上篇　概　述

女性生殖系统包括内、外生殖系统及其相关组织与邻近器官。内生殖器是生殖器的内脏部分，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢，后两者常被称为子宫附件。外生殖器指生殖器官的外露部分又称外阴，包括耻骨联合至会阴及两股内侧之间的组织。

内生殖器见图1-1。

阴道位于真骨盆下部的中央，介于膀胱、尿道和直肠之间，由黏膜、肌层和外膜构成的肌性管道，富有伸展性。成年妇女阴道壁长7～9cm，后壁长10～12cm。阴道上端环绕子宫颈周围的部分称为阴道穹窿，可分为前后左右四部分。后穹窿较深，尤其在性交时更深，成为女性的“精子库”；其顶端与子宫直肠陷凹贴近，为盆腔的最低部分，临床上可由阴道后穹窿做穿刺或切开手术。阴道黏膜呈粉红色，表面为复层鳞状上皮覆盖，无腺体亦无角化层。阴道黏膜受性激素影响有周期性变化。阴道的正常分泌物系由黏膜毛细血管渗透的少量渗出液与脱落上皮、宫颈黏液混合而成。正常时量不多，呈蛋白样或乳状，能湿润阴道。在病理情况下，阴道分泌物的性状和酸碱度发生变化。临床上常取阴道分泌物作阴道清洁度、细胞学检查或细菌等检查。

①阴道为肌性管道，富有伸展性，为性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道。②自净作用：青春期后，由于卵巢性激素的刺激，使黏膜上皮细胞内含有丰富的动物淀粉经阴道杆菌分解作用后变成乳酸，以致阴道内分泌物呈弱酸性（pH 4.5），可防止致病菌在阴道内繁殖，即所谓的自净作用。

子宫位于骨盆腔的中央，似一个前后略扁的倒置的梨形有腔器官（图1-2）。成年女子的子宫重约50g，长约7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，子宫容量约5ml。可分为子宫体和子宫颈两部分（图1-3）。生育年龄子宫体和子宫颈的比例为2∶1。子宫体常呈前倾屈位。

子宫颈位于子宫的最下面，长约2.5～3cm，分为阴道上段和阴道段。子宫颈内腔呈梭形，称为子宫颈管。子宫颈外口分为前后两唇。后唇略长，未产妇呈圆形，经产妇则因分娩时裂伤而呈横裂状。

子宫颈主要由纤维组织构成，其中含有平滑肌纤维、血管及弹力纤维。子宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖，表面光滑。子宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。

子宫颈管黏膜上皮呈高柱状，有纤毛。黏膜层有许多腺体，分泌碱性黏液，形成子宫颈黏液栓，有防御作用。至排卵期则变稀薄，有利于精子通过。子宫颈黏液受性激素的影响，其上皮及腺体形态，分泌黏液的性状，酸碱度可有周期性变化，故临床上常以宫颈黏液检查作为测定卵巢内分泌功能的方法之一。

子宫体的解剖结构：子宫体为一空腔器官，剖开子宫壁，即见子宫腔，以额状面来看，子宫腔为一上宽下窄的三角形。两侧子宫角与输卵管相通。输卵管入口以上的隆凸部分称为子宫底。子宫体下端与子宫颈之间有一狭窄的子宫峡部，在非孕期长约1cm，其上端为子宫颈内口，即所谓解剖学内口，下端与子宫颈内膜相连，其内膜移行为子宫颈内膜，故称为组织学内口。子宫体壁由三层组织构成，外层为浆膜层，即脏层腹膜；中层为肌层；内层为黏膜层，即子宫内膜。

