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第二章 营 养 管 理
第一节 营养不良的三级诊断
尽管营养不良发病十分普遍，后果非常严重，但是，时至今日，全世界范围内没有一个通用的、公认的营养不良诊断方法与标准。我们综合现有的营养不良诊断方法，分析不同方法的适用范围，遵循集成创新的原则，提出营养不良（本文特指营养不足）的三级诊断体系。
一、一级诊断——营养筛查
营养不良诊断的第一步是营养筛查（nutritional screening），是最基本的一步，是所有患者都应该进行的项目。
1.内容
营养筛查包括营养风险筛查、营养不良风险筛查及营养不良筛查三个方面的内容。
（1）营养风险筛查：
ESPEN将营养风险（nutrition risk）定义为现存的或潜在的、与营养因素相关的、导致患者出现不利临床结局的风险。与营养不良风险（risk of malnutrition）是两个截然不同的概念。
（2）营养不良风险筛查：
ASPEN认为营养风险筛查是识别与营养问题相关特点的过程，目的在于发现个体是否存在营养不足和营养不足的危险。从中可以看出ASPEN与ESPEN对营养风险筛查的定义与结果有明显不同，ASPEN是营养不良风险的筛查，而ESPEN是不利临床结局风险的筛查。
（3）营养不良筛查：
通过筛查直接得出营养不良及其严重程度的判断。
2.方法
（1）营养风险筛查：
推荐采用NRS 2002筛查患者的营养风险。其适用对象为一般成年住院患者。NRS 2002总分≥3说明营养风险存在，而不是说明营养不良。营养风险的存在提示需要制订营养支持计划，但并不是实施营养支持的指征。是否需要营养支持应该进行进一步的营养评估。
（2）营养不良风险筛查：
营养不良风险筛查方法首选营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）、营养不良筛查工具（（malnutrition screening tool，MST）或简化版微型营养评价（the mini nutritional assessment short-form，MNA-SF）。MUST为BMI、体重下降程度及疾病原因导致近期禁食时间3个项目的评分方法，结果分为低风险、中等风险和高风险。MST筛查体重下降及其程度、食欲下降2个内容，筛查结果为有风险与无风险。MNA-SF由BMI、最近体重下降、急性疾病或应激、卧床与否、痴呆或抑郁及食欲下降或进食困难等6个项目组成。MUST、MST是国际通用的筛查工具，二者均适用于不同医疗机构及不同专业人员，如护士、医师、营养师、社会工作者和学生等使用。MNA-SF较好地适用于老年人。
（3）营养不良筛查：
营养不良的筛查方法有多种，其中以理想体重及BMI较为常用，具体如下：①理想体重法：实际体重为理想体重的90%～109%为适宜，80%～89%为轻度营养不良，70%～79%为中度营养不良，60%～69%为重度营养不良；②BMI法：不同种族、不同地区BMI标准不尽一致，中国标准如下：BMI<18.5为低体重（营养不良），18.5～23.9为正常，24～27.9为超重，≥28为肥胖。
3.适用对象、实施时机与实施人员
（1）适用对象：
所有患者。
（2）实施时机：
美国医疗机构评审联合委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）规定：所有患者应该在入院后24小时内常规进行营养筛查。
（3）实施人员：
该工作由办理入院手续的护士实施。门诊患者则由接诊医务人员如医师、营养师、护士等实施。
4.注意事项
（1）方法选择：
实施营养筛查时并不需要分别采用上述所有不同方法对患者进行筛查，而只需要选择上述方法中的任何一种即可。中国较多使用NRS 2002，其他国家较多使用MUST或MST。
（2）后续处理：
对营养筛查阳性的患者，应该进行营养评估，同时制订营养支持计划或者进行营养教育；对营养筛查阴性的患者，在一个治疗疗程结束后，再次进行营养筛查。但是，对特殊患者如全部恶性肿瘤患者、老年患者及重症患者，即使营养筛查阴性，也应该常规进行营养评估。
二、二级诊断——营养评估
国际、国内对营养评估（nutritional assessment）的定义和方法有不同意见，目前，无论是ASPEN还是ESPEN均一致认为SGA、PG-SGA是营养评估方法。
1.内容
通过营养评估发现有无营养不良并判断其严重程度。
2.方法
营养评估的方法非常多，目前国际上较为常用的有SGA、PG-SGA、MNA等。
（1）SGA：
SGA 是目前临床营养评估的“金标准”，其结果是发现营养不良，并对营养不良进行分级。评估内容包括详细的病史与身体评估的参数。病史主要强调5个方面：①体重改变；②进食改变；③现存的消化道症状；④活动能力改变；⑤患者疾病状态下的代谢需求。身体评估主要包括3个方面：①皮下脂肪的丢失；②肌肉的消耗；③水肿（踝部、骶部、腹水）。
