第一章　儿童眼科检查法

第一节　一般检查

【病史采集】

病史采集需系统地询问并记录。包括以下内容：

1.一般情况 包括姓名、年龄、性别等。

2.主诉 即患者的主要症状及发生时间，可由家长代述。

3.现病史 包括主要症状的发生发展过程及伴随症状，病情经过，以往的治疗经过及效果。

4.过去史 出生、生长发育史，过去的类似病史，其他眼病及全身疾病史，药物过敏史。

5.与病情有关的生活史和家族史。

【眼部形态检查】

1.眼附属器检查

检查时应在良好的照明下，按照从前到后、由外到内的顺序，双眼分别进行。对有严重刺激症状的病人或不合作的患儿应避免对眼球加压，以免使病人原已有外伤或溃疡的眼球发生破裂及眼内容脱出。对有或怀疑有眼球破裂伤的病人，为避免对眼球加压，必要时使用表面麻醉剂减轻疼痛刺激症状。对不合作的小儿应固定头部进行检查，必要时使用眼睑拉钩或开睑器，避免引起不必要的损伤。

（1）眼睑：

正常时上睑缘应遮盖角膜缘1～2mm。检查眼睑时应注意眼睑位置、形态，睑裂大小、高度和长度是否对称，有无异常，眼睑有无充血、水肿、出血、气肿、瘢痕、肿物、缺损。上睑上举和眼睑闭合的功能是否正常。有无内翻或外翻、上睑下垂等。睫毛是否整齐，有无变色。有无倒睫、秃睫、睫毛乱生或双行睫；睫毛根部有无充血、鳞屑、溃疡。

（2）泪器：

泪器分为泪腺和泪道两部分。泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内，正常时不能触及。泪腺肿大时可在眼眶外上方触及，并有触痛。泪道起始于泪小点，开口于下鼻道。检查泪道时应注意泪点位置、形态是否正常，有无红肿、闭塞。注意泪囊区有无红肿、压痛或瘘管。

1）泪液分泌试验［希尔默（Schirmer）试验］：

准备一条5mm×35mm的消毒滤纸条，一端于5mm处折成直角。将滤纸条折叠端放置于外侧1/3下穹隆处，长端悬挂于睑外，闭眼或睁眼均可。5分钟后测量滤纸条被浸湿的长度，折叠端的5mm不计算在内，10～15mm为正常。检查前不滴用任何眼药。

2）泪道冲洗试验：

是检查泪道阻塞的方法。

冲洗时固定头部。结膜囊内滴丁卡因1～2滴，术者用拇指将下睑轻向外翻，暴露下泪点。如泪点较小，可先用泪点扩张器扩大，垂直插进泪点1～2mm，再转向水平方向，捻转进入一段距离。用5ml注射器加冲洗针头，垂直插入泪小点1～2mm后向内转，针头呈水平位，沿泪小管走行方向将针头推进泪小管，注入生理盐水。此时应询问病人有无水进入咽部，较小患儿应观察其吞咽动作，并注意注水时有无阻力及泪点有无水反流。根据冲洗液流动的情况判断泪道是否通畅。冲洗完毕在该眼滴抗生素眼药水。

冲洗结果分析：

① 泪道通畅：注射冲洗液无阻力，泪点无水反流，患儿有吞咽动作，表示泪道通畅。

② 泪道狭窄：下冲上返，加压通畅，泪囊下部狭窄；冲洗时有阻力，冲洗液部分进入咽部，部分由上泪点反流，在上泪点加压后通畅，为泪道狭窄。

③ 泪道阻塞：

a. 泪小管阻塞：自上泪点冲洗时有阻力，冲洗针头不能触到骨壁，冲洗液自原路返回，为泪小管阻塞。

b. 泪总管阻塞：下冲上返，冲洗时有阻力，患儿无吞咽动作，加压不通，为泪总管阻塞。

c. 鼻泪管阻塞：下冲上返，并带有大量脓性或黏性分泌物，患儿无吞咽动作，加压不通为鼻泪管下端阻塞，有脓性分泌物说明合并泪囊炎。

3）泪道碘油造影：

先压迫泪囊并冲洗泪道。按泪道冲洗法，由下泪点注入40%碘化油或30%碘苯脂（乙碘油）0.3～0.5ml，并在申请单上注明注药时间。注入后立即做X线片或眼眶CT。

4）泪膜破裂时间（breakup time of tear film，BUT）：

将患者头部置于裂隙灯头架上，用钴蓝色滤光片观察。于结膜囊滴2%荧光素钠1滴，眨眼数次使荧光素均匀分布于角膜，再注视前方。检查时以患者睁眼时开始立即持续观察并计时，直到角膜出现一个黑斑泪膜缺损时为止，小于10秒为泪膜破裂时间缩短。

（3）结膜：

检查结膜时应翻转睑结膜，按先下后上，先睑结膜，再穹窿部结膜和半月皱襞，最后球结膜的顺序进行。检查睑结膜和穹隆部结膜时，观察其是否光滑透明，有无充血、水肿。检查球结膜时观察有无充血、出血、异物、水肿、新生物或色素沉着。

