第一章　妇产科一般护理

第一节　妇科病人的护理

【概述】

本节妇科病人是指妇科住院病人，包括普通妇科、妇科肿瘤、妇科内分泌、计划生育住院病人，内容涉及妇科疾病常见症状体征、辅助检查、症状护理、术前术后护理、心理护理、健康教育及注意事项，不包括化疗病人和门诊计划生育妇女的一般护理。

【护理评估】

1.健康史

(1)现病史:

了解本次疾病发生、演变和诊疗全过程。包括起病时间、主要症状特点、有无伴随症状、发病后诊疗情况及结果，睡眠、饮食、体重及大小便等一般情况的变化。

(2)月经史:

包括初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状。月经异常者了解前次月经时间、末次月经时间、经期有无不适、有无痛经及疼痛部位、性质、程度、起止时间等。绝经后病人应询问绝经年龄、绝经后有无不适等。

(3)婚育史:

包括婚姻及生育状况。了解结婚年龄、婚次、男方健康情况;分娩史和流产史。主要有分娩或流产次数及时间，分娩方式，有无难产史，产后或流产后有无出血、感染史，采取的避孕措施等。

(4)既往史:

过去的健康和疾病情况。包括以往健康状况、疾病史，特别是妇科病、结核病、肝炎、心血管疾病及腹部手术史等。询问药物、食品过敏史。

(5)个人史:

询问病人的生活及居住情况，出生地和曾居住地区，个人特殊嗜好、生活方式、营养、卫生习惯、有无烟酒嗜好、有无毒品使用史。

(6)家族史:

了解父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况。询问家族成员有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤等)以及传染病(如结核等)。

2.生理状况

(1)症状:

妇科常见症状观察主要有阴道流血、白带异常、下腹痛等。

(2)体征:

①外阴发育情况;②宫颈大小、硬度、有无糜烂样改变、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等;③宫体位置、大小、硬度、活动度，表面是否平整、有无突起，有无压痛等;④腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张，能否扪到包块，包块位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。

(3)辅助检查:

1)影像学检查:

①超声检查:B超检查子宫肌瘤、子宫腺肌病和腺肌瘤、盆腔炎性疾病、盆腔子宫内膜异位症、卵巢肿瘤、卵泡发育监测、宫内节育器探测等; ②X线检查:X线检查借助造影诊断先天性子宫畸形，了解子宫腔及输卵管腔内形态;X线胸片主要用于妇科恶性肿瘤肺转移的诊断;③CT、MRI、PET用于妇科肿瘤的进一步检查。

2)生殖道脱落细胞学检查:

用于诊断生殖道感染性疾病和恶性肿瘤的初步筛选。

3)宫颈脱落细胞HPV DNA检测:

作为宫颈癌及癌前病变的常见筛查手段。

4)妇科肿瘤标志物检查:

CA125、AFP、CEA、 ER、PR、Myc基因、ras基因等。

5)女性内分泌激素测定:

GnRH、FSH、LH、PRL、hCG、HPL、雌激素、孕激素、雄激素等。

6)女性生殖器官活组织检查:

局部活组织检查、诊断性宫颈锥切、诊断性刮宫、组织穿刺。

7)妇科内镜检查:

阴道镜、宫腔镜、腹腔镜。

3.高危因素

(1)自理能力受限:

有发生坠床和跌倒的风险，常见于特级、一级护理病人，如化疗所致过敏反应或骨髓抑制的危重症、复杂大手术后、妇科肿瘤大手术后、妇科肿瘤动脉灌注及栓塞化疗后等。评估方法见附表一、附表二。

(2)皮肤完整性受损:

有感染或发生压疮的危险，常见于恶性肿瘤病人术后或化疗期间。评估方法见附表三。

4.心理-社会因素

(1)环境改变引发的问题:

病人对医院环境感到陌生，对病房作息时间、探视制度不适应，一时不能接受病人的角色。

(2)疾病引发的问题:

病人对自己所患疾病的性质和程度不清楚，对治疗和护理的期望值过高，难以忍受疾病本身给躯体带来的痛苦，不能接受治疗过程中产生的疼痛等不适感。

(3)家庭支持与经济状况引发的问题:

生病后病人不能照顾家庭或影响生育，病人可能产生负疚感，病人及家属有烦躁、焦虑情绪。恶性肿瘤病人因治疗周期长，可能出现经济困难;担心预后差，病人及家属可能有恐惧、绝望、沮丧、悲哀等情绪变化。

(4)宗教信仰与社会关系:

包括宗教信仰、价值观、工作状况、生活方式、家庭状况、经济状况等。

【护理措施】

1.入院护理

(1)接诊:

收集病历资料，填写入院登记，建立病历，填写体温单及首次护理记录单。

(2)安置病人:

安排床位，填写床头卡，佩戴手腕带，介绍病区环境，送病人到病床。

2.住院护理

(1)一般护理:

