第二节　计划生育妇女的护理

【概述】

计划生育措施主要包括避孕、绝育及避孕失败补救措施。常用的避孕方法有工具避孕法、药物避孕法及外用避孕法。女性绝育方法主要采用输卵管绝育术。避孕失败补救措施有早期人工流产术(手术流产和药物流产)、中期妊娠引产术。本节主要介绍女性避孕方法的选择及早期人工流产术的护理。

【护理评估】

1.健康史

评估现病史、既往史、婚育史、月经状况，了解有无各种计划生育措施的禁忌证。

(1)宫内节育器放置术禁忌证:

①妊娠或妊娠可疑。②生殖道急性炎症。③人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或感染可能;中期妊娠引产、分娩或剖宫产胎盘娩出后，子宫收缩不良有出血或潜在感染可能。④生殖器官肿瘤。⑤生殖器官畸形如中隔子宫、双子宫等。⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。⑦严重的全身疾病。⑧宫腔＜5.5cm或＞9.0cm(除外足月分娩后、大月份引产后放置含铜无支架IUD)。⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血。⑩有铜过敏史。

(2)甾体激素避孕药的禁忌证:

①严重心血管疾病、血栓性疾病;②急、慢性肝炎或肾炎;③恶性肿瘤、癌前病变;④内分泌疾病;⑤哺乳期;⑥精神病病人;⑦年龄＞35岁吸烟的妇女不宜长期服用;⑧有严重偏头痛，反复发作者。

(3)宫内节育器取出术禁忌证:

①并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD;②全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出。

(4)手术流产禁忌证:

①生殖道急性或亚急性炎症，如阴道炎、宫颈炎、盆腔炎等;②各种疾病的急性期;③全身情况不能耐受手术，如严重贫血、高血压、心力衰竭、重度酸中毒等;④术前两次体温在37.5℃以上者。

(5)药物流产禁忌证:

①有使用米非司酮禁忌证，如肾上腺及其他内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史;②有使用前列腺素药物禁忌证，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等;③带器妊娠、宫外孕;④其他:过敏体质、妊娠剧吐，长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药物等。

2.生理状况

(1)症状体征:

有无体温升高及急、慢性疾病体征。妇科检查外阴、阴道、宫颈、白带、子宫、附件有无异常。

(2)辅助检查:

①血、尿常规和出凝血时间;②阴道分泌物检查、心电图、肝肾功能、腹部B超检查等，根据实际情况，选择相应检查项目。

3.高危因素

(1)人工流产的高危因素有:剖宫产术后6个月内;足月分娩后3个月内;哺乳期;生殖器畸形;6个月内有终止妊娠史;1年内2次以上人工流产史;3次以上人工流产史;脊柱、下肢、骨盆病变致膀胱截石位困难者。

(2)忽略禁忌证而选取了不合适的避孕或节育措施。

4.心理-社会因素

(1)对避孕措施的顾虑，如口服避孕药者可能担心月经异常或增加肿瘤的发生率，担心药物影响今后的生育;采用宫内节育器者可能担心节育器脱落、移位及带器妊娠;采用避孕套者则担心影响性生活质量等。

(2)对人工流产的顾虑，药物流产可能导致流产不全;手术流产可能导致大出血、子宫损伤等。

【护理措施】

1.工具避孕

(1)宫内节育器:

宫内节育器(IUD)是一种安全、有效、简便、经济而且可逆的避孕工具，是我国育龄妇女的主要避孕方法。

宫内节育器种类:①含铜宫内节育，如Tcu-IUD、Vcu-IUD、MLcu-IUD、宫铜IUD、含铜无支架IUD;②含药宫内节育器，如左炔诺酮IUD和含吲哚美辛IUD。

宫内节育器放置时间:①月经干净3～7天无性交;②人工流产后立即放置;③产后42天恶露已净，会阴伤口愈合，子宫恢复正常;④剖宫产后6个月放置;⑤含孕激素IUD在月经第3天放置;⑥自然流产于转经后放置，药物流产者2次正常月经后放置;⑦哺乳期放置应先排除早孕;⑧性交后5天内放置为紧急避孕方法之一。

宫内节育器的不良反应及护理:①不规则阴道流血:一般不需处理，3～6个月后逐渐恢复;②腰腹酸胀感:给予局部热敷或止痛药对症处理。

宫内节育器取出时间:①月经干净后3～7天为宜;②带器妊娠者人工流产时取出;③子宫不规则出血或月经过多者，随时可取。

(2)阴茎套:

