男性，36岁，待业，因“发作性咳嗽、喘息3年，再发1个月”于2012年1月入院。

患者于2009年起无诱因反复出现发作性咳嗽、喘息，夜间明显，天气变化，闻及香水、油烟等气味或进食虾蟹可使症状加重，当地医院诊断为“过敏性鼻炎、支气管哮喘急性发作”，予“布地奈德200μg吸入每日2次”及“氯雷他定”口服治疗后好转。但症状反复，每年住院3～4次，经常因喘息难控制需口服激素治疗。1个月前咳嗽再次发作，咳黄脓痰，量约20ml/d，伴头痛、鼻塞、流脓涕，为进一步诊治，门诊拟“支气管哮喘急性发作”收入院。

过敏性鼻炎5年余，对虾蟹、奶类过敏。

个人史、家族史无特殊。

SpO ₂93%（吸空气）。听诊双肺呼吸音粗，双肺闻及呼气相广泛哮鸣音，右肺闻及少量细湿啰音。

血常规：白细胞计数8.90×10 ⁹/L、中性粒细胞比率86.0%、嗜酸性粒细胞比率0.1%；TIgE323.54kU/L；血生化、肾功能、免疫等其他血液学检查均正常；冷凝集试验阴性。肺功能（图2-1）：重度混合性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性，弥散功能轻度下降。鼻窦CT（图2-2）：全组鼻窦炎症；胸部CT（图2-3）：右中叶内段慢性炎症并轻度支气管扩张，右下肺外基底段少许纤维灶。

右下支气管黏膜活检：支气管黏膜呈慢性炎，黏膜间质可见淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，间质水肿。

入院后每日给予“左氧氟沙星”0.5g静脉滴注抗感染，“甲泼尼龙40mg”静脉滴注抗炎，生理盐水洗鼻、“糠酸莫米松、盐酸氮 斯汀”喷鼻控制鼻部炎症及解痉、平喘、祛痰等治疗。患者病情好转，咳嗽、咳痰症状明显减轻，无喘息发作，给予带药出院治疗：左氧氟沙星0.5g，每日1次，泼尼松10mg，每日1次，布地奈德福莫特罗（160μg/4.5μg）每日2次，每次1吸，孟鲁司特10mg，每晚1次，氟替卡松鼻喷剂每日2次，每次1喷，西替利嗪5mg，每日1次，嘱患者每日行洗鼻，门诊随诊。

1.支气管哮喘（难治性，过敏性，中性粒细胞型）急性发作。

2.右中叶支气管扩张。

3.慢性鼻窦炎。

4.过敏性鼻炎。

门诊随诊1个月后患者再次出现喘息、咳嗽、咳黄脓痰，伴头痛、流涕。由于患者近1年来支气管哮喘反复发作，在长期规则吸入ICS、LABA的情况下病情得不到控制，为难治性哮喘，原因可能与鼻窦炎未控制有关，建议行手术治疗。

2012年3月8日患者于耳鼻喉科行“双侧全鼻窦开放+息肉切除+鼻中隔矫正术”。手术过程顺利，患者无不适。复查鼻窦CT：全组鼻窦炎症较前好转。出院后门诊随诊9个月，喘息明显好转，已停用口服激素半年余，坚持每日“布地奈德福莫特罗（160μg/4.5μg）1吸，每日2次”治疗，无咳嗽、咳痰、流脓涕，喘息发作较前明显减少。术后复查肺功能：肺通气功能在正常范围。

本例患者为青年男性，反复发作性咳嗽、喘息，与天气变化、吸入异味及进食虾蟹相关，确诊支气管哮喘并无难度，但使用吸入激素甚至口服糖皮质激素症状无缓解，经胸部及鼻窦CT发现合并支气管扩张症和全组鼻窦炎，加予口服抗菌药物及积极洗鼻，复查肺功能恢复正常，行鼻窦手术后，患者哮喘症状得到控制。

哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，以ICS为主的联合疗法能有效控制大多数哮喘患者的病情，但在临床上有部分患者仍难以控制，为难治性哮喘。通常认为原因包括患者依从性差、吸入技术未掌握、过敏原持续存在、伴胃食管反流、抗β受体自身抗体的产生、诊断有误、存在严重合并症等。哮喘合并支气管扩张症、鼻窦炎在哮喘控制不佳就诊的患者中很常见，诊断并不困难，但却是难治性哮喘的一类典型代表，如何控制患者症状，改善其肺功能是比较棘手的问题。哮喘合并支气管扩张症的部位以两下肺为多，少数同时或单独存在于左舌叶支气管、右中叶支气管，且以哮喘控制不佳、肺功能低下、急性发作频繁和住院率增加为特征。哮喘合并支气管扩张症的机制不明，究竟是哮喘诱发支气管扩张症还是支气管扩张症诱发哮喘存在争议，两者可能互为因果。有报道，在诊断为支气管扩张症后平均1.5年出现哮喘，即支气管扩张症诱发哮喘，并认为这可能是由于支气管扩张症患者的支气管炎症、损伤，引起细菌生长繁殖，继而形成恶性循环，导致气道反应性增高，发生哮喘。

对于哮喘合并支气管扩张患者，ICS可能诱发或加重细菌感染，支气管扩张症患者是否可用ICS治疗存在争议。国外研究表明吸入氟替卡松12个月后支气管扩张症患者痰量减少，但对急性加重发作频率、肺功能等无明显影响，因此ICS对治疗支气管扩张症有益，但应根据支气管扩张症患者感染情况，与抗菌药物合用。除了ICS应用之外，该类患者应更加注重控制感染及排痰治疗，急性发作期可根据既往用药史及药物敏感试验调整，稳定期患者可根据情况使用小剂量红霉素，具有减少痰量、改善肺功能和减少巨噬细胞促黏液分泌因子分泌的作用。有效的排痰方法包括物理引流和药物祛痰，同时使用支气管舒张剂更利于痰液引流。

目前，上、下气道疾病的联系已被广泛证实，联合气道疾病的概念也逐渐被大多数学者接受。鼻部炎症与哮喘常同时发生，哮喘患者中80%以上合并鼻部炎症，鼻部炎症患者哮喘患病率为15%～40%，且两者的严重程度呈正相关。研究认为慢性鼻窦炎（CRS）与哮喘并非简单无联系的局部病变，而是系统性炎症性疾病作用于呼吸道不同部位的表现，CRS与哮喘相互影响可能与鼻支气管反射、鼻及鼻窦黏膜内炎性细胞分泌物形成后鼻后滴漏进入下气道、炎性因子和细胞在上、下气道聚集形成炎症以及鼻塞所致持续张口呼吸有关。大量临床研究表明，当CRS获得满意疗效后，患者的哮喘症状有所减少。运用内镜等鼻窦手术治疗鼻窦疾患能明显减轻CRS合并哮喘患者的鼻部和哮喘症状，同时改善肺功能且对提高哮喘控制水平和减少哮喘用药量有积极作用。目前，哮喘合并CRS何时进行鼻窦手术尚无定论，主要参考CRS的手术适应证。

近年来变应性鼻炎、鼻窦炎与哮喘等下呼吸道疾病的相关性受到广泛关注，提出了多个新概念，如同一气道、同一疾病、系统性呼吸道黏膜病、变应性鼻支气管炎、复合性变应性鼻炎-哮喘综合征、慢性变应性炎性气道综合征、慢性变应性全气道疾病综合征、联合气道、过敏综合征以及共同性气道炎症等。世界卫生组织（WHO）2001年组织、召集全世界30多位耳鼻咽喉科、变态反应科、呼吸科等相关专家总结了当前变应性鼻炎的研究现状，撰写了变应性鼻炎及其对哮喘的影响（allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA），作为WHO推荐的变应性鼻炎临床评估和治疗参考标准。耳鼻咽喉头颈外科医师和呼吸科医师应联合关注上呼吸道疾病对下呼吸道的影响，呼吸内科医生在诊治支气管哮喘时，把排查合并鼻部疾病，如鼻息肉、过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎的可能作为诊疗常规，完善鼻窦CT、鼻咽镜、鼻阻力等检查，如合并鼻部疾病，应予积极内科治疗，必要时可与耳鼻喉科合作，采取手术治疗。

1.Jang AS.The role of rhinosinusitis in severe asthma.Korean J Intern Med，2013，28：646-651

2.Goldstein GH，Kennedy DW.Long-term successes of various sinus surgeries：a comprehensive analysis.Curr Allergy Asthma Rep，2013，13：244-249

3.Jarvis D，Newson R，Lotvall J，et al.Asthma in adults and its association with chronic rhinosinusitis：the GA2LEN survey in Europe.Allergy.2012，67：91-98

4.闫占峰，王宁宇，刘锦峰，等.鼻内镜手术对成人慢性鼻-鼻窦炎伴哮喘患者疗效的影响.中国耳鼻咽喉头颈外科，2014，21：337-341