①病房整洁、安静，保持床单位清洁、舒适，注意室内空气流通，避免交叉感染;②测量生命体征，定期巡视病房，细致观察病情变化及治疗反应等，发现异常及时报告医师，做好护理记录和书面交班，危重病人床边交班。

(2)晨、晚间护理:

整理床单位，开窗通风或关门窗，协助病人翻身、取舒适体位，适时做好压疮护理及头面部、口腔、会阴部、足部护理，维护管路安全，观察生命体征及病情变化，进行饮食、活动等方面的指导。晚间请探视人员离开病区，创造良好环境，促进病人入睡。

(3)症状护理:

1)阴道流血:

①测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察病人面色、嘴唇、甲床的颜色，评估出血量，记录阴道流血量、颜色及性状，观察有无组织物排出，必要时送病检，观察有无腹痛等其他伴随症状;②预防感染，注意观察体温、脉搏的变化以及白细胞计数和分类的变化，保持会阴部清洁、勤换护垫;③进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化、含铁丰富的饮食，以补充因流血而导致铁、蛋白质等营养物质的丢失;④阴道流血量多、体质虚弱的重度贫血病人需卧床休息，以减少机体消耗，活动时避免体位突然改变而发生体位性低血压。

2)白带异常:

①询问并观察病人白带的量、性状、气味，是否伴有外阴瘙痒或灼痛，注意观察用药反应;②注意个人卫生，保持外阴部清洁、干燥，勤换内裤，尽量避免搔抓外阴部致皮肤破损;③治疗期间禁止性生活;④告知行阴道分泌物检查前24～48小时避免性交、避免阴道灌洗或局部用药;⑤月经期间暂停阴道冲洗及阴道用药。

3)下腹痛:

①观察下腹痛部位、性质、时间、起病缓急，有无恶心、呕吐、发热等伴随症状;②注意生命体征的变化，未确诊时禁用止痛药;③嘱卧床休息，取平卧或半坐卧位，以缓解疼痛、局限炎症。

4)下腹部肿块:

①观察有无腹痛、阴道流血及排液、发热等症状;②巨大肿块、腹水病人应每天测量空腹体重及腹围并记录，巨大包块压迫膀胱、直肠致排尿排便不畅时，应给予导尿、通便治疗。

(4)用药护理:

遵医嘱及时、准确用药，对病人说明药物名称、用药目的、剂量、方法、可能出现的不良反应及应对措施。妇科常用药物见附录一“妇产科常用药物参考目录”。

(5)围术期护理:

1)术前护理:

饮食护理:外阴、阴道手术及恶性肿瘤手术或可能涉及肠道的手术，术前3天进无渣半流质饮食，术前一天进流质饮食，手术前8小时禁食，术前4小时禁饮。

皮肤准备:腹部手术备皮范围是上起剑突水平，两侧至腋中线，下至大腿内上侧1/3及会阴部。阴道手术上起耻骨联合上10cm，两侧至腋中线，下至外阴部、肛门周围、臀部及大腿内侧上1/3。腹腔镜手术病人重点做好脐周清洁，清除脐窝污垢。

肠道准备:清洁肠道应遵医嘱于术前3天、术前一天、手术当日灌肠或清洁灌肠，也可以口服缓泻剂代替多次灌肠。

阴道准备:遵医嘱术前1天或3天行阴道冲洗或擦洗，每天1～2次。

2)术中护理:

按手术室护理常规护理。

3)术后护理:

床边交班:术毕返回病房，责任护士向手术室护士及麻醉师详细了解术中情况，包括麻醉类型、手术范围、术中出血量、尿量、用药情况、有无特殊注意事项等;及时为病人测量血压、脉搏、呼吸;观察病人神志;检查输液、腹部伤口、引流管、背部麻醉管、镇痛泵、阴道流血情况等，认真做好床边交班并详细记录。

术后体位:术后回病房根据麻醉方式决定体位，硬膜外麻醉者去枕平卧6～8小时，全麻病人未清醒时应去枕平卧，头偏向一侧。然后根据不同手术指导病人采取不同体位，如外阴癌根治术应采取平卧位，腹部手术可采取半卧位。

监测生命体征:通常术后每15～30分钟测量一次脉搏、呼吸、血压，观察病人神经精神状态，4～6小时平稳后可根据手术大小及病情改为每4小时1次或遵医嘱监测并记录。

饮食护理:术后6小时禁食禁饮，根据病情遵医嘱开始进食流质，然后半流质饮食，最后过渡到普食。

伤口护理:观察伤口有无渗血、渗液或敷料脱落情况，有无阴道流血，发现异常应报告医师及时处理。

导尿管护理:保持导尿管通畅，观察并记录尿量、颜色、性质，手术当日每小时尿量应不少于100ml，至少50ml以上，如有异常，及时通知医师。根据手术范围及病情术后留置尿管1～14天，保持会阴清洁，每天2次会阴擦洗，防止发生泌尿系感染，尿管拔除后4～6小时应督促并协助病人自行排尿，以免发生尿潴留。