也称男用避孕套，使用前应先选好合适的型号，检查有无破损、漏气，排出储精囊内空气后即可使用。每次应全程使用，不能反复使用。事后检查如有破裂或脱落，需采取紧急避孕措施如口服紧急避孕药或放置宫内节育器。避孕套还有防止艾滋病等性传播疾病的作用，应用广泛。

(3)女用避孕套:

又称阴道套。既有避孕作用，又有防止艾滋病等性传播疾病的作用，Ⅱ度子宫脱垂及对女用避孕套过敏者不宜应用。

2.药物避孕

药物避孕也称激素避孕，指女性使用甾体激素达到避孕，是一种高效避孕方法。甾体避孕药的激素成分是雌激素和孕激素。

(1)甾体激素避孕药的种类及用法:

1)口服避孕药:

①复方短效口服避孕药:是雌、孕激素组成的复合制剂。复方炔诺酮片、复方甲地孕酮片，自月经周期第5天开始服用第1片，连服22天，若漏服应及早补服，且警惕有妊娠可能。若漏服2片，补药后要同时加用其他避孕措施。漏服3片应停药，待出血后开始服用下一周期药物。三相片口服避孕药将1个周期分成3个服药阶段，各阶段雌激素和孕激素剂量、药片颜色均不相同，按顺序服用，每天1片，共21天。②复方长效口服避孕药:由长效激素和人工合成孕激素配伍制成，服药1次可避孕1个月。因激素含量大，类早孕反应、月经失调等副作用多，目前少用。

2)长效避孕针:

有单孕激素制剂和雌、孕激素复合制剂两种。复合制剂副作用大，很少用。单孕激素制剂:醋酸甲羟孕酮避孕针，每隔3个月肌内注射1针;庚炔诺酮避孕针，每隔2个月肌内注射1次。长效避孕针有月经紊乱、点滴出血或闭经等副作用。

3)探亲避孕药:

适用于短期探亲夫妇，有炔诺酮探亲片、甲地孕酮探亲避孕片1号等。

4)缓慢释放避孕药:

又称缓释避孕系统。常用的有皮下埋置剂、阴道药环、避孕贴片及含药的宫内节育器。

(2)甾体激素避孕药的副作用及护理:

1)类早孕反应:

轻者一般无须处理，数天后可自行消失;症状严重需考虑换药或停药。

2)不规则阴道流血:

又称突破性出血。若阴道点滴流血，不用处理;流血偏多者，每晚加服雌激素直至停药;流血似月经量或时间已近月经期，则停止服药，作为一次月经来潮。于流血第5天开始服用下一周期药物，或更换避孕药。

3)闭经:

对原有月经不规则妇女，谨慎使用避孕药。停经后月经不来潮，需除外妊娠，停药7天后可继续服药，若连续停经3个月，需停药观察。

4)体重增加及色素沉着:

一般不需处理，色素沉着在停药后多数可自行消退或减轻，如症状显著者可改用其他避孕措施。

3.手术流产

(1)负压吸引术适应证:

妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证者;因各种疾病不宜继续妊娠者。

(2)手术护理:

①术前告知手术过程，嘱排空膀胱;②术中安慰受术者，以减轻其心理负担;③术后卧床休息1～2小时，观察阴道流血量，保持外阴清洁;④术后疼痛可采用盆腔理疗或给予止痛药以缓解疼痛。

(3)人工流产综合反应的观察及护理:

①症状观察，受术者在术中或术后出现恶心呕吐、心动过缓、心律失常、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状;②通知医师立即停止手术，取平卧位;③给予氧气吸入，安慰受术者;④不能自行恢复者，可加用阿托品0.5～1mg静脉注射。

4.药物流产

(1)药物流产适应证:

妊娠49天之内已确诊为宫内妊娠者。

(2)用药方法:

米非司酮分顿服和分服法。顿服于用药第1天顿服200mg。分服法150mg米非司酮分次口服，服药第1天晨服50mg，8～12小时再服25mg;用药第2天早晚各服米非司酮25mg;第3天上午7时再服25mg。每次服药前后至少空腹1小时。顿服法于服药的第3天早上口服米索前列醇0.6mg，前后空腹1小时;分服法于第3天服用米非司酮后1小时服米索前列醇。

(3)观察及护理:

①服药过程中可能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等轻微症状;②服用米索前列醇后腹痛、腹泻症状可能加重，需到医院留院观察6小时，告知流产后症状会逐步缓解;③观察阴道流血情况，仔细检查阴道排出物是否完整，有无绒毛及胚胎组织，必要时送病检;④备齐缩宫素、止血药等急救药品，做好输液、输血准备，大量出血者需刮宫终止妊娠。

5.知情选择避孕节育方法

(1)新婚期:

