第二节 牙齿结构异常
牙齿结构异常是反映在牙齿发育期间，机体的营养、代谢、严重全身性疾患等都能影响发育中的牙齿组织，造成发育不良，留下永久性的缺陷或痕迹。临床常表现为釉质发育不全、牙本质发育不全、氟牙症和先天性梅毒牙等。
一、釉质发育不全
釉质发育不全（enamel hypoplasia）是牙釉质在发育过程中，受到某些全身性或局部性因素的影响而出现的釉质结构异常。全身性因素包括维生素和钙磷的缺乏、代谢障碍、佝偻病、手足搐搦症、内分泌病和高热等。乳牙根尖感染影响恒牙胚发育，导致恒牙釉质发育不全的局部因素。此外，还可能与遗传因素有关。
【诊断】
1.症状
（1）发生在前牙影响美观，多数无自觉症状。
（2）并发龋齿时，可出现相应症状。
2.体征
（1）出现在同一时期发育的牙齿，左右同名牙对称牙釉质颜色或结构发生改变。
（2）轻症：釉质形态正常，无实质缺损，牙面横纹明显，釉质呈白垩色且不透明，表面疏松粗糙，易于着色。
（3）重症：釉质有实质缺损，表面呈带状、窝状，严重者整个牙面呈蜂窝状，甚至无釉质覆盖（图1-2）。
图1-2 牙釉质发育不全
【鉴别诊断】
1.氟牙症
多见于恒牙，少见于乳牙，多数牙受累，有地区流行性。
2.四环素着色牙
有妊娠妇女、婴幼儿期服用四环素类药物史，以牙齿变色为主，乳恒牙均可受累。
【治疗】
1.轻症可不处理，主要注意保持口腔卫生。
2.重症可做复合树脂修复、贴面或瓷冠修复。
3.并发龋齿应及时充填治疗。
二、遗传性牙本质发育不全
遗传性牙本质发育不全（dentinogenesis imperfecta hereditaria）是一种常染色体显性遗传疾病。可以在一个家族的几代人中连续出现，男女都可患病。
【诊断】
1.有家族遗传史。
2.症状
（1）牙齿萌出时即可发现颜色或结构异常，全口牙齿颜色异常影响美观，一般无自觉症状。
（2）全口牙齿磨损明显，影响咀嚼功能。
3.体征
（1）乳牙和恒牙均可发生，乳牙的病损表现更为严重。
（2）主要表现为牙本质病损，牙釉质基本正常，全口牙齿呈半透明的灰蓝色、棕黄或棕红色，或琥珀色。
（3）全口牙齿磨损明显，牙齿萌出不久，切缘或
面釉质易因咀嚼而磨耗或剥离，牙冠变短，牙本质没有小管。
（4）临床可分为三个亚型：
1）Ⅰ型：伴有骨骼发育不全，身材矮小和骨质疏松，易发生骨折和骨关节畸形。部分患者巩膜蓝染，进行性听力丧失。
2）Ⅱ型牙本质发育不全又称遗传性乳光牙本质（hereditary opalescent dentin）：不伴有骨骼发育不全的表现。
3）Ⅲ型牙本质发育不全：牙齿空壳状和多发性露髓，牙本质很薄，极易磨损后露出髓腔而发生根尖周炎症。X线片显示牙本质很薄，牙根发育不足，在釉质和牙骨质处有一层很薄的牙本质，宛如空壳。
4.X线检查
（1）Ⅰ型和Ⅱ型牙齿变化基本相同，X线片显示牙髓腔狭小或完全没有髓腔，牙根短小。
（2）Ⅲ型牙本质发育不全：X线片显示牙本质很薄，牙根发育不足，在釉质和牙骨质处有一层很薄的牙本质，宛如空壳。
【鉴别诊断】
1.氟牙症
多见于恒牙，少见于乳牙，多数牙受累，有地区流行性。
2.四环素着色牙
有妊娠妇女、婴幼儿期服用四环素类药物史，以牙齿变色为主，乳恒牙均可受累。
【治疗】
1.原则是防止牙齿过度磨耗，维持牙齿功能，改善美观。
2.乳牙Ⅰ型和Ⅱ型牙本质发育不全，没有症状时可暂不治疗。