是一层薄的淡红色的膜，表层上皮是由高柱状具有纤毛、互相紧密排列的细胞组成，表层上皮内陷形成众多子宫内膜腺体，并邻近子宫肌层。上皮与肌层之间则是由结缔组织构成的间质。正常情况下子宫内膜厚度可变动在0.5mm至3～5mm之间，一般为1.5～2mm。从青春期开始，子宫内膜受卵巢激素的影响，其表面的功能发生周期性变化成为功能层，下1/3靠近肌层无周期性变化称为基底层，该层与肌层紧贴，无内膜下层组织，故行刮宫术时不宜粗暴，以免损伤肌层。

为子宫壁最厚的一层，由平滑肌及弹性纤维束组成。非孕时厚0.8mm，妊娠时可增厚至2.5mm。肌层中含有血管，子宫收缩压迫可制止出血。

即覆盖在子宫底部及前后壁的腹膜。在子宫前面近子宫峡部与子宫壁结合较疏松并向前反转覆盖膀胱形成子宫膀胱凹陷，此处的腹膜称为膀胱子宫反折腹膜，在子宫后方与直肠之间形成直肠子宫陷凹，又称道格拉斯陷凹。

子宫内膜在卵巢激素的作用下出现周期的变化，排卵前正在发育的卵泡产生雌激素，使子宫内膜生长增厚；排卵后卵巢内出现黄体，黄体产生孕激素及少量雌激素，使增厚的子宫内膜变得松软，若此时未受孕，黄体就在它出现后的14天左右萎缩，变成白体，停止产生雌、孕激素，增厚的子宫内膜由于失去了女性激素的支持，就逐渐萎缩、坏死、脱落、出血。

临产后子宫收缩力是主要的产力，能迫使宫体收缩，子宫颈口扩张、胎先露下降及胎盘娩出。

输卵管左右各一，为细长弯曲略呈圆柱形的管子。全长8～14cm，平均直径0.5cm，其近端与子宫角相连通，远端游离与卵巢接近，是卵子与精子相遇的场所。输卵管分为四部分（图1-4）：①间质部：位于子宫角部的肌层内，短而狭窄长约1cm，开口处直径0.1cm。②峡部：为靠近子宫紧接间质部的一段长约1cm，管腔直径为0.2～0.3cm。行输卵管结扎时运用此部较为适宜。③壶腹部：由峡部向外延伸的膨大部分，壁薄而弯曲，长约5～8cm，管腔直径大小不一，约0.5～0.8cm，是精子和卵子的受精场所。④漏斗部：又称伞端，为输卵管末端的扩大部，开口于腹腔，游离端呈漏斗状有许多须状组织形如须状细伞故名伞端，其长度约1～1.5cm，管腔直径约0.2～0.3cm，有拾卵作用。输卵管由黏膜、肌层和浆膜三层构成。上皮细胞分纤毛细胞和无纤毛细胞，楔状细胞及未分化细胞四种。纤毛细胞的纤毛向子宫端蠕动，有助于卵的运送；无纤毛细胞有分泌作用故又称为分泌细胞；楔状细胞可能为无纤毛细胞的前身；未分化细胞亦称游走细胞，可能为上皮的储备细胞；其他上皮细胞可能由它产生或补充。黏膜层有许多纵形皱襞以壶腹部最多，输卵管黏膜受性激素的影响也有周期性变化。肌层为中层分为内环形，外纵形两层平滑肌纤维，当收缩时可引起输卵管由远端向近端蠕动协助卵子运行。浆膜层即外层，即阔韧带的上缘，此层与肌层结合很疏松，容易分开。

当卵泡发育成熟从卵巢里排出后，输卵管伞端能把卵泡从腹腔内吸收过来。

输卵管的黏膜层上的纤毛细胞其纤毛向子宫端蠕动有助于卵的运行。输卵管壶腹部也是卵子与精子相遇的场所，并把受精后的孕卵从输卵管运送到子宫腔。

卵巢为一对扁圆形的性腺，是产生卵子和分泌性激素的内分泌器官。成熟的卵巢体积约为4cm × 3cm × 1cm，约5～6g，呈灰白色。卵巢的结构及周期性变化（图1-5）。绝经后卵巢萎缩变小变硬。