复方短效口服避孕药使用方便，避孕效果好，不影响性生活，列为首选。男用阴茎套也是较理想的避孕方法，一般不选用宫内节育器。

(2)哺乳期:

阴茎套是哺乳期选用的最佳避孕方式。哺乳期不宜使用雌、孕激素复合避孕药或避孕针及安全期避孕。

(3)生育后期:

各种避孕方法均适用，根据个人身体状况进行选择。

(4)绝经过渡期:

可采用阴茎套。使用宫内节育器无不良反应者可继续使用，致绝经后6个月取出。不宜选用避孕药膜、复方避孕药及安全期避孕。

6.心理护理

(1)按照个性化原则，让夫妻双方了解避孕方法的种类、适应证、禁忌证、常见不良反应及防治措施，耐心解释其提出的具体问题，协助其选择最适宜的避孕措施，解除其思想顾虑。

(2)术前讲解人工流产的过程及注意事项，术中陪伴在其旁边，提供人性化服务，态度温和，动作轻柔，保持手术间环境安静，温度适宜，以减轻恐惧焦虑情绪，使其平静地接受手术。

7.危急状况处理

计划生育手术常见危急状况有子宫穿孔、大网膜及肠管损伤，表现为下腹剧烈疼痛和(或)出血性休克。出血性休克的处理措施如下:

(1)立即停止手术操作，置病人头抬高15°，下肢抬高20°休克卧位，观察病人腹痛、脉搏、血压及出血等情况。

(2)迅速扩容，建立静脉通道(18G留置针)，输入平衡液，若失血多，血管穿刺困难者行颈外静脉穿刺或立即配合医师行中心静脉置管术，保证充分的液体补充。

(3)氧气吸入，氧流量调至2～4L/min，保持呼吸道通畅，观察生命体征变化。

(4)静脉采血送检，协助病人做腹部B超检查或X线片等辅助检查。

(5)评估出血量，遵医嘱输入血液制品，观察输血反应。

(6)需手术的病人必须及时做好术前准备如交叉配血、备皮、留置导尿管，更换手术衣，尽快护送病人入手术室。

(7)抢救病人执行口头医嘱时需复述，确认无误后方可执行，抢救完成后6小时内及时补记。真实、完整书写护理记录单。

【健康指导】

1.指导避孕器具或药物的正确使用方法。

2.口服避孕药需说明药物名称、剂量、方法、可能出现的不良反应及应对措施。药品需妥善保管，防止潮湿失效，防止儿童误服。强调按时服药的重要性，如有漏服需及时咨询，及时处理。

3.告知紧急避孕仅对一次无保护性生活有效，避孕有效率明显低于常规避孕方法，且紧急避孕药激素剂量大，副作用亦大，不能替代常规避孕。

4.告知放置IUD的并发症有节育器异位、节育器嵌顿或断裂、节育器下移或脱落、带器妊娠。为减少并发症的发生，应定期随访。

5.放置IUD术后注意事项　①术后休息3天，1周内忌重体力劳动，2周内禁止性生活及盆浴，保持外阴清洁;②术后第一年1、3、6、12个月进行随访，以后每年随访1次直至停用，特殊情况随时就诊;③随访时了解IUD在宫腔内情况，发现问题，及时处理，以保证IUD避孕的有效性。

6.宫内节育器取出术后休息1天，2周内禁止性生活及盆浴，保持外阴清洁。取出IUD后应落实其他避孕措施。

7.人工流产术后休息15天，禁止性生活及盆浴1个月，保持外阴清洁，预防感染。如果阴道流血多于月经量、手术流产术后阴道流血时间超过2周、药物流产后阴道流血时间超过3周、腹部疼痛加重、发热等异常情况需及时就诊。

8.讲解人工流产的风险，可能出现子宫穿孔、吸宫不全、漏吸、术中出血、术后感染等并发症，不仅对身体造成损伤，同时可能留下心理阴影，指导夫妇双方采取安全可靠的避孕措施。

【注意事项】

1.全面评估计划生育妇女的生理及心理状况，掌握禁忌证，选择合适的计划生育避孕节育措施，避免产生高危风险。

2.保护隐私，尽可能提供一对一咨询服务。

3.门诊筛查有高危因素的早期妊娠流产者，在病历上标示高危标志，需提醒手术医师，必要时住院处理。

4.手术间备齐型号大小不同的宫内节育器，以便探查宫腔深度后选择大小合适的节育器。

5.放置或取出宫内节育器及人工流产术前需测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录，术后需观察1～6小时，离开前测量脉搏、呼吸、血压并记录，观察面色及神经精神状态，确认生命体征平稳，方能让其离开。

(方琳)