第三节 伴发疾病处理原则
结直肠患者以老年患者居多，许多老年患者在接受手术之前都伴发一种或几种老年常见疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肾功能不全或肝功能不全等。手术治疗像一把双刃剑，一方面可以达到切除病灶的目的，手术的创伤性同时对患者机体来说又是一种打击，尤其对于免疫力较低和机体各系统存在伴发病的老年患者，手术的创伤性影响更加凸显，围术期伴发疾病的处理不力，往往会使本来完美的手术治疗功亏一篑。对于限期手术治疗的结直肠肿瘤患者来说，如何术前调整这些伴发疾病对于整体治疗的结果是否成功至关重要。
高血压病是影响外科手术效果和预后的主要疾病之一，对于结直肠癌术前伴发高血压的患者，应根据不同分级给予相应调整（表2-1）。
术前处理：术前应详细询问病史，掌握患者高血压病史特点及常用降压药物品种、剂量和血压变化规律。对于结直肠癌手术患者，采用口服降压药降压时，尽量选用每天一次的长效药物，合理选择联合用药，减少不良反应，尽量避免选用容易引起停药综合征的β2受体阻滞剂类降压药物。中青年患者应控制在正常水平，老年及多年高血压病史者应将血压稳定至140/90mmHg为宜，同时伴有糖尿病和肾病的降压目标为130/80mmHg。术前应给予镇静剂治疗，以保证睡眠利于血压稳定。对于癌性肠梗阻或穿孔等需要急诊手术的，应在术前准备时适当控制血压，伴有1、2级高血压者宜控制在正常高值，3级高血压者宜控制在160/100mmHg以下，同时密切监测血压及血容量变化。
术后处理：术后应该注意保持呼吸道通畅，合理补液，维持血流动力学稳定，避免补液过多过快，同时避免补液不足导致低血压，应注意疼痛及低氧容易引发的高血压和心动过速诱发心肌缺血甚至心肌梗死。注意维持体温正常，进行正确术后镇痛，尽量降低引起血压波动的因素。如术后血压超过160/100mmHg，可以给予硝苯地平舌下含服，同时伴有冠心病的血压超过180/110mmHg可使用硝酸甘油持续静脉滴注，使血压维持在正常高值水平即可，切不可降压过低，以免产生由于灌注不足导致的心血管事件及脑、肾功能损伤。由于术后48小时是发生充血性心力衰竭和肺水肿的高峰期，术后72小时内最容易发生心肌梗死，因此除了普通病房的必要监护之外，术后应该根据血压及循环情况酌情考虑转至ICU治疗，对于手术创伤较大或同时伴有冠心病的高龄患者术后重症监护48～ 72小时是必要的，同时应加强与呼吸科和心内科联合会诊，密切监护伴发高血压的肿瘤术后患者。
术前处理：目前，国际上对于糖尿病患者围术期的血糖控制水平仍存在争议，但是对于术前血糖控制的相关要点基本达成共识：①术前血糖应控制在6.0～8.0mmol/L，餐后血糖控制在11.1mmol/L；②预防酮症酸中毒；③维持水、电解质平衡；④避免控制血糖过程中的低血糖事件发生。对于使用胰岛素的患者，术前2日应停用长效胰岛素，调整血糖过程中应每日多次监测；对于非胰岛素治疗的糖尿病患者，术前3日停用长效药物，短效药物可使用至手术前夜或手术日。
术后处理：术后患者通常处于禁食阶段，由于手术及麻醉打击，患者血糖容易出现波动，因此患者术后应给予血糖监测，一般建议每2小时一次，逐渐平稳后可4～6小时一次。对于完全给予完全肠外营养（TPN）的患者，由于胰岛素的贴壁效应，除了注意碳水化合物与胰岛素配比之外还应注意滴速对血糖波动的影响，应密切监测及时摇匀药液使胰岛素均匀分布，同时可配合皮下胰岛素注射。患者逐渐恢复饮食的过程中，应恢复术前的血糖控制方案，即逐渐恢复口服降糖药或皮下注射胰岛素。如术前未查出糖尿病或未经正规治疗的患者，应及时请内分泌专家会诊制定血糖控制方案。