在妇女的一生中，卵巢组织常处于变化的过程。女婴刚出生时每个卵巢皮质中约有100万～200万个始基卵泡，青春期启动时有20万～40万个始基卵泡。妇女一生中只有400～500个始基卵泡发育成熟，排卵多发生在两次月经的中间，一般在下次月经来潮前14天左右，卵泡可由两侧卵巢轮流排出，也可由一侧卵巢连续排出。随着卵泡的发育成熟，卵泡逐渐向卵巢表面移行并向外突出。当卵泡接近卵巢表面时，该处表层细胞变薄，最后破裂出现排卵。

卵巢主要合成及分泌两种女性激素，即雌激素和孕激素，同时亦合成和分泌少量雄激素。①雌激素：月经周期中，卵巢所产生的雌激素主要为 17-β 雌二醇（E ₂），其次是雌酮（E ₁），两者的代谢产物是雌三醇（E ₃）。三者活性的比例为E ₂∶E ₁∶E ₃ = 100∶30∶20。雌激素的合成可由两种促性腺激素和两种卵巢细胞的学说来阐明，即为LH、FSH两促性腺激素和卵泡内膜细胞、颗粒细胞两种卵巢细胞的共同产物。卵泡发育成熟过程中卵泡内膜细胞上有LH受体，能接受LH刺激后合成雄激素即雄烯二酮和睾酮。颗粒细胞不能合成雄激素，但细胞上有FSH受体，能接受FSH刺激后激活芳香化酶将周围卵泡内膜细胞所提供的雄激素经芳香化酶作用后合成E ₂和E ₁。②孕激素：月经周期中卵巢所产生的孕激素主要为孕酮。由黄体细胞所产生，其代谢产物为孕二醇。③雄激素：卵巢能分泌少量雄激素——睾酮，主要有卵巢门细胞产生，其余为卵巢在合成雌激素过程中的中间产物。

外生殖器见图1-6。

为耻骨联合前面隆起的脂肪垫，青春期该部皮肤开始长阴毛，分布为倒置的三角形。阴毛为第二性征之一，阴毛的浓密、粗、细、色泽可因人或种族而异。少数女性体内雄激素水平过高，如多囊卵巢综合征（PCOS）患者，阴毛分布浓密甚至达脐周、腹白线及肛周。

为位于两大腿内侧的一对隆起的皮肤皱襞，前端起自阴阜，后端止于会阴。大阴唇的外侧与邻近皮肤相似，成人覆盖有阴毛，其内侧面皮肤湿润似黏膜，大阴唇内含有大量的皮下脂肪。皮下脂肪中含有丰富的血管、淋巴管和神经。未婚或未生育妇女的两侧大阴唇遮盖阴道口及尿道口。经产妇的大阴唇由于分娩影响常常向两侧分开，绝经后妇女大阴唇明显萎缩，变平，阴毛稀少。

为位于大阴唇内侧的一对薄皱襞，表面湿润，色微红，有皮脂腺，无毛，皮下有血管，弹性纤维和少量平滑肌并有丰富的神经末梢，感觉颇敏感。两侧小阴唇的前端分为两层内外包绕阴蒂，外层形成阴蒂包皮，内层形成阴蒂系带。小阴唇的后端与大阴唇的后端会合，在正中线形成一条横行皱襞称为阴唇系带。

位于两侧小阴唇之间的顶端，由阴蒂头、阴蒂体和两只阴蒂脚组成。阴蒂脚长约4cm，呈圆柱状，附于两侧的耻骨降支，表面被坐骨海绵体肌覆盖，仅阴蒂头露见，其大小为0.5～0.8cm直径，富含神经末梢，极为敏感。阴蒂体由一对阴蒂海绵体组成。当性欲冲动时，阴蒂可稍肿胀、充血勃起。