（4）眼球位置和运动：

检查眼位时应让病人双眼直视正前方，观察双眼球大小有无异常，是否相等，双眼角膜是否位于睑裂中央并且对称，高低位置是否相同。有无眼球震颤或斜视。

（5）眼眶：

观察双侧眼眶是否对称，眼球有无突出或内陷。眶缘触诊检查有无眶骨缺损、压痛或肿物，以及肿物的大小、性状、活动度，有无眶压增高。如有眼球突出应测量眼球突出度。我国人眼球突出度的正常值为12～14mm，双眼之差不超过2mm。

2.眼前节检查

（1）角膜：

检查角膜时注意角膜的大小、形状、透明度、弯曲度是否正常，表面是否光滑。注意角膜有无混浊、隆起或异物，角膜缘有无新生血管或血管翳。如怀疑有角膜上皮缺损或溃疡，可做荧光素染色试验。

角膜知觉检查：检查角膜知觉时，用消毒棉签捻出一条纤维，以其尖端自被检者的侧面移近并触及角膜，如不引起瞬目反射或双眼瞬目的速度有明显差别，说明角膜知觉减退。

（2）巩膜：

检查巩膜时注意巩膜有无充血、黄染、结节、隆起、压痛和色泽的变化。

（3）前房：

检查时注意前房深度，房水是否清亮，有无混浊、积血或积脓。

1）前房深度检查：

用侧照法检查前房深度。将手电光光束水平置于颞侧角膜缘处照向内眦，观察虹膜被照亮的部分。鼻侧虹膜全被照亮，为深前房；鼻侧虹膜小环至鼻侧虹膜中点被照亮为中深前房；鼻侧虹膜仅被照亮瞳孔缘外1mm，为浅前房；鼻侧虹膜瞳孔缘外被照亮不到1mm，为极浅前房。周边前房深度测量：用裂隙灯显微镜检查时，正常前房为一光学暗区，中央部深度约为2.5～3mm。用窄裂隙自颞侧30°角投射至6点钟角膜缘处，用6点钟角膜缘处的角膜厚度（CT）为单位估计其周边之角膜内皮与虹膜前面间的距离，即为前房的深度。正常人周边前房≥1CT。

2）青光眼术后浅或无前房的临床分级：

Ⅰ级：前房仍存，普遍变浅。

Ⅱ级：虹膜区前房消失。

Ⅲ级：瞳孔区及虹膜区均无前房，角膜晶状体相贴。

3）房水混浊程度检查：

方法：用裂隙灯显微镜检查，长8mm、宽0.2mm的裂隙所见为1个视野，分别用-、+～4+表示。

（-）：房水透明。

（+）：3～5个视野仅见1个微粒。

（+）：1个视野1～5个微粒。

（++）：1个视野>5个微粒。

（+++）：无数微粒，有纤维蛋白渗出。

（++++）：明显渗出，伴有积脓。

（4）虹膜：

检查虹膜时观察虹膜色泽、纹理是否正常，注意有无色素脱失、萎缩、缺损、结节及新生血管，有无前、后粘连，眼球转动时虹膜有无震颤。

（5）瞳孔：

观察两侧瞳孔是否等大、圆形，边缘是否整齐。对光反应是否正常。在有眼内病变时瞳孔中央可有渗出膜或闭锁。如瞳孔区有异常黄白色反光应注意除外白瞳症。

瞳孔反应检查：

1）直接对光反应：

在暗光照明环境中用手电直接照射左眼或右眼瞳孔，该瞳孔迅速缩小，为直接对光反应灵敏。

2）间接对光反应：

在暗光照明环境中，用手半遮盖右眼，使之不受手电光照射，用手电直接照射左眼瞳孔时，右眼瞳孔缩小，为间接光反应存在。

3）集合反射：

在自然光线下，先让被检者注视远方，然后嘱其注视15cm处一目标，此时其瞳孔随集合运动而缩小，为集合反射阳性。

（6）晶状体：

检查时应注意晶状体位置是否正常、透明，有无混浊，混浊的位置、形态，必要时应散瞳检查。如眼球转动时发现有虹膜震颤，应注意是否有晶状体脱位。

3.眼底检查

眼底检查常用的方法有3种：直接检眼镜法、间接检眼镜法和裂隙灯显微镜眼底检查法。检查顺序及内容：

（1）光间质有无混浊、混浊的部位、大小、形状、活动度及与眼底的关系。

（2）视盘大小、形状、颜色和凹陷（杯），记录其与视盘垂直径的比例，即杯盘比（C/D）。

（3）视网膜血管的管径大小、颜色是否均匀一致，动静脉比例，形态，中心光反射情况，有无搏动及交叉压迫征。

（4）黄斑部及中心光反射的情况。

（5）周边部的情况。

（6）是否有出血、渗出、水肿、色素增生或脱失，描述其大小、形状和数量。

4.不合作的婴幼儿检查方法

检查者与助手或家长面对面而坐，患儿头部朝向检查者，两腿分开分别置于助手或家长身体两侧。检查者以两膝相夹、固定患儿头部，助手或家长手握患儿双臂，并借此压迫其胸腹。或让患儿平卧于诊治床上，助手或家长在诊治床一侧，两手握住患儿两手及前臂，使之交叠在患儿胸部，同时以身体伏压在患儿身上，固定其全身，检查者在诊治床患儿头部的一端。

检查时用手分开上、下睑并向眶缘固定，若不能暴露角膜，可用眼睑钩或开睑器打开眼睑。检查时不可向眼球加压，尤其疑有角膜裂伤、软化和角膜溃疡者。

（吴倩　胡曼）