老年人呼吸系统的解剖结构和生理功能都会出现退行性变化，术前肺功能对于术中代偿能力和术后恢复都有着重要的影响，因此，术前肺功能评估不可忽视。
术前评估和处理：影响肺功能的主要因素包括年龄、肥胖、COPD、吸烟以及外伤等。术前对于患者年龄、肥胖程度、呼吸系统疾病史、吸烟史及胸部外伤史的综合评估是必要的。当然，肺功能检查是判断肺功能的金标准。术前肺功能测定指标包括肺活量（VC）、最大肺活量（FVC）、第1秒最大呼气量（FEV1）、FEV1/FVC、每分钟最大通气量（MVV）、呼气流速峰值（PFF）、用力肺活量为25%、50%和70%时的气流量（FEF25、FEF50、FEF75），测定值的75%为肺功能异常。此外，胸片、肺部CT也是辅助诊断肺功能的常用检查。
吸烟的患者应在术前尽早戒烟，至少1周，术前1周对于有明确肺部感染的患者可给予抗生素治疗，在痰培养结果出来之前可选择经验性用药，对于常年吸烟或伴发慢性支气管炎、肺气肿的患者可给予雾化吸入扩张支气管、消炎和祛痰治疗。此外术前进行呼吸功能训练及咳痰训练对于腹部手术的患者术后适应切口改变呼吸方式提高呼吸功能有很大帮助，应指导患者进行深呼吸，胸式呼吸和术前术后咳痰训练。
术前的呼吸功能调整以尽量控制肺部感染及祛痰治疗为主，对于器质性病变引起的严重的肺部功能不良没有可逆的治疗方式，因此对于伴肺功能不全需行限制手术的患者来说，术中及术后的监护则更加重要。术中麻醉应选择生理干扰少，麻醉效果好醒后并发症少的硬膜外麻醉方式。术前注意防治肺部感染之外，应同时加强营养支持，纠正贫血和低蛋白，提高机体免疫力，降低术后切口感染的几率。鼓励早期呼吸功能锻炼早期离床活动也可降低因卧床时间过长引起的肺部感染。
术后处理：术后根据患者麻醉复苏过程中血氧恢复及自主呼吸恢复程度决定回普通病房或进入重症监护室监护。无论是否重症监护，均应持续给予低流量吸氧，注意肺功能监测，防止肺部并发症的发生。主要包括：血氧监测，血气分析检测，保证水、电解质平衡。鼓励术后早期离床活动，深呼吸防止肺部感染，预防应用抗生素，雾化吸入及化痰药物治疗。
术前准备：应当重视术前肾功能的评估，早期发现及时处理可有效减少手术风险。医生应在患者入院时注意询问患者是否有肾病史，是否存在排尿量的异常、贫血、水肿等可以反映肾功的基本体征。肾功能的实验室检查指标包括：肌酐清除率、肌酐尿素氮、血清钾离子浓度。根据肾功能损伤程度可以将肾功能不全分为四期：肾功能储备代偿期、肾功能不全期、肾衰竭期、尿毒症期。其中，衰竭期和尿毒症期禁忌行择期手术，肾功能不全应认真对待调整肾功后可行择期手术。根据实验室检查，肌酐清除率> 50mmol/min时不需要特殊治疗，30～50mmol/min时术前应补液防止血容量不足，并避免使用肾毒性药物。当肌酐清除率在15～29mmol/min时应控制性输液。血清尿素氮> 6.0mmol/L时，术前应行透析调整。慢性肾衰晚期并长期接受透析治疗的可在术前1～2天接受透析治疗调整水、电解质平衡。
肾功能不全患者行手术治疗应注意术中掌握手术时间和创伤程度，应尽量缩短手术时间，同时在肿瘤根治原则基础上降低创伤程度，减少出血和输血，严密监测体液及电解质平衡，努力寻找疾病矛盾的平衡点，达到个体化治疗。
术后处理：肾功能不全的患者由于体液免疫功能下降及贫血，机体抵抗力低，术后易并发感染，术后应注意防治感染，应选用无肾毒性的抗生素。同时仍应注意体液及电解质平衡，加强营养支持。营养支持应以葡萄糖和脂肪为能源，限制氮源摄入，监测尿素氮和肌酐，其水平接近正常时再给予充足的白蛋白或氨基酸，可选择阶段性营养支持组合方法补充营养。此外，为保证肾血流灌注，术后应注意改善微循环保持血压及血容量，如有术后血容量不足或者低血压需及时纠正，避免肾功损伤加剧。术前长期接受透析治疗者可在术后2～3天恢复常规透析。