（2）PG-SGA：
PG-SGA由患者自我评估和医务人员评估两部分组成，具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查7个方面，前4个方面由患者自己评估，后3个方面由医务人员评估，评估结果包括定性评估及定量评估两种。定性评估将患者分为营养良好、可疑或中度营养不良、重度营养不良三类；定量评估将患者分为0～1分（营养良好），2～3分（可疑营养不良）、4～8分（中度营养不良）、≥9分（重度营养不良）四类。PG-SGA得到美国营养师协会（American Dietetic Association，ADA）等单位的大力推荐，是ADA推荐用于肿瘤患者营养评估的首选方法，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐使用。
（3）MNA：
MNA是专门为老年人开发的营养筛查与评估工具，有全面版本及简捷版本、老版本和新版本。新版MNA包括两步，第一步为营养筛查，第二步为营养评估。MNA比SGA更适合于65岁以上老人。MNA主要用于社区居民，也适用于住院患者及家庭照护患者。
3.适用对象、实施时机与实施人员
（1）适用对象：
对营养筛查阳性（即有营养风险、营养不良风险或营养不良的患者），应该进行二级诊断，即营养评估；对特殊患者群如全部肿瘤患者、全部危重症患者及全部老年患者（≥65岁），无论其一级诊断（营养筛查）结果如何（即使为阴性），均应该常规进行营养评估。
（2）实施时机：
营养评估应该在患者入院后48小时内完成。
（3）实施人员：
由营养护士、营养师或医师实施。
4.注意事项
（1）方法选择：
对不同人群实施营养评估时应该选择不同的方法。SGA是营养评估的金标准，适用于一般住院患者，包括肿瘤患者及老年患者；肿瘤患者优先选择PG-SGA；65岁以上非肿瘤老人优先选择NMA。
（2）后续处理：
通过营养评估将患者分为营养良好、营养不良两类。对营养良好的患者，不需要营养干预。对营养不良的患者，应该进一步实施综合测定，或者同时实施营养干预。
三、三级诊断——综合评定
通过营养评估，患者的营养不良及其严重程度已经明确，临床上为了进一步了解营养不良的原因、营养不良的类型以及营养不良的后果，需要对患者实施进一步的调查，即综合评定（comprehensive measurement）。综合评定的内容包括摄食变化、应激程度、炎症反应、能耗水平、代谢状况、器官功能、人体组成、心理状况等方面。
1.内容
分析营养不良的原因、类型与后果。通过多维度分析，将营养不良的原因分为需求增加、摄入不足、消化吸收障碍、代谢利用异常、消耗增多5类（图2-1）；将营养不良分为4型：即高能耗型营养不良及低能耗型营养不良，有应激的营养不良与无应激的营养不良，伴随炎症反应的营养不良及无炎症反应的营养不良，无代谢紊乱的营养不良及有代谢紊乱的营养不良（图2-2）；并从人体组成、体能、器官功能、心理状况、生活质量对营养不良的后果进行五层次分析（图2-3）。
2.方法
综合评定的方法仍然是一般疾病诊断中常用的手段，如病史采集、体格体能检查、实验室检查、器械检查，但是其具体项目与一般疾病诊断有显著差别，具体内容重点关注营养相关的问题。
（1）病史采集
1）现病史及既往史：
图2-1 营养不良的原因分析
图2-2 营养不良的四维度分析
注：TBARS，thiobarbituric acid reactive substances，硫代巴比妥酸反应产物；REE，resting energy expenditure，静息能量消耗；BEE，basal energy expenditure，基础能量消耗；PIF，proteolysis-inducing factor，蛋白水解诱导因子；LAF，lipid mobilizing factor，脂肪动员因子；FFA，free fatty acids，游离脂肪酸
图2-3 营养不良后果的五层次分析
与其他疾病的诊断一样，营养不良的诊断同样需要询问现病史及既往史，但是应该重点关注营养相关病史，如体重变化、摄食量变化、消化道症状等。
2）膳食调查：
可以帮助了解患者营养不良的原因及营养不良的类型（能量缺乏型、蛋白质缺乏型及混合型），预测疾病对临床结局的可能影响。常用方法包括24小时回顾法（可配合食品模型）、称量法、食物频率法，其中以24小时回顾法应用较多。可采用以食物成分表为数据库的膳食调查软件，计算患者每天的能量及各营养素摄入。
3）健康状况自我评分：
卡氏行为状态（Karnofsky Performance Status，KPS）评分询问重点为能否进行正常活动，身体有无不适，生活能否自理，以此三项进行级别划分。
4）生活质量评估：
常用的生活质量评价量表包括生活质量量表QLQ C30、EQ-5D、SF-36或SF-6D，肿瘤患者常用QLQ C30。