系指两侧小阴唇之间处女膜以外的菱形区。前方为阴蒂，后方以小阴唇联合为界，前方有尿道口，后方有阴道口。在阴道前庭的后部，阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称为舟状窝。此外，尚有以下各部。

又称球海绵体，位于前庭两侧，其前部与阴蒂相连，后部与前庭大腺相邻，表面为球海绵体肌覆盖由勃起性组织构成，并含有许多弯曲的静脉。

又称巴氏腺，位于阴道口两侧，大阴唇的后部，前庭球后内侧并常常与其重叠在一起。表面为球海绵体肌覆盖，每侧腺体有很细的腺管，长约1.5～2.0cm，开口于前庭后部小阴唇与处女膜之间的沟内，在正常情况检查时不能触及。在性兴奋时能分泌淡黄色黏液，起润滑作用。

位于阴蒂头的后方与阴道口之间为尿道的开口，呈椭圆形。在尿道口左右有尿道旁腺开口于前庭。其分泌物有湿润尿道口的作用，但亦常为细菌潜伏的场所。

阴道口位于尿道口后半部，为阴道的开口，其大小形状常不规则。阴道口覆有一层较薄的黏膜，称为处女膜。膜的两面均为鳞状上皮覆盖，其间含有结缔组织、血管和神经末梢。处女膜中间有孔，其形状、大小及膜的厚薄因人而异，处女膜多数是在第一次性交时被撕裂，伴有少量出血和感觉疼痛，但亦有例外，极个别不孕患者就诊时有发现处女膜孔过小或组织比较坚韧，妨碍性生活，需手术切开进一步破损。

亦称子宫，子脏，血室。子宫一词较“胞宫”一词出现早，首见于《神农本草经·紫石英》条：“主女子风寒在子宫。”子宫的位置与形态：《类经附翼·三焦包络命门辨》指出：“子宫，一居直肠之前，膀胱之后。”其形态如张景岳《妇人规·子嗣类》引朱丹溪之所言曰：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫。一系在下，上有两歧，中分为二，形如合钵，一达于右，一达于左。”描述子宫是一个中空的器官，有其特殊的生理功能。

胞宫的生理功能：中医古籍对子宫的生理功能早有详尽论述，如张仲景所云：“女子之胞，子宫是也，亦以出纳精气而成胎孕者为奇。”近代有医家指出：“子宫形似脏，作用似腑，非脏非腑，亦脏亦腑。”以其中空而能排出月经，娩出胎儿似腑之“泻而不藏”的功能；月经间隙期以及妊娠期又似脏之“藏而不泻”的功能，故认为子宫生理功能的完成有赖于其他脏腑、经络、气血等密切配合，互相协调。

指附于胞宫的经脉，其中包括冲、任二脉。《素问·评热病论》曰：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中。”又如《素问·奇病论》曰：“胞脉者系于肾。”说的胞脉是子宫与心、肾两脏间的要道。

胞脉、胞络的生理功能：主月经和妊娠，胞脉、胞络参与胞宫的藏泻调节。胞络损伤可致胞宫的病变。

指子宫颈口，又有“子户”“胞门”之称，首见于《灵枢·水胀》篇曰：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞。”《类经》注释曰：“子门，即子宫之门户也。”

子门的生理功能：主持排出月经和娩出胎儿的要道。

又称阴道。上连子宫颈下至阴道口，平时前后壁紧贴呈扁形管道，《诸病源候论·卷三十八》记载：”五脏六腑津气流行阴道。”卷四十四记有“产后阴道肿痛”。

阴道的生理功能是娩出胎儿，排出月经，带下、恶露的通道。

亦称产门，即阴道口。

指外阴，亦有称“四边”“生户”者。妇科有“阴户肿痛”之证名。《外科正宗·卷九》云：“阴户忽然肿突作痛，因劳伤血分、湿火下流。”而“四边”一词使用较少。阴户概指妇女外阴而言。