术前处理：慢性肝病患者如肝功能正常，术前不需特殊治疗。急性肝炎导致肝功能异常的患者手术可能促进肝衰竭发生，应在术前积极抗病毒和保肝治疗改善肝功能。肝硬化者手术风险较大，应于术前充分评估，肝功能Child分级是术前评估肝硬化的金标准。
对于短期内无法解决原发肝脏疾病者，术前应积极改善患者的凝血功能、营养状态，同时注意控制腹水、评估肝脏疾病导致的肾脏功能损伤程度以及是否存在感染情况。由于结直肠癌根治术后存在吻合口愈合过程，因此改善营养状态，纠正肝功异常造成的低蛋白对于肠道手术尤为重要。对于存在腹水患者应在术前尽可能消除腹水，限制水、钠摄入，适当使用利尿剂，调整白蛋白。凝血功能障碍者应给予补充维生素K或酌情输注血小板、凝血酶原复合物。如术前存在梗阻性黄疸，应在术前行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）引流或行经皮经肝胆道引流术（PTCD）。
术后处理：肝功能异常患者，术后应注意监测肝功能，给予保肝治疗。针对腹水、黄疸、营养不良及凝血功能障碍等潜在并发症提前积极调整，预防肝性脑病的发生。术后应补充足够的热量防止蛋白质消耗，尽早由TPN过渡到肠内营养。可给予预防性抗生素控制感染，抗酸药防止应激性溃疡。对于凝血功能异常者，术后可继续补充维生素K及血液制品。对于肝性脑病，积极防治和提前消除诱因则更加重要。预防措施包括：术中积极清除肠道积血，术后严格控制蛋白质摄入，应用肠道不吸收的抗生素来抑制肠道菌群的繁殖。一旦出现了肝性脑病，则需禁止摄入蛋白质，纠正碱中毒和低钾血症，并口服乳果糖以减少肠道产氨。
术前处理：根据患者冠心病病情的程度不同，手术风险也不同，处理原则也不同。稳定型心绞痛的患者，手术可增加围术期急性心肌缺血发作的危险性，应给予相应调整并在取得患者家属同意的情况下，选择患者整体状态较好的时机行择期手术治疗，同时酌情缩短手术时间和降低创伤范围。目前评估增加风险的因素有：日常活动可诱发；心电图持续存在ST段下移和T波改变；同时患有高血压。增加急性心力衰竭风险的因素有：心脏肥大，心胸比> 0.55；左心室射血分数< 0.4；既往多次心肌梗死或心力衰竭衰竭史。对于4周内发生过心绞痛的患者，围术期极易发生急性心肌梗死，应果断延迟手术，并请心内科会诊给予相应治疗，待稳定后再考虑手术治疗。对于6个月内发生过心肌梗死的患者，除了急诊手术之外应禁忌行择期手术。
术后处理：经过手术这一心理和生理双重的打击后，伴发有冠心病患者的术后心肌缺血可加重，因此冠心病患者术后应严密监测循环及呼吸功能，调整好水电解质平衡，积极预防急性心肌梗死。预防重于治疗，建议对心肌梗死患者术后一周内监测心电图。同时注意调整同时可能伴发的高血压和心动过速，防止血容量不足，严密监控和维持水电解质平衡，防止脱水和低钾血症的发生。此外充分吸氧对于改善心肌供氧降低心肌梗死发生率也很重要。冠心病患者术后如突然发生不明原因低血压、呼吸困难、发绀、心律失常或充血性心衰征象，应首先考虑心肌梗死的可能，应立即观察心电图，配合血清酶学检查第一时间作出诊断及时给予正确处理。
对术前伴发疾病的调整固然重要，然而许多慢性伴发疾病已造成患者相应系统不可逆的器质性损伤，因此并非所有伴发病都能够在肿瘤限期手术治疗期限内完全调整到正常范围，因而，过分强调及时手术治疗或伴发疾病的完全缓解单方面的重要性都是不科学，也是不人道的，对于围术期伴发疾病的调整应持因人而异、恰到好处的观点。对于计划行手术治疗同时又存在伴发病和禁忌证的肠癌患者，医生应做到以人为本、因病制宜，既要遵循疾病的基本治疗原则，又要尊重患者选择治疗方式和接受治疗风险的意愿。