患者男性，57岁。因“发作性咳嗽7个月余”于2013年6月2日入院。

患者7个月余前无明显诱因出现发作性咳嗽，多觉喉痒后出现咳嗽，持续1～2小时后，咳出较大量的白色黏痰后缓解至消失，伴有大汗、呃逆、反酸及嗳气，咳嗽明显时多伴气急、呕吐胃内容物，多在下午17时至次日早上8时，可在闻及汽油、油烟味后诱发，无发热，无午后潮热、盗汗，无鼻塞、流涕，无咯血、胸痛等。（外院）诱导痰细胞分类：嗜酸性粒细胞比率40%；胸片未见明显异常；肺功能：肺的通气功能在正常范围，组胺支气管激发试验阴性；胃镜：反流性食管炎。外院予“醋酸泼尼松10mg，每日2次”、“布地奈德福莫特罗160μg/4.5μg，每12小时1吸”平喘、镇咳、化痰、抑酸、加强胃动力等对症支持治疗，患者仍有剧烈咳嗽，夜间明显，并有顽固性呃逆。

无特殊病史。

青霉素、氨基比林过敏。吸烟30余年，30支/天，未戒烟，应酬性饮酒，无冶游史。无饲养宠物及生吃螃蟹、虾及鱼生等嗜好，无寄生虫接触史。无特殊家族史。

体温36℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压140/66mmHg。胸廓正常对称，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未及干湿啰音。心、腹体检未见明显异常。

1.咳嗽原因待查：嗜酸性粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）？

2.胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux cough，GERC）？

中年男性，病程7个月，以“反复发作性咳嗽”为主要表现，胸片正常，肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例高达40%，结合胃镜提示反流性食管炎，初步诊断考虑：嗜酸性粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽？但该患者经正规的糖皮质激素吸入及抑酸、加强胃动力治疗后，患者咳嗽缓解不明显。

中国《咳嗽诊治与治疗指南》（2009版）指出嗜酸性粒细胞性支气管炎定义：一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性。具体标准如下：①慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰；②胸片正常；③肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常；④痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥2.5%；⑤排除其他嗜酸性粒细胞增多性疾病；⑥口服或吸入糖皮质激素有效。胃食管反流性咳嗽诊断标准：①慢性咳嗽，伴或不伴反流相关症状；②24小时食管pH监测Demeester积分≥12.70和（或）反流与咳嗽症状相关概率SAP≥75%；③排除咳嗽变异性哮喘（CVA）、EB、过敏性鼻炎、鼻窦炎等疾病；④抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。

①停用糖皮质激素，复查肺功能、诱导痰；②行血常规、吸入物变应原筛查及总IgE、鼻窦及胸部CT等检查明确患者是否存在其他引起咳嗽的原因；③患者反流性食管炎诊断明确，但予以抗反流治疗后咳嗽缓解不明显，完善24小时食管pH监测，明确抗反流治疗后Demeester积分及评估反流与咳嗽症状相关概率SAP。

血常规：白细胞计数4.74×10 ⁹/L、中性粒细胞比率36.6%、淋巴细胞比率34.9%、嗜酸性粒细胞比率12.2%、嗜酸性粒细胞数0.58×10 ⁹/L；红细胞沉降率（血沉）、肝肾功能、电解质、心肌酶谱未见异常；风湿、免疫检查及自身抗体检查、血液传播检查均为阴性；病原学检查阴性；TIgE：259.9kU/L，粉尘螨、屋尘、蛾SIgE 0级。复查诱导痰细胞分类：嗜酸性粒细胞比率升至66%。

肺功能（图3-1）：轻度阻塞性通气功能障碍，支气管激发试验阴性；心电图及心脏彩超正常；鼻窦CT：全鼻窦炎症。胸部CT（图3-2）：两肺广泛支气管壁稍增厚，管腔饱满；纵隔区可见多发小淋巴结，考虑反应性增生。

给予激素（甲泼尼龙40mg，每日1次×7天后减量至20mg，每日1次）、吸入“大剂量ICS+LABA”、同时予“氟替卡松鼻喷剂”喷鼻及盐水洗鼻治疗、口服“孟鲁司特”抗炎、“桃金娘油胶囊”化痰、静脉滴注质子泵抑制剂、口服促胃动力药等对症治疗。

