6）。

3.直肠

（1）黏膜：

直肠黏膜在齿状线以上的结构与结肠黏膜相似，但在齿状线处，单层柱状上皮骤变为未角化的复层扁平上皮，并且肠腺与黏膜肌消失。痔环以下为角化的复层扁平上皮，含有较多色素。近肛门处有环肛腺（称为顶泌汗腺）。

（2）黏膜下层：

为结缔组织，因含有丰富的静脉丛，较易发生淤血、扩张而形成痔。

（3）肌层：

由内环行、外纵行两层平滑肌构成，内环形肌在肛管处增厚形成肛门内括约肌。近肛门处，外纵行肌周围有骨骼肌形成的肛门外括约肌。

（4）外膜：

外膜在直肠上1/3段的大部、中1/3段的前壁为浆膜，其余部分为纤维膜。

（二）大肠的发生胚胎学

原始消化管又称原肠，分为前肠、中肠和后肠。肠发生于前肠的尾段、中肠和后肠。

1.盲肠、结肠和阑尾的发生

肠开始为一条与胚体长轴平行的直管，其背系膜与腹后壁融合而固定，肠的腹系膜很早退化而消失。胚胎发育第4周时，由于中肠的增长速度远比胚体快，致使肠管形成一凸向腹侧的“U”形弯曲，称中肠袢，分头支和尾支。中肠袢顶部与卵黄管相连，肠系膜上动脉走行于肠袢系膜的中轴部位。卵黄管以上为中肠袢头支，卵黄管以下为中肠袢尾支。头支演化为小肠，尾支近卵黄管处有一个突起，称盲肠突，它是盲肠和阑尾的原基，也是大、小肠的分界线。

胚胎发育至第6周，由于中肠袢发育迅速以及肝、肾的发生，腹腔容积相对变小，迫使中肠袢突入脐带内的胚外体腔（即脐腔），形成胚胎期生理性脐疝。中肠袢在脐腔内继续生长发育，并以肠系膜上动脉为轴心，作逆时针方向（从胚胎腹面观）旋转90°。此时，中肠袢则由矢状方向转成水平方向，即头支从胚体头侧转向右侧，尾支从尾侧转向左侧。胚胎发育至第10周，腹腔增大，中肠袢从脐腔退回腹腔，脐腔随之而闭锁。在中肠袢退回腹腔同时，头支在前，尾支在后，并且以肠系膜上动脉为轴心继续逆时针方向再旋转180°。这样，肠袢以肠系膜上动脉为轴心共旋转270°，头支逐渐转至腹腔左下方，尾支转至右上方。

在中肠袢退回腹腔的过程中，头支生长快，演变成空肠和回肠大部，居腹腔中部。盲肠突以前的尾支形成回肠小部分，盲肠突以后的尾支跨过十二指肠腹侧形成横结肠的右2/3，盲肠突近端膨大形成盲肠，开始居腹腔右上方，紧邻肝右叶，以后下降至右髂窝，随之升结肠形成，盲肠突远端狭窄部分形成阑尾。中肠袢退回腹腔时，后肠被推向左侧，形成横结肠的左1/3部分、降结肠和乙状结肠（图2-0-7）。

2.直肠的发生

后肠末端的膨大部分称为泄殖腔，其腹侧与尿囊相连，末端由泄殖腔膜封闭。胚胎发育至第6～7周，尿囊起始部与后肠之间的间充质增生，形成一镰状隔膜突入泄殖腔内，称尿直肠隔。此隔迅速增长，并与泄殖腔膜相连，泄殖腔即被分隔为背腹两部分，腹侧泄殖腔称为尿生殖窦，发育成膀胱和尿道，背侧泄殖腔为原始直肠，分化为直肠和肛管上段。泄殖腔膜也被分为背腹两部分，腹侧部分称尿生殖膜，背侧部分称肛膜。肛膜外周为一浅凹，称肛凹或原肛。肛膜破裂被吸收后，消化管尾端与外界相通，肛凹加深，并演变为肛管的下段，肛管上段的上皮来自内胚层，下段的上皮来自外胚层，两者之间的分界线称齿状线（图2-0-8）。

（陈朝飞）

参考文献

1.Martini FH，Timmons MJ，Tallitsch RB.Human Anatomy. 7th ed.Boston：Benjamin Cummings/Pearson，2011.

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3.郭光文.人体解剖彩色图谱.北京：人民卫生出版社，1995.

4.邹仲之，李承继.组织学与胚胎学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.