5）心理调查：
包括医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS），患者健康问卷（the patient health questionnaire 9，PHQ-9）等。
（2）体格和体能检查
1）体格检查：
常规项目，特别注意肌肉、脂肪及水肿。
2）人体学测量：
包括身高、体重、BMI、上臂中点周径（非利手）、上臂肌肉周径（非利手）、三头肌皮褶厚度（非利手）、双小腿最大周径。
3）体能测定：
肌力测定方法常用非利手握力，体能测定方法有平衡试验、4米定时行走试验、定时端坐起立试验、日常步速试验、计时起走试验、6分钟步行试验及爬楼试验等，实际工作中选择其中的任何一种均可，但是以6分钟步行试验应用较多。
（3）实验室检查
1）血液学基础：
血常规、电解质、血糖、微量元素等。
2）炎症反应：
TNFα、IL-1、IL-6、CRP、硫代巴比妥酸反应产物（thiobarbituric acid reactive substances，TBARS）、超氧化物歧化酶（Superoxide Dismutase，SOD）等。
3）激素水平：
皮质醇（糖皮质激素）、胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺等。
4）重要器官功能：
肝功能、肾功能、血脂、肠黏膜屏障功能（二胺氧化酶、D-乳酸）等。
5）营养组合：
白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄素结合蛋白、游离脂肪酸（free fatty acids，FFA）等。
6）代谢因子及产物：
蛋白水解诱导因子（proteolysis-inducing factor，PIF）、脂肪动员因子（lipid mobilizing factor，LAF）及血乳酸，分别判断蛋白质、脂肪及葡萄糖的代谢情况。
（4）器械检查
1）代谢车测定：
静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）、基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE），计算REE/BEE比值。将二者比值<90%、90%～110%、>110%分别定义为低能量消耗（低代谢）、正常能量消耗（正常代谢）、高能量消耗（高代谢）。
2）人体成分分析：
了解脂肪量、体脂百分比、非脂肪量、骨骼肌量、推定骨量、蛋白质量、水分量、水分率、细胞外液量、细胞内液量、基础代谢率、内脏脂肪等级、体型等。
3）PET-CT：
根据机体器官、组织及病灶对葡萄糖的摄取情况（SUV值），了解机体器官、组织及病灶的代谢水平。由于价格昂贵，其应用受到限制。
4）其他影像学检查：
双能X线、MRI、CT、B超测定人体不同组成成分如肌肉、脂肪、水分。实际工作中选择其中的任何一种方法均可。B超由于经济实用，可能更具优势。
表2-1归纳了三级诊断的常用方法及其内容。
表2-1 三级诊断的常用方法及其内容
3.适用对象、实施时机与实施人员
（1）适用对象：
理论上，任何营养不良患者都应该进行综合评定。但是，在实际工作中，出于卫生经济学及成本-效益因素考虑，轻、中度营养不良患者可不常规进行综合评定，重度营养不良患者应该常规实施综合评定。
（2）实施时机：
一般来说，综合评定应该在入院后72小时内完成。
（3）实施人员：
由不同学科人员实施。
4.注意事项
（1）方法选择：
由于医院条件不同，患者情况各异，对不同患者进行综合评定时，应该充分考虑医院条件、病情特点及患者社会经济能力，平衡需要与可能、理想与现实，因地制宜、因人制宜、因病制宜，选择合适的个体化综合测定方案。
（2）后续处理：
对综合评定发现异常的患者，要实施综合治疗，包括营养教育、营养补充、炎症抑制、代谢调节、体力活动、心理疏导等。此时，常规的营养支持力不从心，而免疫营养、代谢调节治疗、精准或靶向营养治疗恰逢其时。
营养不良的三级诊断是一个由浅到深的连续过程，由简单到复杂的发展过程，是一个集成创新的营养不良甄别系统。营养筛查、营养评估与综合测定既相互区别又密切联系，三者构成营养不良临床诊断的一个有机系统。见图2-4、表2-2。
图2-4 营养不良三级诊断模式图
表2-2 营养筛查、营养评估与综合测定的区别
营养不良的三级诊断与营养不良的治疗密切相关。一级诊断在于发现风险，是早期，患者此时可能只需要营养教育，不需要人工营养；二级诊断是发现营养不良，是中期，患者此时可能只需要营养支持（补充营养即可）；三级诊断是营养不良严重阶段已经影响了器官功能，此时的治疗是营养治疗，常常需要综合治疗，而不仅仅是营养支持与补充的问题。据此，我们提出营养不良的三级诊断与治疗流程，图2-5。
图2-5 营养不良三级诊断与治疗指导流程图