2013年6月14日出院时情况：患者诉咳嗽、咳痰有所减轻，无气促，呃逆、反酸、嗳气有所减轻，无呕吐。外周血常规：嗜酸性粒细胞比率0.4%，嗜酸性粒细胞数0.05×10 ⁹/L。诱导痰细胞分类：嗜酸性粒细胞比率0.5%。

1.嗜酸性粒细胞性支气管炎。

2.胃食管反流性咳嗽。

3.全副鼻窦炎。

出院用药：激素（甲泼尼龙20mg，每日1次，每周减量4mg）抗炎、吸入“大剂量ICS+LABA”“氟替卡松鼻喷剂”喷鼻及生理盐水洗鼻、“孟鲁司特”“桃金娘油胶囊”、口服质子泵抑制剂、口服促胃动力药等对症治疗。

2013年7月10日随访：患者仍有咳嗽、咳痰，仍未戒烟。再次复查血常规：治疗后血嗜酸性粒细胞比率0.3%、嗜酸性粒细胞数0.02×10 ⁹/L，较前下降；但诱导痰细胞分类：嗜酸性粒细胞比率80%；复查肺功能：中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性；24小时pH值监测：Demeester评分0.8分（≥12.7分为阳性）；检查期间患者的咳嗽次数：18次，SAP：0%（SAP≥75%为阳性）。患者呃逆、反酸、嗳气症状缓解，但咳嗽无明显改善，遂再次将激素加量至甲泼尼龙40mg，每日1次，并间断加用“氢酚双氢可待因片”镇咳治疗。

2014年2月14日再次随访：患者在激素逐步减量过程中，仍有咳嗽、咳痰加重。血常规：白细胞计数10.98×10 ⁹/L、嗜酸性粒细胞比率0.5%、嗜酸性粒细胞数0.55×10 ⁹/L；诱导痰细胞分类：嗜酸性粒细胞比率82%。复查肺功能（图3-3）：轻度阻塞性通气功能障碍，支气管激发试验阳性，弥散功能中度下降，肺总量、残气量、残总比均在正常范围，呼吸总阻抗（Z5）、总气道阻力（R5）、中心气道阻力（R20）增高，周边气道阻力（X5）正常。

支气管黏膜+鼻黏膜病理活检（图3-4）：右下肺黏膜杯状细胞增生，基膜稍增宽，黏膜下水肿，淋巴细胞及极个别嗜酸性粒细胞浸润；右下鼻甲杯状细胞增生，黏膜下大量淋巴细胞浸润。

1.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）。

2.反流性食管炎。

3.全鼻窦炎。

嗜酸性粒细胞性支气管炎是Gibson在1989年从无哮喘症状的慢性咳嗽患者中发现的一种疾病。它在临床上以刺激性干咳或咳少许黏痰为主要症状，诱导痰嗜酸性粒细胞增高，没有喘息和可逆性气道阻塞等哮喘特征，胸片和肺功能正常，无气道高反应性（airway hyper reactivity，AHR），PEF变异率正常。EB对糖皮质激素反应良好，治疗后咳嗽消失或明显减轻，痰嗜酸性粒细胞数明显下降至正常或接近正常。EB与哮喘（包括CVA）均以嗜酸性粒细胞浸润为特征的慢性气道炎症性疾病，但却有着不同的临床表现，目前认为其可能的机制为①炎症发生的部位不同：广州呼吸病研究所罗炜等则发现EB的嗜酸性粒细胞气道炎症可能只局限于中心气道，而CVA则是全气道性嗜酸性粒细胞性炎症；②炎症细胞侵袭的部位不同：哮喘的炎症细胞浸润部位包括整个黏膜、黏膜下层和平滑肌层，而有研究发现EB的炎症细胞可能只局限于黏膜和黏膜下层；③炎症细胞的密度和活化程度不同：表现为哮喘渗出嗜酸性粒细胞量、活性最多，CVA次之，EB最少；④炎症发生时，支气管的基础反应性不同，遗传易感性不同。