3.牙冠外形明显异常时，后牙可以全冠修复，前牙可采用树脂贴面修复。
4.出现牙髓炎及根尖周炎时，需做相应的根管治疗。
三、氟牙症
氟牙症（dental fluorosis）又称斑釉或氟斑牙，是一种特殊类型的釉质发育不全，也是一种地方性的慢性氟中毒症状。氟是人体必要的元素之一，但过多则会引起中毒。氟牙症主要原因是在牙齿发育期摄入过多的氟，损害了牙胚的成釉细胞，使釉质的形成和矿化发生障碍，导致釉质发育不全。氟主要来源于饮水和周围环境。
【诊断】
1.7岁前有在高氟地区生活史。
2.症状
（1）多数牙呈白垩色，影响美观，一般无自觉症状。
（2）并发龋齿时，可出现相应症状。
3.体征
（1）主要发生于恒牙，乳牙因有胎盘屏障很少受累。
（2）同一时期发育的牙齿，牙釉质表面呈现白垩色状、黄褐色斑块或牙冠完全呈黄褐色或褐色。轻者釉质表面凹凸不平，严重者可伴有釉质发育不全、釉质剥落。
（3）临床根据牙齿受累程度分为三种类型：
1）轻度：牙齿表面1/2以下有白垩状斑块，可有少量散在的浅表凹陷，探诊坚硬。
2）中度：牙齿表面超过1/2有黄褐色或棕色斑块。
3）重度：全口牙的整个牙面出现白垩或黄褐色斑块，同时伴有缺损，如蜂窝状失去正常牙齿形态。
（4）重症患者可伴有氟骨症，即全身骨质变化，关节疼痛，背驼腰弯，甚至瘫痪。
【鉴别诊断】
1.釉质发育不全
个别人出现，无地区流行性。
2.四环素着色牙
无地区流行性，有早期用四环素类药物史。
【治疗】
1.仅有着色无缺损者，可以选择漂白脱色。
2.有缺损者，可以采用釉质微量磨除，树脂修复。
3.重度患者可以用贴面修复或全冠修复。
【预防】
氟斑牙根本在于预防。主要措施是改换含氟低的饮用水源，提高饮用水的质量和改善高氟环境。
四、先天梅毒牙
先天梅毒牙（congenital syphilitic teeth）是指在胚胎发育后期和出生后一年内牙胚受到梅毒螺旋体侵害而造成的牙釉质和牙本质发育不全。母亲感染梅毒后，梅毒螺旋体导致胎儿发生梅毒性炎症，引起牙齿发育障碍。
【诊断】
1.症状 牙齿形状异常，一般无自觉症状。
2.体征
（1）主要表现上中切牙半圆形或桶状，切缘窄且中央有半月形凹陷。
（2）第一恒磨牙呈现桑葚状或花蕾状。
（3）可能伴有听力或视力障碍。
3.双亲之一有梅毒病史。
4.检查患者梅毒血清康-瓦反应阳性。
【治疗】
对形态异常的牙齿可采用复合树脂修复、嵌体修复或全冠修复。
【预防】
重点是预防，患有梅毒的母亲在妊娠4个月内用抗生素进行抗梅毒治疗，可以预防婴儿先天梅毒的发生。
五、萌出前牙冠内病损
萌出前牙冠内病损（pre-eruptive intracoronal lesion）是指尚未萌出或部分萌出的恒牙牙冠缺陷。病因尚不清楚，可能与乳牙的根尖炎症、牙本质发育异常或吸收有关。
【诊断】
1.通常为单发，偶有两颗以上牙齿发生病损，好发于第一和第二恒磨牙。
2.一般无明显自觉症状。
3.通常在X线片上偶然发现尚未萌出或部分萌出的恒牙牙冠部牙本质内透影区，也有时出现根尖病变。
4.外科切开后看见牙冠内有黄褐色软化组织。
【治疗】
1.治疗原则与龋齿治疗基本相同。
2.早期发现时要注意观察X线片，确定病损是进展性还是静止性，如果是进展性，早期外科手术暴露充填，避免影响牙髓。
3.静止性病损可以观察，定期复查，待患牙萌出再治疗。
（朱红 张志苓）