引流管护理:包括盆、腹腔引流管，可经腹部或阴道放置，合理固定引流管，注意保持引流管通畅，避免扭曲、受压及脱落，注意观察引流液的颜色、性状及量并做好记录。一般24小时内引流液不超过200ml，性状应为淡血性或浆液性，引流量逐渐减少，根据引流量，一般留置24～48小时，引流量＜10ml便可拔除。拔管后，注意观察置管伤口的愈合情况。

活动指导:鼓励尽早下床活动，暂时不能下床的病人需勤翻身、四肢适当活动，可以改善胃肠功能，预防或减轻腹胀，协助并教会病人做踝足运动，预防静脉血栓的发生。术后第一次下床的病人起床需缓慢，有护士或家属陪护，防止因体位性低血压引起晕厥。

疼痛护理:伤口疼痛，通常术后24小时内最为明显，可以更换体位减轻伤口张力，遵医嘱给予止痛药;腹腔镜手术术后1～2天因二氧化碳气腹原因可引起双肋部及肩部疼痛，即串气痛，多可自行缓解，适当活动四肢可减轻症状，必要时使用镇痛剂。

腹胀护理:如出现腹胀不能缓解，可采取肛管排气、肌注新斯的明、“1、2、3”溶液灌肠等护理措施。

(6)心理护理:

1)针对病人在不同情况下的心理反应，作出正确的心理评估与判断。

2)鼓励病人表达自己的情绪，耐心倾听，深入沟通交流，介绍病区病友认识，使其尽快适应医院环境，与医师护士及病友建立良好的关系。

3)介绍疾病的发展及转归，治疗方案的选择及治疗过程中的注意事项，解答病人及家属的疑问，耐心开导和鼓励病人，正确面对疾病，以积极的姿态配合治疗。

4)争取家属及朋友的支持与开导，建议采取适当的方法放松心情，如听音乐、看书、按摩、深呼吸、热水浴等。

5)尊重个人宗教信仰及价值观，尊重其采取解除焦虑的措施，如哭泣、愤怒、诉说等。

6)警惕发生意外，密切观察病人心理变化，及时报告医师，进行心理与药物治疗。

(7)危急状况处理:

妇科住院病人常见危急状况是急性大出血(包括内出血)，处理措施如下:

1)立即通知医师的同时，置病人头抬高15°，下肢抬高20°休克卧位，测量生命体征。

2)迅速扩容，建立静脉通道(18G留置针)，输入平衡液，若失血多，血管穿刺困难者行颈外静脉穿刺或立即配合医师行中心静脉置管术，保证充分的液体补充。

3)氧气吸入，氧流量调至2～4L/min，保持呼吸道通畅，观察生命体征变化。

4)静脉采血送检，协助医师做好辅助检查及对症处理，输入血液制品，观察输血反应。

5)需手术的病人必须及时做好术前准备如交叉配血、备皮、留置导尿管，更换手术衣，尽快护送病人入手术室。

6)抢救病人执行口头医嘱时需复述，经确认无误后方可执行，抢救完成后6小时内及时补记。真实、完整书写护理记录单。

3.出院护理

(1)执行出院医嘱，通知病人或家属出院时间，做出院健康指导。

(2)协助病人或家属整理物品，办理出院手续，解除腕带。

(3)转入社区继续治疗的病人，和社区医务人员交接病人治疗、护理、药品、物品和病情记录单，完整交接病人信息，核对准确。

(4)撤去床头卡，清理床单位，终末消毒，铺好备用床。

【健康指导】

1.入院指导

介绍管床医师、责任护士、病区环境、生活设施及使用方法，介绍作息时间、探视制度，强调安全管理，如不能外出、防止跌倒坠床等。

2.住院指导

讲解疾病知识，解释各项检查、治疗、用药的目的、方法和注意事项;向手术病人解释术前准备的内容，介绍手术名称及过程、手术时间、麻醉方式及术后注意事项;告知疾病的进展、诊疗效果;告知可能出现的并发症及防范措施。

3.出院指导

指导病人出院后休息时间、饮食要求、症状护理及注意事项，详细说明出院带药的使用方法。告知继续治疗及随访的重要性，明确告知随访时间、地点、内容及目的。

【注意事项】

1.协助病人上下妇科检查床，尤其是年老体弱、行动不便的病人，避免跌倒损伤，并注意保暖，避免受凉。

2.实施检查、治疗，如检查伤口、会阴擦洗等操作时，应关闭门窗，注意使用屏风或拉好床边围帘、窗帘，尽量减少暴露部位，注意保护病人隐私。

3.术前准备期间，发现月经来潮或其他异常情况如发热、血压升高等，及时报告医师，决定是否延期手术。

4.有传染病或疑似传染病病人，应完善隔离措施，防止交叉感染。

(方琳)