本例患者开始表现为嗜酸性粒细胞性支气管炎，而8个月后发展为CVA。关于EB是否会发展为支气管哮喘的临床研究，目前仅见个别报道。2005年Berry等报道，在对EB患者长达7年的随访中发现吸烟、女性和持续嗜酸性粒细胞性气道炎症是导致EB患者FEV ₁快速下降的重要因素。32例采用糖皮质激素治疗的患者中，有3例（9%）患者最终出现了与哮喘一致的表现，同时至少有一次PC20［使FEV ₁下降20%所需乙酰甲胆碱的浓度］＜8mg/ml；5例（16%）出现不完全可逆的气流受限；1例（3%）在终止治疗后完全没有症状和嗜酸性粒细胞性气道炎症；其余患者都表现为发作性嗜酸性粒细胞性气道炎症和（或）持续性症状。

2014年6月16日随访，患者仍有咳嗽、咳痰。曾戒烟1个月，上述症状有所减轻，但患者再次吸烟后，上述症状如前。

该患者咳嗽控制不佳，吸烟亦为其主要因素之一。

吸烟与哮喘流行病学研究结果明确了吸烟为哮喘发病的危险因素之一。吸烟可引起健康人总IgE升高，在易感者如哮喘者一级亲属中的女性，被动吸烟也可导致总IgE升高。母亲或父亲在家每天吸20支烟，其子女患哮喘等呼吸道疾病的危险性较不吸烟家庭高2.8倍。对85项研究的荟萃分析结果显示，被动吸烟可使儿童哮喘患病率增加21%～37%。吸烟对成人哮喘患病的影响是近年研究的热点，吸烟患者哮喘发生率比不吸烟者要高33%。

吸烟可使哮喘发作程度更加严重，与从不吸烟者和戒烟者相比，吸烟者哮喘发作次数明显增多，急诊就诊次数增多，严重程度明显增高，成年哮喘患者住院风险也逐渐上升。同时，吸烟者哮喘患病率和病死率增高，更多出现小气道功能受损，且与吸烟严重程度呈正相关。吸烟哮喘患者以中性粒细胞浸润为主，非吸烟的哮喘患者以嗜酸性粒细胞浸润为主；非吸烟哮喘者以气道炎症为主，而吸烟哮喘者以气道壁纤维化程度占优势，引发气道重构，加重哮喘症状，导致治疗困难。吸烟的哮喘患者影像学表现肺气肿样改变更多，也更明显，气道壁增厚更加严重。

吸烟的哮喘患者对激素治疗的敏感性降低，机制尚不十分明确，可能与吸烟者肿瘤坏死因子（TNF-α）水平上升引起糖皮质激素受体β数目增多及其他炎性因子如白细胞介素（IL-4）等产物增加相关，但戒烟后可以部分恢复哮喘患者对激素治疗的敏感性，其原因推测为吸烟对哮喘患者气道炎症的影响可能具有可逆性。Kane等研究结果表明，吸烟哮喘患者应用白三烯调节剂治疗具有明显优势，可明显改善清晨PEF值。提高疗效的方法是让患者逐步戒烟。

关于EB患者的预后及需要治疗时间的长短，目前尚无确定的结论。据我们的经验，多数患者治疗后症状消失，亦有些患者出现症状复发。极个别患者会发展成支气管哮喘。EB发展为哮喘或气流受限的风险因素为女性、吸烟和持续的嗜酸性粒细胞气道炎症。因此，对于诱导痰嗜酸性粒细胞百分率较高且治疗效果较差的嗜酸性粒细胞性支气管炎，要注意随访，控制气道炎症，并注意观察是否发展为CVA。此外，对于吸烟哮喘患者，因激素治疗的敏感性低，因此要增加激素用量，同时可考虑联合使用白三烯受体拮抗剂，而戒烟是提高吸烟患者哮喘控制率的基本有效措施。

1.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）.中华结核和呼吸杂志.2009.，32（6）：407-413

2.罗炜，赖克方，陈如冲，等.嗜酸粒细胞性支气管炎气道炎症病理特征的探讨.中国病理生理杂志，2006，22：943-947

3.Brightling CE，Ward R，Goh KL，et al.Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough.Am J Respir Crit Care Med，1999，160：406-410